Kvinnor har större sannolikhet för att drabbas av neurologiska problem, såsom migrän och multipel skleros, med oftalmiska komplikationer.

Utgift: Av Katrina Altersitz

Prenumerera

När kvinnor kommer till en ögonläkares mottagning och klagar på huvudvärk eller plötsliga synproblem måste läkaren vara medveten om att dessa symtom kan vara indikatorer på neurologiska tillstånd som riktar sig till kvinnor. Ögonläkare är ofta de första läkarna som träffar patienter som drabbas av migrän eller begynnande multipel skleros, säger experterna.

”De flesta neurologiska tillstånd som har oftalmiska manifestationer är symtomatiska med symtom som smärta, diplopi, rodnad och synförlust”, säger Deborah I. Friedman, MD, till Ocular Surgery News i en intervju via e-post. ”Oftast har patienten ett klagomål som styr anamnesen och undersökningen.”

”Det är viktigt att göra en bra undersökning”, säger Jacqueline S. Winterkorn, MD, PhD. ”Om läkaren inte är bekväm med att hantera neurologiska synfält och leta efter en afferent pupillär defekt bör han hänvisa patienten till en neurooftalmolog”, sade hon.

Dr Friedman och Winterkorn, tillsammans med Joseph F. Rizzo III, MD, talade med OSN om neurologiska sjukdomar med okulära komplikationer som ofta ses hos kvinnor.

Multipel skleros

En neurologisk sjukdom som uppvisar en tydlig övervikt av kvinnor är multipel skleros, som ofta till en början uppvisar visuella symtom.

Patienterna tenderar att först uppsöka en ögonläkare eftersom de märker att de förlorar synen på grund av optikusneurit eller dubbelseende på grund av inflammation, säger Dr. Rizzo.

Dr Friedman sade att de första tecknen på multipel skleros inkluderar monokulär synförlust i samband med smärta vid ögonrörelser, diplopi, oscillopsi, nystagmus, dorsalt medelhjärnsyndrom och homonym hemianopi. En liten andel av patienterna uppvisar pars planitis, perivenous sheathing eller uveit, tillade hon.

Jacqueline S. Winterkorn

En undersökning, sade hon, kan visa skärpeförlust, relativ afferent pupillär defekt eller synfältsdefekt, och patienten kan ha optisk disködem.

Dr Friedman sade att neurologens behandling kan omfatta intravenösa kortikosteroider, immunmodulerande medel och symtomatisk behandling av spasticitet, depression och blåsdysfunktion.

”Numera förtjänar alla med optikusneurit en MRT, både med och utan gadolinium, och om de har tecken på multipel skleros på skanningen, även en lesion, hänvisas de till en neurolog för att påbörja Avonex”, sade Dr Winterkorn.

På den oftalmiska sidan: ”Vi tenderar att behandla dessa patienter med intravenöst Solu-Medrol (metylprednisolonnatriumsuccinat, Pfizer) men det gör inte att de blir bättre. Det gör bara att de blir bättre lite snabbare”, säger hon.

”Vi håller oss borta från oralt prednison eftersom Optic Neuritis Treatment Trial visade att patienterna löper större risk att få en ny attack av optikusneurit om man behandlar dem med prednison”.

Migrän

Men även om migrän kan uppstå när som helst, är det efter puberteten vanligare att kvinnor drabbas av den synskadande huvudvärken. Den högsta prevalensen hos kvinnor och män är mellan 30 och 50 års ålder.

”Det blir mycket mer övervägande ett kvinnoproblem, så att dubbelt så många kvinnor har migrän som män”, säger Dr Winterkorn. ”Attackerna skulle börja i 20-årsåldern och fortsätta fram till 50.”

De läkare som intervjuades för den här artikeln sade att många patienter med migrän uppvisar visuella fenomen eller aura, som kan variera från sicksacklinjer eller aura till fragmenterad syn eller fullständig synförlust. Dessa typer av symtom är förknippade med ”klassisk migrän”, sade dr Rizzo.

”De upplever visuella bilder som en del av migränhändelsen, så patienterna går ofta till ögonläkare för att förstå problemets natur”, sade han. ”Ögonläkarens roll är att känna igen att det är en migränhändelse och hänvisa patienten till en neurolog.”

Dr Winterkorn sade att hon instruerar invånarna att fråga patienterna om var och hur konsekvent synförlusten och smärtan är.

”Man måste undersöka varje huvudvärk som alltid är på samma sida. Om den inte följer reglerna, om auran tar längre tid än den typiska tiden eller om den alltid är på samma sida eller om det finns synfältsdefekter mellan attackerna, då måste man gå aggressivt tillväga och leta efter någon annan orsak till huvudvärken”, sade Dr Winterkorn.

”Man kan inte göra en MRT på alla patienter som har huvudvärk, så man måste ha vissa regler för när man ska hänvisa en patient till en neurooftalmolog och när man ska skicka hem patienten”.

Dr. Rizzo höll med och sade: ”Det finns enstaka fall där visuella fenomen misstolkas som relaterade till migrän, men som i själva verket kan vara relaterade till något annat mer betydande neurologiskt problem”.

Om patienten upplever en ihållande visuell förlust utan huvudvärk eller om de visuella fenomenen varar längre än den typiska timmen, sade Dr Winterkorn att man bör försöka använda neuroimaging.

Dr Friedman diskuterade oftalmoplegisk migrän, som kan åtföljas av diplopi och ptos.

”Ophthalmoplegisk migrän består av en huvudvärk som följs av en oculomotorisk nervförlamning som kan pågå i flera veckor efter att smärtan försvunnit”, sade hon. ”Det är troligen en inflammatorisk sjukdom snarare än en migrän.”

Dr Friedman sade att även om det inte finns någon specifik behandling för aura eller visuella fenomen kan den migränartade huvudvärken behandlas med profylaktisk eller symtomatisk behandling. Övergående monokulär synförlust förhindras ofta framgångsrikt med verapamil.

Thyroid eye disease

Thyroid eye disease, även känd som Graves’ orbitopati eller Graves’ sjukdom, drabbar kvinnor i 50- och 60-årsåldern och kan vara förknippad med avvikelser i sköldkörteln. Den förvarnas ofta med symtom på torra ögon.

Deborah I. Friedman

”Man kan utveckla orbitopati av Graves sjukdom i situationer där det finns en hyperaktiv sköldkörtel, en hypoaktiv sköldkörtel eller en normalt fungerande sköldkörtel, så de två tillstånden är relaterade, men inte direkt”, säger dr Rizzo.

Dr Friedman sade att patienterna vanligtvis presenterar sig med ögonirritation och andra tecken och symtom på torra ögon, inklusive konjunktival injektion, diplopi och periokulär smärta.

En undersökning, sade dr Friedman, kan visa exponering av hornhinnan, konjunktival injektion, injektion över de extraokulära muskelinsatserna, ensidig eller bilateral proptos, inskränkning av den okulära rörligheten, ögonlocksinklination, ögonlocksfördröjning, ögonlockserytem eller ödem.

”Vid sköldkörtelögonsjukdom angriper de antikroppar som bildas mot sköldkörteln ögonmusklerna, och ögonmusklerna infiltreras med lymfocyter. De är inflammerade och drar inte ihop sig lika bra, vilket leder till att man får dubbelseende”, säger Dr Winterkorn.

”Patienter med orbitopati vid Graves sjukdom upplever oftast obehag på grund av problem på ögonytan, så de har kroniskt obehag i ögat på låg nivå”, sade dr Rizzo. Han tillade att ögonen också kan bli utstående och orsaka kosmetiska problem.

Alla tre neurooftalmologer är överens om att i värsta fall kan inflammationen vara så stor att musklerna svullnar upp och trycker på synnerven, vilket orsakar synförlust.

Behandlingen sker i form av smörjmedel och plåster för att undvika diplopi, tillsammans med strålbehandling och orbital dekompressionskirurgi, säger dr Friedman.

Hon sade att kortikosteroider ibland används, även om det finns motstridiga uppgifter om deras effektivitet. Även om tecken på optisk neuropati är ovanliga bör alla patienter i den aktiva fasen av sjukdomen ha rutinperimetri med några månaders mellanrum.

”Om det inte finns någon känd sköldkörtelsjukdom bör patienterna utvärderas för detta”, sade dr Friedman, även om ”behandling av sköldkörteltillståndet vanligtvis inte har någon betydande effekt på de oftalmiska manifestationerna”.

Hon sa att sjukdomen i allmänhet pågår 18 månader och sedan stabiliseras, men den kan lämna patienten med torra ögon, permanent vanställdhet från ögonlocksindragningar, erytem i ögonlocken och proptos, diplopi och, i sällsynta fall, synförlust på grund av optisk neuropati.

Giant cell arteritis

Giant cell, eller temporal, arteritis uppträder hos kvinnor 60 år eller äldre med symtom som kan leda patienten direkt till ögonläkaren.

”Vissa patienter har tidiga visuella symtom, andra söker vård hos en internist, tandläkare, psykiater eller neurolog”, säger dr Friedman. ”Symtomen kan vara vaga, och det krävs ett högt index av misstankar.”

Hon sa att visuella symtom inkluderar amaurosis fugax, diplopi och plötslig synförlust från ischemisk optisk neuropati. Andra symtom är huvudvärk, käkklausulering, ömhet eller nekros i hårbotten, feber, viktminskning, myalgi och arthralgi, illamående och nattsvettningar, sade hon.

”En typisk presentation skulle vara en 75-årig kvinna som börjar få försämrad artrit: värk och smärta överallt”, sade Dr Winterkorn. ”När hon tuggar blir hennes käke trött. Hon kan inte ta på sig tröjan över huvudet eftersom hårbotten är så känslig. Hon kan inte kamma sitt hår eftersom hårbotten gör så ont när hon rör vid den. Hon har fruktansvärd huvudvärk och börjar sedan få oklarheter i synen.”

Olyckligtvis, sade dr Winterkorn, kan patienten snabbt förlora synen om tillståndet inte behandlas omedelbart med steroider.

”Om det inte uppmärksammas och behandlas omedelbart kan det förvandla en frisk 75-årig kvinna som spelar tennis och går på teater till en blind person som måste tas om hand”, sade dr Winterkorn. ”Jag har sett dem förlora synen på ett öga och fem minuter senare förlora synen på det andra ögat.”

Dr Friedman sade att ögonläkaren bör sätta in kortikosteroider omedelbart och sedan kontrollera sedimentationshastigheten, C-reaktivt protein, fullständig blodkroppsräkning med trombocytantal och ordna en biopsi av temporalartären som ska utföras inom en vecka.

”Om du har en patient som klagar över värk och smärta, tänk temporalarterit. Det är tillräckligt vanligt, särskilt hos 80-åringar. Det blir mer och mer vanligt ju äldre man blir”, sade dr Winterkorn.

”Man måste fiska fram anamnesen genom att fråga: ’Blir din käke trött när du tuggar? Har du känslighet i hårbotten? Har du huvudvärk? Och om det finns någon aning om att de har arterit temporalis bör de få prednison omedelbart och ställa frågor senare eftersom de när som helst kan förlora synen på grund av främre ischemisk optisk neuropati.”

Idiopatisk intrakraniell hypertension

Idiopatisk intrakraniell hypertension är främst en sjukdom som drabbar överviktiga kvinnor i barnafödande ålder, även om det finns atypiska fall.

Dr Friedman säger att de första symptomen inkluderar huvudvärk, korta men frekventa övergående synnedsättningar unilateralt eller bilateralt, pulserande tinnitus, diplopi och fotofobi. Andra neurologiska symtom är nack- och ryggsmärta, radikulär smärta, ataxi och ansiktsförlamning.

En undersökning kan visa förlust av synskärpa, synfältsdefekt, såsom en förstorad blind fläck, generaliserad konstriktion, inferonasal förlust eller centralt scotom, och relativ afferent pupillär defekt om det finns en asymmetrisk optisk neuropati, sade Dr Friedman. Hon tillade att papilledema är kännetecknande för denna sjukdom, även om det kan vara subtilt eller asymmetriskt.

”Det ger huvudvärk och svullnad av synnerverna på grund av trycket inuti skallen”, sade dr Rizzo. ”Svullnaden av synnerverna kan, när den kvarstår i månader, orsaka en långsam och permanent synförlust.”

Neuroavbildning och lumbalpunktion bör göras omedelbart, sade dr Friedman, och ytterligare behandling kan omfatta diuretika, huvudvärksbehandlingar eller kirurgiska ingrepp som fenestrering eller shuntning av synnervskidan.

Dr Rizzo sade att även efter att ha hänvisat en patient till en neurolog måste ögonläkaren fortsätta observationen.

”Patienten måste få en regelbunden undersökning av synfältet och regelbunden undersökning av synnerven eftersom komplikationer, progression av synförlust kan inträffa och ögonläkaren är väl lämpad att upptäcka detta och sedan kommunicera resultaten av undersökningen till neurologen, vilket kan resultera i en förändring av medicinen eller kanske till och med en rekommendation om operation om synförlusten fortskrider”, sade han.

Dr Friedman varnade för att ögonläkare också måste vara medvetna om att cerebral venös sinustrombos kan ha en identisk presentation som idiopatisk intrakraniell hypertension.

”Tänk på det hos kvinnor som tar orala preventivmedel, rökare och kvinnor i peripartumperioden”, sade hon. ”Det kan finnas en underliggande koagulationsstörning.”

Prenumerera