Let påviste tegn på perineural tumorspredning ved hoved- og halskræft
Trigeminusnerven
Trigeminusnerven er den største af kranienerverne. Dens sensoriske funktioner omfatter den generelle følsomhed i ansigtet, næseborene og mundhulen. Dens motoriske gren giver innervation til mastikulationsmusklerne. Fra hjernestammens kerner udgår hovedstammen af trigeminusnerven fra den laterale pons og går ind i trigeminuscisternen (dvs. Meckel’s hule). Meckels hule indeholder det Gasserianske ganglion. Distalt fra det Gasserianske ganglion trifurciderer trigeminusnerven i de tre hovedgrene: øjenlågsnerven (V1), overkæbenerven (V2) og underkæbenerven (V3).
Ohthalmisk nerve (V1)
V1 er den første deling af trigeminusnerven. Den bevæger sig i den laterale væg i sinus cavernus for at forlade kraniefoden gennem den overlegne orbitalspalte ved den orbitale apex. Der ses typisk en lille fedtpude inden for orbitalspidsen, som rutinemæssigt kan visualiseres på CT- og MRI-undersøgelser af hoved, hals og bihule (Fig. 1a). I orbita fortsætter V1 anterior inden for fedtpuden langs orbitaltaget, der er placeret over for den øverste rectus- og den øverste levator palpebrae-muskel (fig. 1b-c). Den deler sig derefter op i tre separate nerver: tåre-nervus lacrimalus, frontal-nervus og nasociliær-nervus. Nervus frontalis fortsætter anterior gennem den supraorbitale notch for at underopdele sig i små grene inden for en lille fedtpude anterior for den overlegne orbitalrand (Fig. 1b og d).
Koronale (a) og skråt sagittale (b) omformaterede CT-billeder samt koronale (c) T1-vægtede billeder illustrerer den normale fedtpude (pile) omkring den oftalmiske nerve (V1) ved orbitalspidsen (a) og over for levator palpebrae-musklen (b-c). Axial CT-billede (d) viser små normale fedtpuder anterior til den overlegne orbitalrand (pile), som også kan ses godt på (b) den skrå sagittale CT (pilespids)
På billeddiagnostiske undersøgelser, skal fedt være tydeligt synligt i den orbitale apex (ses bedst i det koronale og aksiale plan), langs orbitas tag (ses bedst i det sagittale og koronale plan) og anterior til den øverste orbitalrand (ses bedst i det aksiale og sagittale plan) (Fig. 1). Obliteration af disse fedtpuder, selv på ikke-dedikerede CT- og MRI-undersøgelser, kan være det første tegn på underliggende V1-patologi såsom PNTS (Fig. 2) og bør føre til yderligere udredning med optimerede billedbehandlingsprotokoller.
Aksiale CT-billeder (a) og koronale omformaterede CT-billeder (b) viser udtynding af fedtpuden anterior til den øverste orbitalrand (pil i a) og superior til levator palpabrae-musklen (hvid pil i b) sammenlignet med dens normale udseende (sort pil i b). De koronale (c) og sagittale (d) T1-vægtede billeder hos en anden patient afslører udslettelse af fedtpuden over for den venstre levator palpebrae-muskel (hvide pile i c og d) i den forventede placering af V1 sammenlignet med den normale fedtpude på højre side (sort pil i c). Bemærk også udslettelsen af fedtpuden foran det supraorbitale foramen (pilespids i d). Disse tegn er tegn på PNTS langs V1 hos begge disse patienter med en anamnese med exciteret hudkræft i panden og V1-fornemmelse
Maxillærnerven (V2)
V2 løber også langs den laterale kant af sinus cavernus lige under V1 for at forlade kraniefoden gennem foramen rotundum. Efter at have passeret gennem foramen rotundum går den ind i den cefaladiske del af fossa pterygopalatine (PPF) og afgiver flere grene, herunder nerverne zygomatisk, pterygopalatine, superior alveolar og palatin. PPF indeholder en fremtrædende fedtpude, som bedst kan ses i det aksiale (fig. 3) og koronale plan. V2’s hovedstamme fortsætter først lateralt i den retroantrale fedtpude og derefter anterior som den infraorbitale nerve langs orbitabundens bund i den infraorbitale kanal. Nervus infraorbitalis træder ud i ansigtet gennem det infraorbitale foramen, der er omgivet af en lille fedtpude, som også kaldes den præantrale fedtpude (fig. 3). De præantrale og retroantrale fedtpuder visualiseres bedst i det aksiale plan. Obliteration af en af disse fedtpuder skal give mistanke om V2-patologi såsom PNTS (Fig. 3) og kræver yderligere evaluering med en dedikeret undersøgelse.
Axialt CT-billede (a og b) og aksialt T1-vægtet billede (c og d) viser udslettelse af den præantrale fedtpude til venstre (lang hvid pil i a og c) i forhold til dens normale udseende til højre (kort hvid pil i a og c). Bemærk desuden det forstærkende blødt væv i sinus maxillaris (sort pil i a) samt udslettelse af fedtpuden i fossa pterygopalatine til venstre (lang hvid pil i b og d) sammenlignet med dens normale udseende til højre (kort hvid pil i b og d). Fedtpuden i venstre pterygopalatinus fossa (lang hvid pil) kan også ses tydeligt på koronale billeder (e). Disse tegn er tegn på PTNS langs V2 hos denne patient med anamnese af hudkræft i venstre kind, der præsenterer sig med følelsesløshed i V2
Mandibulærnerven (V3)
V3 er den eneste trigeminusnervegren, der omgår sinus cavernus og bærer både sensoriske og motoriske fibre. De sensoriske fibre relæerer inden for ganglien trigeminus langs trigeminuscisternens bund, mens den motoriske gren løber under ganglien for at smelte sammen med de sensoriske fibre, inden de forlader kraniefoden gennem foramen ovale. Efter at have passeret foramen ovale går V3 ind i mastikatorrummet og deler sig i følgende sensoriske grene: buccal-, auriculotemporal-, inferior alveolar- og lingualnerven . Nervus alveolaris inferior går ind i det mandibulære foramen på den mediale side af ramus og løber gennem den inferior alveolære kanal for at komme ud i hageniveau gennem det mentale foramen som nervus mentalis. Der ses normalt en fremtrædende fedtpude ved mandibularforamen, som bedst ses i det aksiale og koronale plan (fig. 4a). Der ses normalt kun en lille fedtpude fortil ved det mentale foramen, som bedst ses i det aksiale plan (fig. 4b). Desuden er den inferior alveolærkanal omgivet af fedtholdig knoglemarv hos ældre patienter (fig. 5c), mens der normalt observeres rød knoglemarv hos børn og unge voksne. Obliteration af en af disse fedtpuder kan være et tegn på V3-patologi såsom PNTS (fig. 5 og 6) og kræver yderligere evaluering med en dedikeret undersøgelse for at indsnævre differentialdiagnosen og bestemme sygdommens omfang. Maligne masser kan også udvise direkte knogleinvasion med ledsagende knoglemarvsforandringer.
Aksiale (a og b) CT-billeder viser en normal fremtrædende fedtpude ved mandibulærforamen (pil i a) samt en markant mindre fedtpude anterior for mentalforamen (pil i b). Aksialt T1-vægtet billede illustrerer den normale fedtknoglemarv i mandibula (pil i c), som typisk observeres hos ældre voksne, efter at rød knoglemarv normalt har omdannet sig til fedtknoglemarv
Axialt CT-billede (a) hos en patient med følelsesløshed i underansigtet afslører udslettelse af fedtpuden ved højre mentalforamen på den forventede placering af mentalnerven (lang pil i a) med en stor primær tumor, der ses ved højre retromolær trigone (pilespids i a). Dette er et eksempel på antegrad PNTS. Axial CT (b) og T1-vægtede (c) billeder hos en anden patient viser en mere subtil udtynding af fedtpuden foran det højre foramen mentalis (pil i b og c). Dette bliver mere tydeligt, når der foretages en sammenligning med den normale fedtpude på venstre side (pilespidser i b og c). Denne patient var asymptomatisk og havde en anamnese om fjernelse af læbekræft
Axielt T1-vægtet billede (a) viser obliteration af fedtknoglemarven i venstre underkæbe (pil i a). Det aksiale CT-billede (b) af samme patient afslører obliteration af fedtknoglen ved underkæbens foramen (lang pil i b), sammenlignet med den normale fedtknogle i højre side (kort pil i b). Disse tegn er tegn på PTNS langs V3 hos denne patient med anamnese af tandkødskræft og V3 følelsesløshed
Den motoriske mastikatornerve forsyner mastikulationsmusklerne: masseter, temporalis samt de mediale og laterale pterygoidmuskler. Nervus mylohyoideus, som er en gren af nervus alveolaris inferior, giver motorisk innervation til mylohyoideus og den forreste mave af musculus digastricus langs mundbunden. Sygdomsprocesser, der påvirker V3, kan derfor manifestere sig med denervation af de ovennævnte muskler. I den akutte fase (< 1 måned) viser de angrebne muskler ødem og forstærkning, som normalt bedst visualiseres på MRT (fig. 7a, b). I den kroniske fase (> 6 måneder) kan der på CT og MRI ses fedtinfiltrering og atrofi af de berørte muskler (fig. 7c) . Dette kan bedst vurderes i det aksiale og koronale plan.
Koronalt kontrastforstærket T1-vægtet billede (a) viser markant forstærkning af venstre pterygoideusmuskel (mellem pilene i a), hvilket indikerer akut denervation af de muskler, der forsynes af den motoriske gren af V3. På et aksialt T2-vægtet billede hos en anden patient (b) viser de denerverede muskler markant hyperintensitet (pil i b) som følge af ødem i den akutte fase og som følge af fedtsubstitution i den kroniske fase. Muskulært volumetab er normalt det eneste kendetegn, der adskiller de to faser på T2-vægtede billeder, med atrofi i den kroniske fase. Muskelatrofi og fedtudskiftning, som afspejler kronisk denervation, kan også let identificeres på aksial T1-sekvens (pil i c). Disse fund kan indikere tilstedeværelsen af (motorisk) V3 funktionsfejl i V3 på grund af PNTS
Facialisnerven
Facialisnerven består af en større motorisk rod og en mindre sensorisk rod. Den motoriske rod giver innervation til de overfladiske mimikmuskler samt buccinatormusklen , platysma og den bageste mave af digastricusmusklen. Den sensoriske rod (kaldet nervus intermedius) giver smagsfornemmelse til de forreste to tredjedele af tungen samt generel fornemmelse til øret og den tilstødende hud. Den sensoriske rod giver også parasympatisk innervation, der styrer sekretionen af tårekirtlerne, næsehulen og bihulerne (nervus petrosalis major superficialis) samt de submandibulære og sublinguale kirtler (nervus chorda tympani). Ansigtsnerven udspringer fra den laterale side af pontomedullærforbindelsen for at løbe lateralt i den indre øregangens anterior-superiore side og derefter gennem ørekapslen, langs den mediale væg i mellemørehulen og gennem mastoidbenet for at forlade kraniebasen gennem stylomastoideusforamen. Stylomastoideusforamen indeholder en fremtrædende fedtpude, som bedst ses i det aksiale plan (fig. 8). Den ekstrakranielle hovedstamme af ansigtsnerven løber anterolateralt ind i parotidekirtlen. Inden for parotis-kirtlen deler ansigtsnerven sig i følgende overfladiske motoriske grene: temporal-, zygomatisk-, bukkal-, marginal-, mandibular- og cervikalnerve. PNTS langs CN VII kan forårsage parese af de involverede ansigtsmuskler. Obliteration af fedtpuden inden for stylomastoideusforamen kan påvises på ikke-optimerede billeddiagnostiske undersøgelser af hoved, hals og bihule og giver et vigtigt fingerpeg om patologi i ansigtsnerven (fig. 8). Lejlighedsvis påvises der på ikke-optimerede undersøgelser en denerveringsatrofi af de overfladiske ansigtsudtryksmuskler, buccinator-musklen eller den bageste del af den digastriske muskel.
Axial CT-sammensat billede viser udslettelse af fedtpuden ved det venstre stylomastoideusforamen (lang pil) sammenlignet med den normale fedtpude til højre (kort pil). Dette fund tyder på PNTS langs CN VII, især hos en patient med anamnese om malignitet i huden eller parotiden
Avanceret PNTS
PNTS kan også forekomme langs nerveforgreninger, der forbinder trigeminusnerven og ansigtsnerven. Flere tidligere publikationer har beskrevet PNTS langs disse allerede eksisterende neurale sammenkoblinger. De vigtigste kendte neurale forbindelser mellem disse to nerver omfatter nervus Vidian , nervus major superficialis petrosalis og nervus auriculotemporalis . Fokus i vores artikel er på (let påviselige) tegn på PNTS på (ikke-optimerede) CT- og MR-undersøgelser. Påvisning af PNTS langs disse interkontakter kræver normalt mere fokuseret billeddannelse og er derfor ikke yderligere behandlet i denne artikel.