Signos fácilmente detectables de diseminación tumoral perineural en el cáncer de cabeza y cuello
Nervio trigémino
El nervio trigémino es el mayor de los nervios craneales. Sus funciones sensoriales incluyen la sensibilidad general de la cara, los senos paranasales y la cavidad oral. Su rama motora proporciona inervación a los músculos de la masticación. Desde sus núcleos del tronco cerebral, el tronco principal del nervio trigémino emerge de la protuberancia lateral para entrar en la cisterna del trigémino (es decir, la cueva de Meckel). La cueva de Meckel contiene el ganglio de Gasser. Distal al ganglio de Gasser, el nervio trigémino se trifurca en las tres ramas principales: los nervios oftálmico (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3).
Nervio oftálmico (V1)
V1 es la primera división del nervio trigémino. Viaja en la pared lateral del seno cavernoso para salir de la base del cráneo a través de la fisura orbital superior en el ápice orbital. Dentro del ápice orbitario suele verse una pequeña almohadilla de grasa que puede visualizarse de forma rutinaria en los estudios de TC y RM de cabeza, cuello y senos paranasales (Fig. 1a). Dentro de la órbita, V1 continúa en sentido anterior dentro de la almohadilla de grasa a lo largo del techo orbitario situado en la parte superior de los músculos recto superior y elevador palpebral superior (Fig. 1b-c). Luego se subdivide en tres nervios separados: el nervio lagrimal, el nervio frontal y el nervio nasociliar. El nervio frontal continúa anteriormente a través de la escotadura supraorbitaria para subdividirse en pequeñas ramas dentro de una pequeña almohadilla de grasa anterior al reborde orbitario superior (Fig. 1b y d).
Las imágenes de TC reformateadas coronal (a) y sagital oblicua (b), así como las imágenes coronales (c) ponderadas en T1 ilustran la almohadilla de grasa normal (flechas) alrededor del nervio oftálmico (V1) en el vértice orbitario (a) y superior al músculo elevador del paladar (b-c). La imagen axial de TC (d) demuestra pequeñas almohadillas de grasa normales anteriores al reborde orbitario superior (flechas) que también pueden apreciarse bien en (b) la TC sagital oblicua (punta de flecha)
En los estudios de imagen la grasa debe ser claramente visible en el vértice orbitario (mejor visto en el plano coronal y axial), a lo largo del techo de la órbita (mejor visto en el plano sagital y coronal), y anterior al reborde orbitario superior (mejor visto en los planos axial y sagital) (Fig. 1). La obliteración de estas almohadillas de grasa, incluso en estudios de TC y RM no dedicados, puede ser el primer indicio de una patología subyacente en V1, como el STPN (Fig. 2), y debe conducir a un estudio más profundo con protocolos de imagen optimizados.
Las imágenes de TC axial (a) y coronal reformateada (b) muestran la obliteración de la almohadilla grasa anterior al reborde orbitario superior (flecha en a) y superior al músculo elevador del palpo (flecha blanca en b) en comparación con su aspecto normal (flecha negra en b). Las imágenes ponderadas en T1 coronal (c) y sagital (d) en un paciente diferente revelan la obliteración de la almohadilla de grasa superior al músculo elevador del paladar izquierdo (flechas blancas en c y d) en la ubicación esperada de V1, en comparación con la almohadilla de grasa normal en el lado derecho (flecha negra en c). Obsérvese también la obliteración de la almohadilla de grasa anterior al agujero supraorbitario (punta de flecha en d). Estos signos son indicativos de PNTS a lo largo de V1 en estos dos pacientes con una historia de cáncer de piel extirpado en la frente y adormecimiento de V1
Nervio maxilar (V2)
V2 también recorre el margen lateral del seno cavernoso justo debajo de V1 para salir de la base del cráneo a través del foramen rotundo. Después de pasar por el foramen rotundo, entra en la porción cefálica de la fosa pterigopalatina (PPF), dando varias ramas, incluyendo los nervios cigomático, pterigopalatino, alveolar superior y palatino. La PPF contiene una almohadilla de grasa prominente que se visualiza mejor en los planos axial (Fig. 3) y coronal. El tronco principal de V2 continúa primero lateralmente dentro de la almohadilla de grasa retroantral y posteriormente anteriormente como nervio infraorbitario a lo largo del suelo de la órbita dentro del canal infraorbitario. El nervio infraorbitario emerge en la cara a través del agujero infraorbitario que está rodeado por una pequeña almohadilla de grasa que también se denomina almohadilla de grasa preantral (Fig. 3). Las almohadillas de grasa preantral y retroantral se visualizan mejor en el plano axial. La obliteración de cualquiera de estas almohadillas de grasa debe hacer sospechar la existencia de una patología V2, como el STPN (Fig. 3), y requiere una evaluación adicional con un estudio específico.
Las imágenes axiales de TC (a y b) y axiales ponderadas en T1 (c y d) muestran la obliteración de la almohadilla grasa preantral a la izquierda (flecha blanca larga en a y c) en comparación con su aspecto normal a la derecha (flecha blanca corta en a y c). Además, obsérvese el aumento del tejido blando dentro del seno maxilar (flecha negra en a), así como la obliteración de la almohadilla de grasa en la fosa pterigopalatina izquierda (flecha blanca larga en b y d) en comparación con su aspecto normal a la derecha (flecha blanca corta en b y d). La obliteración de la almohadilla de grasa en la fosa pterigopalatina izquierda (flecha blanca larga) también puede apreciarse bien en las imágenes coronales (e). Estos signos son indicativos de PTNS a lo largo de V2 en este paciente con historia de cáncer de piel en la mejilla izquierda que presenta adormecimiento de V2
Nervio mandibular (V3)
V3 es la única rama del nervio trigémino que pasa por el seno cavernoso y lleva fibras sensoriales y motoras. Las fibras sensoriales se transmiten dentro del ganglio del trigémino a lo largo del suelo de la cisterna del trigémino, mientras que la rama motora discurre por debajo del ganglio para unirse a las fibras sensoriales antes de salir de la base del cráneo a través del agujero oval. Tras atravesar el agujero oval, el V3 entra en el espacio masticador y se divide en las siguientes ramas sensoriales: los nervios bucal, auriculotemporal, alveolar inferior y lingual. El nervio alveolar inferior entra en el foramen mandibular en el lado medial de la rama y recorre el canal alveolar inferior para salir a nivel del mentón a través del foramen mental como nervio mental. En el foramen mandibular se suele visualizar una almohadilla de grasa prominente que se ve mejor en los planos axial y coronal (Fig. 4a). Sólo se suele observar una pequeña almohadilla de grasa anterior al foramen mental que se visualiza mejor en el plano axial (Fig. 4b). Además, el canal alveolar inferior está rodeado de médula ósea grasa en los pacientes de mayor edad (Fig. 5c), mientras que en los niños y adultos jóvenes suele observarse médula ósea roja. La obliteración de cualquiera de estas almohadillas de grasa puede ser un signo de patología V3, como la PNTS (Figs. 5 y 6), y requiere una evaluación adicional con un estudio específico para acotar el diagnóstico diferencial y determinar la extensión de la enfermedad. Las masas malignas también pueden mostrar una invasión ósea directa con cambios en la médula ósea que la acompañan.
Las imágenes axiales (a y b) de TC demuestran una almohadilla de grasa prominente normal en el foramen mandibular (flecha en a), así como una almohadilla de grasa notablemente más pequeña anterior al foramen mental (flecha en b). La imagen axial ponderada en T1 ilustra la médula ósea grasa normal en la mandíbula (flecha en c) que se observa típicamente en los adultos mayores, después de que la médula ósea roja se haya convertido normalmente en médula ósea grasa
Una imagen axial de TC (a) en un paciente con adormecimiento de la parte inferior de la cara revela la obliteración de la almohadilla de grasa en el foramen mental derecho en la ubicación esperada del nervio mental (flecha larga en a) con un gran tumor primario visto en el trígono retromolar derecho (punta de flecha en a). Se trata de un ejemplo de PNTS anterógrada. Las imágenes axiales de TC (b) y ponderadas en T1 (c) en un paciente diferente ilustran una obliteración más sutil de la almohadilla de grasa anterior al agujero mental derecho (flecha en b y c). Esto se hace más evidente cuando se compara con la almohadilla de grasa normal del lado izquierdo (puntas de flecha en b y c). Este paciente estaba asintomático y tenía antecedentes de extirpación de cáncer de labio
La imagen axial ponderada en T1 (a) muestra la obliteración de la médula ósea grasa en la mandíbula izquierda (flecha en a). La imagen axial de TC (b) del mismo paciente revela la obliteración de la almohadilla grasa en el foramen mandibular (flecha larga en b), en comparación con la almohadilla grasa normal de la derecha (flecha corta en b). Estos signos son indicativos de PTNS a lo largo de V3 en este paciente con historia de cáncer gingival y adormecimiento de V3
El nervio masticador motor suministra los músculos de la masticación: el masetero, el temporal, así como los músculos pterigoideos medial y lateral. El nervio milohioideo, que es una rama del nervio alveolar inferior, proporciona inervación motora al milohioideo y al vientre anterior del músculo digástrico a lo largo del suelo de la boca. Por lo tanto, los procesos de enfermedad que afectan a V3 pueden manifestarse con la denervación de los músculos mencionados. En la fase aguda (< 1 mes), los músculos afectados muestran edema y realce que suele visualizarse mejor en la RMN (Fig. 7a, b). En la fase crónica (> 6 meses), la infiltración grasa y la atrofia de los músculos afectados pueden observarse en la TC y la RM (Fig. 7c). Esto se aprecia mejor en los planos axial y coronal.
La imagen coronal ponderada en T1 con contraste (a) muestra un marcado realce de los músculos pterigoideos izquierdos (entre las flechas en a) indicativo de la denervación aguda de los músculos suministrados por la rama motora de V3. En una imagen axial ponderada en T2 de otro paciente (b), los músculos denervados muestran una marcada hiperintensidad (flecha en b) debida al edema en la fase aguda y a la sustitución grasa en la fase crónica. La pérdida de volumen muscular suele ser el único rasgo distintivo entre ambas en las imágenes ponderadas en T2, con atrofia presente en la fase crónica. La atrofia muscular y el reemplazo graso, como reflejo de la denervación crónica, también pueden identificarse fácilmente en la secuencia axial T1 (flecha en c). Estos hallazgos pueden indicar la presencia de una disfunción (motora) de V3 debida a PNTS
Nervio facial
El nervio facial está compuesto por una raíz motora más grande y una raíz sensorial más pequeña. La raíz motora proporciona inervación a los músculos superficiales de la expresión facial, así como al músculo buccinador, al platisma y al vientre posterior del músculo digástrico. La raíz sensorial (llamada nervus intermedius) suministra la sensación gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua, así como la sensación general al oído y a la piel adyacente. La raíz sensorial también proporciona inervación parasimpática que controla la secreción de las glándulas lagrimales, la cavidad nasal y los senos paranasales (nervio petroso superficial mayor), así como las glándulas submandibulares y sublinguales (chorda tympani). El nervio facial emerge de la cara lateral de la unión pontomedular, para dirigirse lateralmente dentro de la cara anterosuperior del conducto auditivo interno y, posteriormente, a través de la cápsula ótica, a lo largo de la pared medial de la cavidad del oído medio, y a través del hueso mastoides para salir de la base del cráneo a través del agujero estilomastoideo. El foramen estilomastoideo contiene una prominente almohadilla de grasa que se visualiza mejor en el plano axial (Fig. 8). El tronco principal extracraneal del nervio facial discurre anterolateralmente hacia la glándula parótida. Dentro de la glándula parótida, el nervio facial se divide en las siguientes ramas motoras superficiales: temporal, cigomático, bucal, marginal mandibular y cervical. La PNTS a lo largo del CN VII puede causar paresia de los músculos faciales implicados. La obliteración de la almohadilla de grasa dentro del agujero estilomastoideo puede detectarse en estudios de imagen de la cabeza, el cuello y los senos paranasales no optimizados y proporciona una pista importante de la patología del nervio facial (Fig. 8). Ocasionalmente, la atrofia por denervación de los músculos superficiales de la expresión facial, del músculo buccinador o del vientre posterior del músculo digástrico se detecta en estudios no optimizados.
La imagen compuesta de TC axial muestra la obliteración de la almohadilla de grasa en el foramen estilomastoideo izquierdo (flecha larga), en comparación con la almohadilla de grasa normal de la derecha (flecha corta). Este hallazgo es sugestivo de STNP a lo largo del CN VII en particular en un paciente con historia de malignidad cutánea o parotídea
El STNP avanzado
También puede ocurrir a lo largo de ramas nerviosas que conectan el nervio trigémino y el nervio facial. Varias publicaciones anteriores han descrito el TNP a lo largo de estas interconexiones neurales preexistentes. Las principales comunicaciones neurales conocidas entre estos dos nervios incluyen el nervio vidiano , el nervio petroso superficial mayor y el nervio auriculotemporal . Nuestro artículo se centra en los signos (fácilmente detectables) del STPN en los estudios (no optimizados) de TC y RM. La detección de STNP a lo largo de estas interconexiones suele requerir imágenes más específicas y, por lo tanto, no se discute más en este artículo.