Des symptômes oculaires fréquents lors de troubles neurologiques chez les femmes
Les femmes sont plus susceptibles de souffrir de problèmes neurologiques, comme les migraines et la sclérose en plaques, avec des complications ophtalmiques.
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Lorsque les femmes entrent dans le cabinet d’un ophtalmologiste en se plaignant de maux de tête ou de problèmes visuels soudains, le médecin doit savoir que ces symptômes peuvent être des indicateurs de conditions neurologiques qui ciblent les femmes. Les ophtalmologistes sont souvent les premiers médecins à voir les patients qui souffrent de migraines ou d’un début de sclérose en plaques, expliquent les experts.
« La plupart des conditions neurologiques qui ont des manifestations ophtalmiques sont symptomatiques avec des symptômes tels que la douleur, la diplopie, la rougeur et la perte visuelle », a déclaré Deborah I. Friedman, MD, à Ocular Surgery News dans une interview par e-mail. « Le plus souvent, le patient aura une plainte qui guidera l’histoire et l’examen ».
« Il est important de faire un bon examen », a déclaré Jacqueline S. Winterkorn, MD, PhD. « Si le médecin n’est pas à l’aise pour manipuler des champs visuels neurologiques et rechercher un défaut pupillaire afférent, il doit adresser le patient à un neuro-ophtalmologiste », a-t-elle ajouté.
Les docteurs Friedman et Winterkorn, ainsi que Joseph F. Rizzo III, MD, ont parlé avec l’OSN des troubles neurologiques avec des complications oculaires qui sont fréquemment observés chez les femmes.
Sclérose en plaques
Un trouble neurologique qui montre une prédominance certaine des femmes est la sclérose en plaques, qui se présente souvent initialement avec des symptômes visuels.
Les patients ont tendance à se présenter d’abord chez un ophtalmologiste parce qu’ils remarquent leur perte de vision due à une névrite optique ou à une vision double due à une inflammation, a expliqué le Dr Rizzo.
Le Dr Friedman a déclaré que les signes initiaux de la sclérose en plaques comprennent une perte de vision monoculaire associée à une douleur au mouvement des yeux, une diplopie, une oscillopsie, un nystagmus, un syndrome du mésencéphale dorsal et une hémianopsie homonyme. Un petit pourcentage de patients présente une pars planitis, une gaine périveineuse ou une uvéite, a-t-elle ajouté.
Jacqueline S. Winterkorn
Un examen, a-t-elle dit, peut montrer une perte d’acuité, un défaut pupillaire afférent relatif ou un défaut du champ visuel, et le patient pourrait avoir un œdème de la papille optique.
Le Dr Friedman a déclaré que le traitement du neurologue peut inclure des corticostéroïdes par voie intraveineuse, des agents immunomodulateurs et un traitement symptomatique de la spasticité, de la dépression et du dysfonctionnement de la vessie.
« Aujourd’hui, toute personne souffrant de névrite optique mérite une IRM, avec et sans gadolinium, et si elle présente des signes de sclérose en plaques sur son scanner, ne serait-ce qu’une seule lésion, alors elle est adressée à un neurologue pour commencer à prendre Avonex », a déclaré le Dr Winterkorn.
Du côté ophtalmique, « nous avons tendance à traiter ces patients avec du Solu-Medrol (succinate sodique de méthylprednisolone, Pfizer) par voie intraveineuse, mais cela ne les fait pas aller mieux. Cela les fait juste aller mieux un peu plus vite », a-t-elle déclaré.
« Nous restons à l’écart de la prednisone orale parce que l’essai de traitement de la névrite optique a montré que les patients sont plus susceptibles d’avoir une autre attaque de névrite optique si vous les traitez avec de la prednisone. »
Migraines
Bien que les migraines puissent survenir à tout moment, après la puberté, les femmes sont plus susceptibles de souffrir de ces maux de tête affectant la vision. Le pic de prévalence chez les femmes et les hommes se situe entre 30 et 50 ans.
« Cela devient un problème beaucoup plus prédominant chez les femmes, de telle sorte que deux fois plus de femmes ont des migraines que d’hommes », a déclaré le Dr Winterkorn. « Les attaques commenceraient dans la vingtaine et se poursuivraient jusqu’à 50 ans ».
Les médecins interrogés pour cet article ont déclaré que de nombreux patients souffrant de migraines présentent des phénomènes visuels ou aura, qui peuvent aller de lignes en zigzag ou aura à une vision fragmentée ou une perte visuelle complète. Ces types de symptômes sont associés aux « migraines classiques », a déclaré le Dr Rizzo.
« Ils font l’expérience d’images visuelles dans le cadre de l’événement migraineux, de sorte que les patients vont souvent chez l’ophtalmologiste pour comprendre la nature du problème », a-t-il dit. « Le rôle de l’ophtalmologiste est de reconnaître qu’il s’agit d’un événement migraineux et d’orienter le patient vers un neurologue. »
Le Dr Winterkorn dit qu’elle demande aux résidents d’interroger les patients sur la localisation et la constance de la perte visuelle et de la douleur.
« Vous devez enquêter sur tout mal de tête qui est toujours du même côté. Si cela ne suit pas les règles, si l’aura prend plus de temps que le temps typique ou si c’est toujours du même côté ou s’il y a des défauts du champ visuel entre les attaques, alors vous devez aller agressivement et chercher une autre raison pour le mal de tête », a déclaré le Dr Winterkorn.
« Vous ne pouvez pas faire une IRM sur chaque patient qui a un mal de tête, donc vous devez avoir certaines règles pour savoir quand référer un patient à un neuro-ophtalmologiste et quand renvoyer un patient chez lui. »
Le Dr Rizzo est d’accord, disant : « Il y a des cas occasionnels dans lesquels les phénomènes visuels seront mal interprétés pour être liés à la migraine, mais, en fait, ils pourraient être liés à un autre problème neurologique plus significatif. »
Si le patient présente une perte visuelle persistante sans mal de tête ou si les phénomènes visuels durent plus longtemps que l’heure habituelle, le Dr Winterkorn a déclaré que la neuro-imagerie devrait être poursuivie.
Le Dr Friedman a évoqué la migraine ophtalmoplégique, qui peut s’accompagner d’une diplopie et d’un ptosis.
« La migraine ophtalmoplégique consiste en une céphalée suivie d’une paralysie du nerf oculomoteur qui peut durer des semaines après la disparition de la douleur », a-t-elle déclaré. « Elle est très probablement inflammatoire, plutôt que migraineuse ».
Le Dr Friedman a déclaré que bien qu’il n’existe pas de traitement spécifique pour l’aura ou les phénomènes visuels, les migraines peuvent être traitées par un traitement prophylactique ou symptomatique. La perte visuelle monoculaire transitoire est souvent prévenue avec succès par le vérapamil.
Maladie oculaire de la thyroïde
La maladie oculaire de la thyroïde, également connue sous le nom d’orbitopathie de Graves ou de maladie de Graves, affecte les femmes dans la cinquantaine et la soixantaine et peut être associée à des anomalies de la thyroïde. Elle est souvent annoncée par des symptômes de sécheresse oculaire.
Deborah I. Friedman
« On peut développer l’orbitopathie de la maladie de Basedow dans des situations où il y a une glande thyroïde hyperactive, une glande thyroïde hypoactive ou une glande thyroïde fonctionnant normalement, donc les deux conditions sont liées mais pas directement », a déclaré le Dr Rizzo.
Le Dr Friedman a déclaré que les patients présentent généralement une irritation des yeux et d’autres signes et symptômes de sécheresse oculaire, notamment une injection conjonctivale, une diplopie et une douleur périoculaire.
Un examen, a dit le Dr Friedman, pourrait montrer une exposition de la cornée, une injection conjonctivale, une injection sur les insertions des muscles extraoculaires, une proptose unilatérale ou bilatérale, une restriction de la motilité oculaire, une rétraction des paupières, un décalage des paupières, un érythème ou un œdème des paupières.
« Dans la maladie oculaire thyroïdienne, les anticorps qui sont fabriqués contre la glande thyroïde attaquent les muscles oculaires, et les muscles oculaires sont infiltrés par des lymphocytes. Ils sont enflammés et ils ne se contractent pas aussi bien et, par conséquent, vous avez une vision double », a déclaré le Dr Winterkorn.
« Les patients atteints d’orbitopathie de la maladie de Basedow ressentent le plus souvent une gêne en raison de problèmes sur la surface oculaire, ils ont donc une gêne chronique de faible intensité au niveau de l’œil », a déclaré le Dr Rizzo. Il a ajouté que les yeux pouvaient également devenir protubérants, causant des problèmes cosmétiques.
Les trois neuro-ophtalmologistes s’accordent à dire que dans les pires cas, l’inflammation pourrait être si importante que les muscles gonflent et appuient sur le nerf optique, provoquant une perte visuelle.
Le traitement se présente sous la forme de lubrifiants et de patchs pour éviter la diplopie, ainsi que de radiothérapie et de chirurgie de décompression orbitale, a précisé le Dr Friedman.
Elle a ajouté que les corticostéroïdes sont parfois utilisés, bien que les données concernant leur efficacité soient contradictoires. Bien que les signes de neuropathie optique soient peu fréquents, tous les patients en phase active de la maladie devraient subir une périmétrie de routine tous les quelques mois.
« S’il n’y a pas de maladie thyroïdienne connue, les patients devraient être évalués pour la rechercher », a déclaré le Dr Friedman, bien que, « le traitement de la maladie thyroïdienne n’a généralement pas d’effet significatif sur les manifestations ophtalmiques. »
Elle a dit que le trouble dure généralement 18 mois et se stabilise ensuite, mais qu’il peut laisser le patient avec des yeux secs, une défiguration permanente due à la rétraction des paupières, un érythème et un proptosis des paupières, une diplopie et, rarement, une perte visuelle due à une neuropathie optique.
Artérite à cellules géantes
L’artérite à cellules géantes, ou temporale, se présente chez les femmes de 60 ans ou plus avec des symptômes qui peuvent conduire le patient directement chez l’ophtalmologiste.
« Certains patients présentent des symptômes visuels précoces, d’autres vont consulter un interniste, un dentiste, un psychiatre ou un neurologue », a déclaré le Dr Friedman. « Les symptômes peuvent être vagues, et un indice de suspicion élevé est nécessaire ».
Elle a déclaré que les symptômes visuels comprennent l’amaurosis fugax, la diplopie et la perte visuelle soudaine due à une neuropathie optique ischémique. Les autres symptômes comprennent les maux de tête, la claudication de la mâchoire, la sensibilité ou la nécrose du cuir chevelu, la fièvre, la perte de poids, les myalgies et les arthralgies, les malaises et les sueurs nocturnes, a-t-elle précisé.
« La présentation typique serait une femme de 75 ans qui commence à avoir une aggravation de son arthrite : des douleurs partout », a déclaré le Dr Winterkorn. « Quand elle mâche, sa mâchoire se fatigue. Elle ne peut pas enfiler sa chemise sur sa tête car son cuir chevelu est très sensible. Elle ne peut pas se peigner les cheveux parce que son cuir chevelu lui fait tellement mal quand elle le touche. Elle a des maux de tête terribles et commence alors à avoir des obscurcissements de sa vision. »
Malheureusement, selon le Dr Winterkorn, si la maladie n’est pas traitée immédiatement avec des stéroïdes, le patient peut perdre rapidement la vue.
« Si elle n’est pas reconnue et traitée immédiatement, elle peut transformer une femme de 75 ans en bonne santé qui joue au tennis et va au théâtre en une personne aveugle qui doit être prise en charge », a déclaré le Dr Winterkorn. « J’en ai vu perdre la vision d’un œil et 5 minutes plus tard perdre la vision de l’autre œil ».
Le Dr Friedman a déclaré que l’ophtalmologiste devrait commencer les corticostéroïdes immédiatement et ensuite vérifier la vitesse de sédimentation, la protéine C-réactive, la numération globulaire complète avec la numération plaquettaire et organiser une biopsie de l’artère temporale à effectuer dans la semaine.
« Si vous avez un patient qui se plaint de courbatures, pensez à l’artérite temporale. C’est suffisamment fréquent, surtout chez les personnes de 80 ans. Elle devient de plus en plus fréquente à mesure que l’on vieillit », a déclaré le Dr Winterkorn.
« Vous devez repêcher les antécédents en demandant : « Est-ce que votre mâchoire est fatiguée quand vous mâchez ? Avez-vous une sensibilité du cuir chevelu ? Avez-vous des maux de tête ? Et s’il y a le moindre soupçon qu’ils ont une artérite temporale, il faut leur donner de la prednisone immédiatement et poser des questions plus tard parce qu’ils peuvent perdre la vision à cause d’une neuropathie optique ischémique antérieure à tout moment. »
Hypertension intracrânienne idiopathique
L’hypertension intracrânienne idiopathique est principalement un trouble qui touche les femmes en surpoids et en âge de procréer, bien qu’il existe des cas atypiques.
Le Dr Friedman a déclaré que les symptômes initiaux comprennent des maux de tête, des obscurcissements transitoires de la vision courts mais fréquents, unilatéraux ou bilatéraux, des acouphènes pulsatiles, une diplopie et une photophobie. Les autres symptômes neurologiques comprennent des douleurs au cou et au dos, des douleurs radiculaires, une ataxie et une paralysie faciale.
Un examen peut montrer une perte d’acuité visuelle, un défaut du champ visuel, comme une tache aveugle élargie, une constriction généralisée, une perte inféronasale ou un scotome central, et un défaut pupillaire afférent relatif s’il y a une neuropathie optique asymétrique, a déclaré le Dr Friedman. Elle a ajouté que l’œdème papillaire est la caractéristique de ce trouble, bien qu’il puisse être subtil ou asymétrique.
« Il produit des maux de tête et un gonflement des nerfs optiques en raison de la pression à l’intérieur du crâne », a déclaré le Dr Rizzo. « Le gonflement des nerfs optiques, lorsqu’il persiste pendant des mois, peut provoquer une perte visuelle lente et permanente ».
La neuro-imagerie et la ponction lombaire doivent être effectuées immédiatement, a déclaré le Dr Friedman, et le traitement ultérieur peut inclure des diurétiques, des traitements contre les maux de tête ou des procédures chirurgicales telles que la fenestration ou la dérivation de la gaine du nerf optique.
Le Dr Rizzo a déclaré que même après avoir adressé un patient à un neurologue, l’ophtalmologiste doit continuer à l’observer.
« Le patient doit subir un examen régulier du champ visuel et un examen régulier du nerf optique car des complications, une progression de la perte visuelle pourraient survenir et l’ophtalmologiste est bien placé pour détecter cela et ensuite communiquer les résultats de l’examen au neurologue, ce qui peut entraîner un changement de médicament ou peut-être même une recommandation de chirurgie si la perte visuelle progresse », a-t-il dit.
Le Dr Friedman a averti que les ophtalmologistes doivent également être conscients que la thrombose du sinus veineux cérébral peut avoir une présentation identique à l’hypertension intracrânienne idiopathique.
« Considérez cela chez une femme prenant des contraceptifs oraux, chez les fumeurs et chez les femmes en période de péripartum », a-t-elle dit. « Il peut y avoir un trouble de la coagulation sous-jacent ».
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