Snadno zjistitelné známky perineurálního šíření nádoru u karcinomu hlavy a krku
Trigeminální nerv
Trigeminální nerv je největší z lebečních nervů. Jeho smyslové funkce zahrnují celkovou citlivost obličeje, paranazálních dutin a ústní dutiny. Jeho motorická větev zajišťuje inervaci žvýkacích svalů. Z jader mozkového kmene vychází hlavní kmen trojklanného nervu z postranního pons a vstupuje do trigeminální cisterny (tj. Meckelovy jeskyně). Meckelova jeskyně obsahuje Gasserovo ganglion. Distálně od Gasserova ganglia se trojklanný nerv rozvětvuje na tři hlavní větve: oftalmický (V1), maxilární (V2) a mandibulární (V3) nerv.
Oftalmický nerv (V1)
V1 je prvním rozdělením trojklanného nervu. Prochází v laterální stěně kavernózní dutiny a opouští lebeční spodinu skrze horní orbitální štěrbinu na vrcholu očnice. Uvnitř hrotu očnice je obvykle vidět malý tukový polštářek, který lze běžně zobrazit na CT a MRI vyšetření hlavy, krku a dutin (obr. 1a). V očnici V1 pokračuje dopředu v tukovém polštářku podél stropu očnice, který se nachází výše než horní přímý sval a horní sval levator palpebrae (obr. 1b-c). Dále se dělí na tři samostatné nervy: slzný nerv, čelní nerv a nazociliární nerv. Frontální nerv pokračuje dopředu přes supraorbitální zářez, aby se rozdělil na malé větve v malém tukovém polštářku před horním okrajem očnice (obr. 1b a d).
Koronální (a) a šikmé sagitální (b) přeformátované CT snímky a koronální (c) T1 vážené snímky znázorňují normální tukový polštářek (šipky) kolem očního nervu (V1) na vrcholu očnice (a) a nad svalem levator palpebrae (b-c). Axiální CT snímek (d) ukazuje malé normální tukové polštářky před horním okrajem očnice (šipky), které lze dobře zachytit i na (b) šikmém sagitálním CT (hrot šipky)
Na zobrazovacích studiích, tuk by měl být zřetelně viditelný na vrcholu očnice (nejlépe viditelný v koronální a axiální rovině), podél střechy očnice (nejlépe viditelný v sagitální a koronální rovině) a před horním okrajem očnice (nejlépe viditelný v axiální a sagitální rovině) (obr. 1). 1). Obliterace těchto tukových polštářků, a to i na nespecifických CT a MRI studiích, může být prvním náznakem základní patologie V1, jako je PNTS (obr. 2), a měla by vést k dalšímu vyšetření s optimalizovanými zobrazovacími protokoly.
Axiální CT (a) a koronální přeformátované CT (b) snímky ukazují obliteraci tukového polštářku před horním okrajem očnice (šipka v a) a nad svalem levator palpabrae (bílá šipka v b) ve srovnání s jeho normálním vzhledem (černá šipka v b). Koronární (c) a sagitální (d) T1 vážené snímky u jiného pacienta odhalují obliteraci tukového polštářku nad levým svalem levator palpebrae (bílé šipky v c a d) v předpokládaném místě V1 ve srovnání s normálním vzhledem tukového polštářku na pravé straně (černá šipka v c). Všimněte si také obliterace tukového polštářku před supraorbitálním otvorem (hrot šipky v d). Tyto příznaky svědčí pro PNTS podél V1 u obou těchto pacientů s anamnézou excidovaného karcinomu kůže na čele a necitlivostí V1
Maxilární nerv (V2)
V2 také probíhá podél laterálního okraje kavernózní dutiny těsně pod V1, aby opustil baze lební skrze foramen rotundum. Po průchodu foramen rotundum vstupuje do hlavové části pterygopalatinální jamky (PPF) a odděluje několik větví, včetně zygomatického, pterygopalatinálního, horního alveolárního a patrového nervu. PPF obsahuje výrazný tukový polštářek, který je nejlépe viditelný v axiální (obr. 3) a koronální rovině. Hlavní kmen V2 pokračuje nejprve laterálně v retroantrálním tukovém polštářku a následně anteriorně jako infraorbitální nerv podél dna orbity v infraorbitálním kanálu. Infraorbitální nerv vystupuje do obličeje skrze infraorbitální otvor, který je obklopen malým tukovým polštářkem, který se také označuje jako preantrální tukový polštářek (obr. 3). Preantrální a retroantrální tukové polštářky se nejlépe zobrazují v axiální rovině. Obliterace kteréhokoli z těchto tukových polštářků musí vyvolat podezření na patologii V2, jako je PNTS (obr. 3), a vyžaduje další zhodnocení pomocí specializovaného vyšetření.
Axiální CT (a a b) a axiální T1 vážené snímky (c a d) ukazují obliteraci preantrálního tukového polštářku vlevo (dlouhá bílá šipka v a a c) ve srovnání s jeho normálním vzhledem vpravo (krátká bílá šipka v a a c). Kromě toho si všimněte zvětšující se měkké tkáně v čelistní dutině (černá šipka v a) a také obliterace tukového polštářku v levé pterygopalatinální jamce (dlouhá bílá šipka v b a d) ve srovnání s jeho normálním vzhledem vpravo (krátká bílá šipka v b a d). Obliterace tukového polštářku v levé pterygopalatinální jamce (dlouhá bílá šipka) je dobře patrná i na koronálních snímcích (e). Tyto příznaky svědčí pro PTNS podél V2 u tohoto pacienta s anamnézou karcinomu kůže levé tváře, který se projevuje necitlivostí V2
Mandibulární nerv (V3)
V3 je jediná větev trojklanného nervu obcházející kavernózní sinus a nesoucí jak senzorická, tak motorická vlákna. Senzorická vlákna se přenášejí v gangliu trigeminu podél dna trigeminální cisterny, zatímco motorická větev probíhá pod gangliem a spojuje se se senzorickými vlákny předtím, než opustí baze lební skrze foramen ovale. Po průchodu foramen ovale vstupuje V3 do žvýkacího prostoru a dělí se na tyto senzorické větve: bukální, aurikulotemporální, dolní alveolární a lingvální nerv. Dolní alveolární nerv vstupuje do foramen mandibulare na mediální straně ramusu a prochází dolním alveolárním kanálem, aby vyšel na úrovni brady přes foramen mental jako mentální nerv. U mandibulárního foramen je obvykle patrný výrazný tukový polštářek, který je nejlépe vidět v axiální a koronální rovině (obr. 4a). Před mentálním otvorem je obvykle patrný pouze malý tukový polštářek, který se nejlépe zobrazí v axiální rovině (obr. 4b). Kromě toho je dolní alveolární kanál u starších pacientů obklopen tukovou kostní dření (obr. 5c), zatímco u dětí a mladých dospělých je obvykle pozorována červená kostní dřeň. Obliterace kteréhokoli z těchto tukových polštářků může být známkou patologie V3, jako je PNTS (obr. 5 a 6), a vyžaduje další zhodnocení pomocí specializovaného vyšetření k zúžení diferenciální diagnózy a určení rozsahu onemocnění. Maligní masy mohou také vykazovat přímou invazi do kosti s doprovodnými změnami kostní dřeně.
Axiální (a a a b) CT snímky ukazují normální prominující tukový polštářek u mandibulárního foramen (šipka v a), stejně jako výrazně menší tukový polštářek před mentálním foramen (šipka v b). Axiální T1 vážený snímek ilustruje normální tukovou kostní dřeň v dolní čelisti (šipka v c), která je typicky pozorována u starších dospělých poté, co se červená kostní dřeň normálně přemění na tukovou kostní dřeň
Axiální CT snímek (a) u pacienta s necitlivostí dolní části obličeje odhaluje obliteraci tukového polštářku u pravého mentálního otvoru v předpokládaném místě mentálního nervu (dlouhá šipka v a) s velkým primárním nádorem patrným u pravého retromolárního trigona (hrot šipky v a). Jedná se o příklad antegrádního PNTS. Axiální CT (b) a T1 vážené snímky (c) u jiného pacienta ilustrují jemnější obliteraci tukového polštářku před pravým mentálním foramen (šipka v b a c). To je zřetelnější při srovnání s normálním levostranným tukovým polštářkem (šipky v b a c). Tento pacient byl asymptomatický a v minulosti mu byl odstraněn karcinom rtu
Axiální T1 vážený snímek (a) ukazuje obliteraci tukové kostní dřeně v levé dolní čelisti (šipka v a). Axiální CT snímek (b) téhož pacienta ukazuje obliteraci tukového polštářku v oblasti dolní čelisti (dlouhá šipka v b) ve srovnání s normálním tukovým polštářkem vpravo (krátká šipka v b). Tyto příznaky svědčí pro PTNS podél V3 u tohoto pacienta s anamnézou karcinomu dásní a necitlivostí V3
Motorický žvýkací nerv zásobuje žvýkací svaly: žvýkací sval, spánkový sval a také mediální a laterální pterygoidní sval. Mylohyoidní nerv, který je větví dolního alveolárního nervu, poskytuje motorickou inervaci mylohyoidnímu a přednímu bříšku digastrického svalu podél dna úst. Chorobné procesy postihující V3 se proto mohou projevit denervací výše uvedených svalů. V akutní fázi (< 1 měsíc) postižené svaly vykazují edém a enhancement, který je obvykle nejlépe zobrazitelný na MRI (obr. 7a, b). V chronické fázi (> 6 měsíců) lze na CT a MRI pozorovat tukovou infiltraci a atrofii postižených svalů (obr. 7c) . To lze nejlépe ocenit v axiální a koronální rovině.
Koronální kontrastní T1-vážený snímek (a) ukazuje výrazné zesílení levého pterygoidního svalu (mezi šipkami v a) svědčící o akutní denervaci svalů zásobovaných motorickou větví V3. Na axiálním T2 váženém snímku u jiného pacienta (b) vykazují denervované svaly výraznou hyperintenzitu (šipka v b) v důsledku edému v akutní fázi a v důsledku tukové náhrady v chronické fázi. Ztráta svalového objemu je obvykle jediným rozlišovacím znakem mezi oběma fázemi na T2 vážených snímcích, přičemž v chronické fázi je přítomna atrofie. Svalovou atrofii a tukovou náhradu jako odraz chronické denervace lze také snadno identifikovat na axiální T1 sekvenci (šipka v c). Tyto nálezy mohou naznačovat přítomnost (motorické) poruchy V3 v důsledku PNTS
Lícní nerv
Lícní nerv se skládá z většího motorického kořene a menšího senzorického kořene. Motorický kořen zajišťuje inervaci povrchových mimických svalů a také bukálního svalu , platysmy a zadního bříška digastrického svalu. Senzorický kořen (nazývaný nervus intermedius) zásobuje chuťovým vjemem přední dvě třetiny jazyka a celkovým vjemem ucho a přilehlou kůži. Smyslový kořen rovněž zajišťuje parasympatickou inervaci, která řídí sekreci slzných žláz, nosní dutiny a vedlejších nosních dutin (větší povrchový petrosální nerv), jakož i podčelistních a podjazykových žláz (chorda tympani). Obličejový nerv vychází z laterálního aspektu pontomedulárního spojení a vede laterálně v přední horní části vnitřního zvukovodu a následně přes otickou kapsulu, podél mediální stěny středoušní dutiny a přes mastoidní kost, aby opustil spodinu lebeční skrze stylomastoidní otvor. Stylomastoidní otvor obsahuje výrazný tukový polštářek, který je nejlépe patrný v axiální rovině (obr. 8). Extrakraniální hlavní kmen lícního nervu vede anterolaterálně do příušní žlázy. V příušní žláze se lícní nerv dělí na tyto povrchové motorické větve: temporální, zygomatický, bukální, marginální mandibulární a krční nerv. PNTS podél CN VII může způsobit parézu příslušných obličejových svalů. Obliterace tukového polštářku uvnitř stylomastoidního otvoru může být zjištěna na neoptimalizovaných zobrazovacích studiích hlavy, krku a dutin a poskytuje důležité vodítko k patologii lícního nervu (obr. 8). Příležitostně se na neoptimalizovaných studiích zjišťuje denervační atrofie povrchových mimických svalů, bukcinátorového svalu nebo zadního bříška digastrického svalu
Axiální kompozitní CT snímek ukazuje obliteraci tukového polštářku u levého stylomastoidního otvoru (dlouhá šipka) ve srovnání s normálním tukovým polštářkem vpravo (krátká šipka). Tento nález svědčí pro PNTS podél CN VII, zejména u pacienta s anamnézou malignity kůže nebo příušní žlázy
Pokročilý PNTS
PNTS se může vyskytnout také podél nervových větví spojujících trojklanný nerv a lícní nerv. Několik dřívějších publikací popsalo PNTS podél těchto již existujících nervových propojení. Mezi hlavní známá nervová spojení mezi těmito dvěma nervy patří Vidianův nerv , větší povrchový petrosální nerv a aurikulotemporální nerv . Náš příspěvek se zaměřuje na (snadno zjistitelné) známky PNTS na (neoptimalizovaných) CT a MR studiích. Detekce PNTS podél těchto propojení obvykle vyžaduje cílenější zobrazování, a proto se jimi v tomto článku dále nezabýváme.