Trigeminaalihermo

Trigeminaalihermo on aivohermoista suurin. Sen aistitoimintoihin kuuluu kasvojen, nenän sivuonteloiden ja suuontelon yleinen tuntoaisti. Sen motorinen haara hermottaa purentalihaksia. Kolmoishermon päärunko lähtee aivorungon ytimistä lateraalisesta ponsista kolmoishermosäiliöön (eli Meckelin luolaan). Meckelin luola sisältää Gasserin ganglion. Distal Gasserin ganglionista kolmoishermo kolmioituu kolmeksi päähaaraksi: silmähermoksi (V1), leukahermoksi (V2) ja alaleukahermoksi (V3).

Silmähermo (V1)

V1 on kolmoishermon ensimmäinen haara. Se kulkee sinus cavernosuksen lateraaliseinämässä poistuakseen kallonpohjasta silmäkuopan kärjessä olevan superiorisen silmäkulmasärön kautta. Silmäkuopan kärjessä on tyypillisesti pieni rasvapatja, joka voidaan rutiininomaisesti havaita pään, kaulan ja sivuonteloiden TT- ja magneettikuvauksissa (kuva 1a). Silmäkuopan sisällä V1 jatkuu anteriorisesti rasvatyynyn sisällä silmäkuopan kattoa pitkin, joka sijaitsee ylempänä kuin ylempi rectus- ja ylempi levator palpebrae -lihakset (kuva 1b-c). Sen jälkeen se jakautuu kolmeksi erilliseksi hermoksi: kyynelhermoksi, otsahermoksi ja nenähermoksi. Otsahermo jatkuu anteriorisesti supraorbitaalisen loven läpi jakautuakseen pieniksi haaroiksi pienen rasvapatjan sisällä silmänpohjan yläreunan etupuolella (kuvat 1b ja d).

Koronaaliset (a) ja viistosagittaaliset (b) uudelleenmuotoillut tietokonetomografiakuvat sekä koronaaliset (c) T1-painotetut kuvat havainnollistavat normaalia rasvatyynyä (nuolet) silmänympäryshermon (V1) ympärillä silmäkuopan apexissa (a) ja yläpuolisella levator palpebrae-lihaksen yläpuolella (b-c). Aksiaalinen TT-kuva (d) osoittaa pienet normaalit rasvatyynyt silmäkuopan yläreunan etupuolella (nuolet), jotka ovat hyvin havaittavissa myös (b) vinossa sagittaalisessa TT:ssä (nuolenkärki)

Kuvantamistutkimuksissa, rasvan tulisi näkyä selvästi silmäkuopan kärjessä (parhaiten koronaali- ja aksiaalitasossa), silmäkuopan kattoa pitkin (parhaiten sagittaali- ja koronaalitasossa) ja silmäkuopan ylemmän reunan etupuolella (parhaiten aksiaali- ja sagittaalitasossa) (Kuva. 1). Näiden rasvatyynyjen umpeutuminen, jopa epäspesifisissä tietokonetomografia- ja magneettikuvaustutkimuksissa, voi olla ensimmäinen vihje taustalla olevasta V1:n patologiasta, kuten PNTS:stä (kuva 2), ja sen pitäisi johtaa jatkotutkimuksiin optimoitujen kuvantamisprotokollien avulla.

Aksiaalisessa CT-kuvassa (a) ja koronaalisessa uudelleenmuotoillussa CT-kuvassa (b) näkyy rasvapatjan häviäminen ylemmän silmäkulmareunuksen etupuolella (nuoli a:ssa) ja levator palpabrae -lihaksen ylempänä (valkoinen nuoli b:ssä) verrattuna normaaliin ulkonäköönsä (musta nuoli b:ssä). Eri potilaan koronaalisissa (c) ja sagittaalisissa (d) T1-painotetuissa kuvissa näkyy vasemman levator palpebrae -lihaksen yläpuolella olevan rasvatyynyn (valkoiset nuolet c:ssä ja d:ssä) häviäminen V1:n odotetussa paikassa verrattuna oikean puolen normaaliin rasvatyynyyn (musta nuoli c:ssä). Huomaa myös supraorbitaalisen foramenin etupuolella olevan rasvatyynyn häviäminen (nuolenkärki kuvassa d). Nämä merkit viittaavat PNTS:ään V1:n varrella näillä molemmilla potilailla, joilla on aiemmin ollut poistettu ihosyöpä otsassa ja V1:n tunnottomuus

Maxillaarihermo (V2)

V2 kulkee myös sivuontelon sivusyrjän reunaa pitkin juuri V1:n alapuolella poistuakseen kallonpohjasta foramen rotundumin kautta. Kun se on kulkenut foramen rotundumin läpi, se tulee pterygopalatine fossan (PPF) kefaladiseen osaan, josta lähtee useita haaroja, mukaan lukien zygomaattinen, pterygopalatine-, superior alveolaarinen ja palatine-hermo. PPF:ssä on näkyvä rasvapatja, joka näkyy parhaiten aksiaali- (kuva 3) ja koronaalitasossa. V2:n päärunko jatkuu ensin lateraalisesti retroantraalisessa rasvapatjassa ja sen jälkeen anteriorisesti silmänpohjahermona silmäkuopan pohjaa pitkin silmänpohjakanavassa. Silmänpohjahermo tulee kasvoihin silmänpohjan aukon kautta, jota ympäröi pieni rasvapatja, jota kutsutaan myös preantraaliseksi rasvapatjaksi (kuva 3). Preantraalinen ja retroantraalinen rasvatyyny näkyvät parhaiten aksiaalitasossa. Minkä tahansa näistä rasvatyynyistä peittymisen on herättävä epäilys V2-patologiasta, kuten PNTS:stä (kuva 3), ja se vaatii lisäarviointia erityisellä tutkimuksella.

Aksiaalisissa CT- (a ja b) ja aksiaalisissa T1-painotteisissa (c ja d) kuvissa näkyy vasemmanpuoleisen preantraalisen rasvatyynyn (pitkä valkoinen nuoli a:ssa ja c:ssä) häviäminen verrattuna oikeanpuoleisen rasvatyynyn normaaliin ulkonäköön (lyhyt valkoinen nuoli a:ssa ja c:ssä). Huomaa lisäksi pehmytkudoksen lisääntyminen poskiontelossa (musta nuoli kuvassa a) sekä rasvatyynyn häviäminen vasemmanpuoleisessa pterygopalatine fossa -kuopassa (pitkä valkoinen nuoli kuvissa b ja d) verrattuna sen normaaliin ulkonäköön oikealla (lyhyt valkoinen nuoli kuvissa b ja d). Vasemman pterygopalatine fossan rasvapatjan häviäminen (pitkä valkoinen nuoli) näkyy hyvin myös koronaalikuvissa (e). Nämä merkit viittaavat PTNS:ään V2:n varrella tällä potilaalla, jolla on ollut vasemman posken ihosyöpä ja jolla esiintyy V2:n puutumista

Hermoandibulaarihermo (V3)

V3 on ainoa kolmoishermon sivuhaarakkeensa, joka ohittaa poskiontelon sivuontelon, ja se kuljettaa sekä sensorisia että motorisia kuituja. Sensoriset kuidut välittyvät kolmoishermon ganglion sisällä kolmoishermosäiliön pohjaa pitkin, kun taas motorinen haara kulkee ganglion alapuolella yhdistyäkseen sensoristen kuitujen kanssa ennen kuin ne poistuvat kallonpohjasta foramen ovalen kautta. Kun V3 on kulkenut foramen ovale -haaran läpi, se tulee purentatilaan ja jakautuu seuraaviin aistihaaroihin: bukkaalihermo, auriculotemporaalihermo, inferior alveolaarihermo ja kielihermo . Inferior alveolaarihermo tulee mandibulaariseen forameniin ramusin mediaalisella puolella ja kulkee inferior alveolaarisen kanavan läpi poistuakseen leuan tasolla mentaalisen foramenin kautta mentaalihermona. Alaleuan foramenin kohdalla on yleensä näkyvä rasvapatja, joka näkyy parhaiten aksiaali- ja koronaalitasossa (kuva 4a). Mental foramenin etupuolella on yleensä vain pieni rasvapatja, joka näkyy parhaiten aksiaalitasossa (kuva 4b). Lisäksi iäkkäillä potilailla alveolikanavaa ympäröi rasvainen luuydin (kuva 5c), kun taas lapsilla ja nuorilla aikuisilla havaitaan yleensä punaista luuydintä. Minkä tahansa näistä rasvatyynyistä peittyminen voi olla merkki V3-patologiasta, kuten PNTS:stä (kuvat 5 ja 6), ja se edellyttää lisäarviointia erityisellä tutkimuksella erotusdiagnoosin rajaamiseksi ja taudin laajuuden määrittämiseksi. Pahanlaatuisissa kasvaimissa voi esiintyä myös suoraa luun invaasiota, johon liittyy luuydinmuutoksia.

Aksiaalisissa (a ja b) TT-kuvissa nähdään normaali näkyvä rasvatyyny mandibulaarisen haarautumiskohdan kohdalla (nuoli a:ssa) sekä selvästi pienempi rasvatyyny mentaalisen haarautumiskohdan etupuolella (nuoli b:ssa). Aksiaalinen T1-painotteinen kuva havainnollistaa alaleuan normaalia rasvaista luuydintä (nuoli c), joka on tyypillisesti havaittavissa iäkkäillä aikuisilla sen jälkeen, kun punainen luuydin on normaalisti muuttunut rasvaiseksi luuytimeksi

Aksiaalinen tietokonetomografiakuva (a) potilaasta, jolla on kasvojen alaosan tunnottomuus, paljastaa oikean mentaalihermon foramenin kohdalla olevan rasvapatjan häviämisen mentaalihermon oletetulla sijainnilla (pitkä nuoli a:ssa), ja oikean retromolaarisen trigonin kohdalla on nähtävissä suuri primaarikasvain (nuolenkärki a:ssa). Tämä on esimerkki antegrade PNTS:stä. Aksiaalinen tietokonetomografia (b) ja T1-painotteiset kuvat (c) eri potilaalta havainnollistavat hienovaraisempaa rasvatyynyn peittymistä oikean mentaalisen foramenin etupuolella (nuoli b:ssä ja c:ssä). Tämä tulee selvemmin esiin, kun sitä verrataan normaaliin vasemmanpuoleiseen rasvapatjaan (nuolenkärjet kuvissa b ja c). Tämä potilas oli oireeton, ja häneltä oli aiemmin poistettu huulisyöpä

Aksiaalisessa T1-painotteisessa kuvassa (a) nähdään vasemmanpuoleisessa alaleuassa sijaitsevan rasvatyynyn obliteroituminen (nuoli a:ssa). Saman potilaan aksiaalisessa tietokonetomografiakuvassa (b) näkyy alaleuan foramenin kohdalla olevan rasvapatjan obliteroituminen (pitkä nuoli b:ssä) verrattuna oikealla olevaan normaaliin rasvapatjaan (lyhyt nuoli b:ssä). Nämä merkit viittaavat PTNS:ään V3:n varrella tällä potilaalla, jolla on anamneesissa ientaskusyöpä ja V3:n tunnottomuus

Motorinen purentahermo (motoric masticator nerv) syöttää purentalihaksia: masseter- ja temporalis-lihaksia sekä mediaalisia ja lateraalisia pterygoideuslihaksia. Hermo mylohyoideus, joka on inferior alveolaarihermon haara, antaa motorisen innervaation mylohyoideukselle ja digastrisen lihaksen anterioriselle vatsalle pitkin suunpohjaa. V3:een vaikuttavat sairaudet voivat siis ilmetä edellä mainittujen lihasten denervoitumisena. Akuutissa vaiheessa (< 1 kk) sairastuneissa lihaksissa on turvotusta ja paisumista, joka yleensä näkyy parhaiten magneettikuvauksessa (kuva 7a, b). Kroonisessa vaiheessa (> 6 kuukautta) voidaan CT- ja MRI-kuvauksessa havaita rasvakudosinfiltraatio ja kyseisten lihasten surkastuminen (kuva 7c) . Tämä näkyy parhaiten aksiaali- ja koronaalitasossa.

Koronaalisessa kontrastipainotteisessa T1-painotteisessa kuvassa (a) nähdään vasemmanpuoleisten pterygoideuslihasten selvä voimistuminen (nuolien välissä a-kuvassa), mikä viittaa akuuttiin denervoitumiseen lihaksissa, joita V3:n motorinen haara tuottaa. Eri potilaan aksiaalisessa T2-painotteisessa kuvassa (b) denervoituneissa lihaksissa on merkittävää hyperintensiteettiä (nuoli b:ssä), joka johtuu turvotuksesta akuutissa vaiheessa ja rasvan korvautumisesta kroonisessa vaiheessa. Lihasten tilavuushäviö on yleensä ainoa erottava piirre T2-painotteisissa kuvissa, ja kroonisessa vaiheessa esiintyy atrofiaa. Lihasatrofia ja rasvan korvautuminen, jotka heijastavat kroonista denervaatiota, voidaan myös helposti tunnistaa aksiaalisessa T1-sekvenssissä (nuoli c). Nämä löydökset voivat viitata PNTS:stä johtuvaan (motoriseen) V3:n toimintahäiriöön

Kasvohermo

Kasvohermo koostuu suuremmasta motorisesta juuresta ja pienemmästä sensorisesta juuresta. Motorinen juuri antaa innervaation kasvojen ilmaisun pinnallisille lihaksille sekä buccinator-lihakselle , platysmalle ja digastrisen lihaksen takavatsalle. Aistijuuri (nimeltään nervus intermedius) tuottaa makuaistimuksia kielen kahdelle etukolmannekselle sekä yleisiä tuntemuksia korvaan ja viereiseen ihoon. Sensorinen juuri tuottaa myös parasympaattista hermotusta, joka ohjaa kyynelrauhasten, nenäontelon ja nenän sivuonteloiden (suurempi pinnallinen hermo) sekä submandibulaari- ja sublinguaalirauhasten (chorda tympani) eritystä. Kasvohermo lähtee pontomedullaarisen liitoskohdan lateraaliselta puolelta kulkeutuen lateraalisesti sisemmän korvakäytävän anteriorisen ylemmän puolen sisällä ja sen jälkeen korvakapselin läpi, pitkin välikorvaontelon mediaalista seinämää ja mastoidiluun läpi poistuakseen kallonpohjasta stylomastoideaalisen foramenin kautta. Stylomastoideusforamenissa on näkyvä rasvapatja, joka näkyy parhaiten aksiaalitasossa (kuva 8). Kasvohermon ekstrakraniaalinen päärunko kulkee anterolateraalisesti korvasylkirauhaseen. Kasvohermo jakautuu korvasylkirauhasen sisällä seuraaviin pinnallisiin motorisiin haaroihin: ohimohermo, poskihermo, poskihermo, alaleuan reunahermo ja kaulahermo. CN VII:ää pitkin kulkeva PNTS voi aiheuttaa kyseessä olevien kasvolihasten pareesin. Stylomastoideusforamenin sisällä olevan rasvatyynyn peittyminen voidaan havaita optimoimattomissa pään, kaulan ja sivuonteloiden kuvantamistutkimuksissa, ja se antaa tärkeän vihjeen kasvohermon patologiasta (kuva 8). Toisinaan optimoimattomissa tutkimuksissa havaitaan kasvojen ilmaisun pinnallisten lihasten, buccinator-lihaksen tai digastrisen lihaksen takaosan vatsan denervaatioatrofiaa.

Aksiaalisessa CT-komposiittikuvassa näkyy vasemmanpuoleisen stylomastoideuksen foramenin kohdalla olevan rasvapatjan häviäminen (pitkä nuoli) verrattuna oikeanpuoleiseen normaaliin rasvapatjaan (lyhyt nuoli). Tämä löydös viittaa PNTS:ään CN VII:n varrella erityisesti potilaalla, jolla on aiemmin ollut ihon tai parotidin pahanlaatuinen kasvain

Pitkälle edennyttä PNTS:ää

PNTS:ää voi esiintyä myös kolmoishermon ja kasvohermon yhdistävissä hermohaaroissa. Useissa aiemmissa julkaisuissa on kuvattu PNTS:ää näiden ennestään olemassa olevien hermoyhteyksien varrella. Tärkeimpiä tunnettuja hermoyhteyksiä näiden kahden hermon välillä ovat Vidian-hermo , suurempi pinnallinen pikkuhermo ja auriculotemporaalihermo . Artikkelissamme keskitytään PNTS:n (helposti havaittaviin) merkkeihin (ei-optimoidussa) CT- ja MR-tutkimuksessa. PNTS:n havaitseminen näiden yhteyksien varrella vaatii yleensä tarkempaa kuvantamista, eikä sitä siksi käsitellä tarkemmin tässä artikkelissa.