A perineurális tumorterjedés könnyen felismerhető jelei fej- és nyaki rákban
Trigeminális ideg
A trigeminális ideg a legnagyobb koponyaideg. Érzékszervi funkciói közé tartozik az arc, az orrmelléküregek és a szájüreg általános érzékenysége. Motoros ága a rágóizmok innervációját biztosítja. Az agytörzsi magokból a nervus trigeminus főtörzse az oldalsó ponsból lép ki, hogy a trigeminus cisternába (azaz a Meckel-barlangba) jusson. A Meckel-barlangban található a Gasserian-ganglion. A Gasser-féle gangliontól distalisan a nervus trigeminalis három fő ágra trifurcálódik: a szemidegre (V1), az állkapocsidegre (V2) és az állkapocsidegre (V3).
A szemideg (V1)
V1 a nervus trigeminalis első osztódása. A sinus cavernosus lateralis falában halad, hogy a szemüregcsúcsnál a felső szemgödörhasadékon keresztül kilépjen a koponyaalapból. Az orbitacsúcson belül jellemzően egy kis zsírpárna látható, amely rutinszerűen látható a fej, a nyak és az orrmelléküregek CT- és MRI-vizsgálatain (1a. ábra). A szemüregben a V1 elöl folytatódik a zsírpárnán belül az orbitatető mentén, amely a rectus superior és a levator palpebrae superior izmok felett helyezkedik el (1b-c. ábra). Ezután három különálló idegre oszlik: a nervus lacrimalisra, a nervus frontalisra és a nervus nasociliarisra. A nervus frontalis elöl folytatódik a szupraorbitális bevágáson keresztül, hogy egy kis zsírpárnán belül, a szemgolyó felső peremének elülső részén kis ágakra oszoljon (1b. és d. ábra).
Koronális (a) és ferde sagittális (b) újraformázott CT-felvételek, valamint koronális (c) T1-súlyozott felvételek a szemideg (V1) körül a szemgödörcsúcsnál (a) és a levator palpebrae izom felett (b-c) lévő normális zsírpárnát (nyilak) illusztrálják. Az axiális CT-felvétel (d) a superior orbitalis perem előtt kis normális zsírpárnákat mutat (nyilak), amelyek a (b) ferde sagittális CT-n is jól kivehetők (nyílhegy)
A képalkotó vizsgálatokon, a zsírnak jól láthatónak kell lennie az orbitális csúcsban (a koronális és axiális síkban a legjobban látható), a szemüreg teteje mentén (a sagittalis és koronális síkban a legjobban látható), valamint a felső orbitális perem előtt (az axiális és sagittalis síkban a legjobban látható) (ábra. 1). Ezeknek a zsírpárnáknak az obliterációja, még a nem dedikált CT- és MRI-vizsgálatokon is, a V1 mögöttes patológiájára, például PNTS-re utaló első jel lehet (2. ábra), és optimalizált képalkotó protokollokkal történő további kivizsgáláshoz kell vezetnie.
Axiális CT (a) és koronális, újraformázott CT (b) felvételeken a zsírpárna obliterációja látható a felső orbitális perem előtt (nyíl a) és a levator palpabrae izom felett (fehér nyíl b) a normál megjelenéshez képest (fekete nyíl b). A koronális (c) és sagittális (d) T1 súlyozott felvételek egy másik betegnél a bal oldali levator palpebrae izom fölött elhelyezkedő zsírpárna (fehér nyíl c-ben és d-ben) elhalványulását mutatják a V1 várható helyén, összehasonlítva a jobb oldali normál zsírpárnával (fekete nyíl c-ben). Vegyük észre a foramen supraorbitalis előtti zsírpárna elhalványulását is (nyílhegy a d). Ezek a jelek PNTS-re utalnak a V1 mentén mindkét betegnél, akiknek a kórtörténetében a homlokán kimetszett bőrrák és a V1 zsibbadása szerepel
A nervus maxillaris (V2)
V2 szintén a sinus cavernosa lateralis peremén halad, közvetlenül a V1 alatt, hogy a foramen rotundumon keresztül kilépjen a koponyaalapból. Miután áthaladt a foramen rotundumon, belép a fossa pterygopalatine (PPF) cephaladi részébe, ahonnan több ágat bocsát ki, köztük a zygomaticus, a pterygopalatine, a superior alveolaris és a palatinus idegeket. A PPF egy kiemelkedő zsírpárnát tartalmaz, amely axiális (3. ábra) és koronális síkban látható a legjobban. A V2 fő törzse először laterálisan folytatódik a retroantralis zsírpárnán belül, majd elöl infraorbitális idegként az orbita padlója mentén, az infraorbitális csatornán belül. Az infraorbitális ideg az arcba az infraorbitális foramenen keresztül lép ki, amelyet egy kis zsírpárna vesz körül, amelyet preantralis zsírpárnának is neveznek (3. ábra). A preantralis és retroantralis zsírpárnák axiális síkban láthatók a legjobban. E zsírpárnák bármelyikének obliterációja fel kell, hogy keltse a V2-kórkép, például a PNTS gyanúját (3. ábra), és további vizsgálatot igényel egy külön vizsgálat segítségével.
Axiális CT (a és b) és axiális T1-súlyozott (c és d) felvételeken a bal oldali preantralis zsírpárna (hosszú fehér nyíl a és c-ben) obliterációja látható, szemben a jobb oldali normál megjelenésével (rövid fehér nyíl a és c-ben). Ezenkívül vegye figyelembe az arcüregben lévő lágyrészek fokozódását (fekete nyíl az a) képen), valamint a bal oldali fossa pterygopalatina zsírpárna elmosódását (hosszú fehér nyíl a b és d képen) a jobb oldali normális megjelenéshez képest (rövid fehér nyíl a b és d képen). A bal pterygopalatine fossa zsírpárnájának elmosódása (hosszú fehér nyíl) a koronális felvételeken is jól látható (e). Ezek a jelek PTNS-re utalnak a V2 mentén ebben a betegben, akinek a kórelőzményében baloldali arcbőrrák szerepelt, és a V2 zsibbadását mutatta
Mandibuláris ideg (V3)
A V3 az egyetlen olyan trigeminális idegág, amely megkerüli a sinus cavernosust, és mind szenzoros, mind motoros rostokat hordoz. Az érzékelő rostok a ganglion trigeminalison belül a cisternus trigeminalis padlója mentén továbbítódnak, míg a motoros ág a ganglion alatt fut, hogy egyesüljön az érzékelő rostokkal, mielőtt azok a foramen ovale-on keresztül kilépnének a koponyaalapból. Miután áthaladt a foramen ovale-on, a V3 belép a rágótérbe, és a következő szenzoros ágakra oszlik: a bukkális, az auriculotemporalis, az inferior alveoláris és a lingualis idegekre . Az inferior alveoláris ideg a ramus medialis oldalán lép be a foramen mandibularisba, és az inferior alveoláris csatornán keresztül halad, hogy az áll magasságában a mentális foramenon keresztül mentális idegként lépjen ki. A foramen mandibularisnál általában egy kiemelkedő zsírpárna látható, amely axiális és koronális síkban a legjobban látható (4a. ábra). A foramen mentalis előtt általában csak egy kis zsírpárna figyelhető meg, amely az axiális síkban látható a legjobban (4b. ábra). Ezenkívül az inferior alveoláris csatornát idősebb betegeknél zsíros csontvelő veszi körül (5c. ábra), míg gyermekeknél és fiatal felnőtteknél általában vörös csontvelő figyelhető meg. E zsírpárnák bármelyikének obliterációja a V3 patológiájának, például a PNTS-nek a jele lehet (5. és 6. ábra), és további vizsgálatot igényel egy külön vizsgálat segítségével a differenciáldiagnózis szűkítése és a betegség kiterjedésének meghatározása érdekében. A rosszindulatú daganatok közvetlen csontinváziót is mutathatnak, kísérő csontvelőelváltozásokkal.
Axiális (a és b) CT-felvételeken egy normál, kiemelkedő zsírpárna látható a foramen mandibularisnál (nyíl az a-ban), valamint egy jelentősen kisebb zsírpárna a foramen mentalis előtt (nyíl a b-ben). Az axiális T1 súlyozott kép az alsó állkapocs normális zsíros csontvelőjét szemlélteti (nyíl a c), amely jellemzően idősebb felnőtteknél figyelhető meg, miután a vörös csontvelő normális esetben zsíros csontvelővé alakul
Axiális CT-felvétel (a) egy alsó arc zsibbadással küzdő betegnél a jobb oldali mentális foramennél, a mentális ideg várható helyén lévő zsírpárna obliterációját mutatja (hosszú nyíl az a-ban), a jobb retromoláris trigonusnál látható nagy primer tumorral (nyílhegy az a-ban). Ez az antegrád PNTS példája. Egy másik beteg axiális CT- (b) és T1-súlyozott (c) felvételei a jobb mentális foramen előtt lévő zsírpárna finomabb obliterációját mutatják (nyíl a b-ben és c-ben). Ez még nyilvánvalóbbá válik, ha összehasonlítjuk a normális bal oldali zsírpárnával (nyílhegyek a b és c képeken). Ez a beteg tünetmentes volt, és a kórtörténetében ajakrák eltávolítása
Axiális T1-súlyozott felvételen (a) a bal állkapocs zsírpárnájának obliterációja látható (nyíl az a-ban). Ugyanezen beteg axiális CT-felvételén (b) a zsírpárna obliterációja látható a foramen mandibulánál (hosszú nyíl a b-ben), szemben a jobb oldali normális zsírpárnával (rövid nyíl a b-ben). Ezek a jelek PTNS-re utalnak a V3 mentén ennél a betegnél, akinek anamnézisében ínyrák és V3 zsibbadás szerepel
A motoros rágóideg a rágóizmokat látja el: a masseter, a temporalis, valamint a medialis és lateralis pterygoideus izmokat. A nervus mylohyoideus, amely a nervus alveolaris inferior egyik ága, a szájpadlás mentén a mylohyoideus és a digastricus izom elülső hasának motoros innervációját biztosítja. A V3-at érintő betegségfolyamatok ezért a fenti izmok denervációjával jelentkezhetnek. Az akut fázisban (< 1 hónap) az érintett izmok ödémát és fokozódást mutatnak, ami általában MRI-n látható a legjobban (7a., b. ábra). A krónikus fázisban (> 6 hónap) az érintett izmok zsíros beszűrődése és sorvadása figyelhető meg CT-n és MRI-n (7c. ábra) . Ez az axiális és koronális síkban értékelhető a legjobban.
Koronális kontrasztanyaggal megerősített T1-súlyozott kép (a) a bal pterygoideus izmok (a nyilak között az a-ban) kifejezett fokozódását mutatja, ami a V3 motoros ága által ellátott izmok akut denervációjára utal. Egy másik beteg axiális T2-súlyozott felvételén (b) a denervált izmok az akut fázisban az ödéma, a krónikus fázisban pedig a zsírpótlás miatt kifejezett hiperintenzitást mutatnak (nyíl a b-ben). Az izmok térfogatvesztése általában az egyetlen megkülönböztető jellemző a T2-súlyozott képeken, a krónikus fázisban atrófia van jelen. Az izomsorvadás és a zsírosodás, mint a krónikus denerváció tükörképe, axiális T1 szekvencián is könnyen azonosítható (nyíl a c képen). Ezek a leletek PNTS
Facealis ideg
Az arcideg egy nagyobb motoros és egy kisebb érzékelő gyökérből áll. A motoros gyökér biztosítja az arckifejezés felszíni izmainak, valamint a buccinator izomnak , a platysmának és a digastricus izom hátsó hasának innervációját. Az érzékelő gyökér (az úgynevezett nervus intermedius) a nyelv elülső kétharmadának ízérzékelését, valamint a fül és a szomszédos bőr általános érzékelését biztosítja. Az érzékelő gyökér biztosítja továbbá a könnymirigyek, az orrüreg és az orrmelléküregek szekrécióját szabályozó paraszimpatikus innervációt (nervus petrosus superficialis nagyobb), valamint a nyelv alatti és a nyelv alatti mirigyeket (nervus chorda tympani). Az arcideg a pontomedulláris csomópont laterális oldalából ered, hogy laterálisan a belső hallójárat elülső, felső részén haladjon, majd a fülkagylón keresztül, a középfül üregének mediális fala mentén és a masztoid csonton keresztül a koponyaalapból a foramen stylomastoideuson keresztül távozzon. A foramen stylomastoideus egy kiemelkedő zsírpárnát tartalmaz, amely axiális síkban látható a legjobban (8. ábra). Az arcideg extracranialis főtörzse anterolaterálisan a fültőmirigybe fut. A fültőmirigyben a nervus facialis a következő felszíni motoros ágakra oszlik: temporalis, járomcsonti, bukkális, marginális mandibuláris és nyaki idegek. A CN VII mentén elhelyezkedő PNTS az érintett arcizmok bénulását okozhatja. A foramen stylomastoideuson belüli zsírpárna obliterációja kimutatható a nem optimalizált fej-, nyak- és orrmelléküreg-vizsgálatokon, és fontos támpontot ad az arcideg patológiájára (8. ábra). Esetenként az arckifejezés felszíni izmainak, a buccinator izomnak vagy a digastricus izom hátsó hasának denervációs atrófiája észlelhető a nem optimalizált vizsgálatokon.
Axialis CT kompozit képen a bal oldali stylomastoid foramennél lévő zsírpárna obliterációja látható (hosszú nyíl), szemben a jobb oldali normál zsírpárnával (rövid nyíl). Ez a lelet PNTS-re utal a CN VII mentén, különösen olyan betegnél, akinek a kórtörténetében bőr- vagy parotis malignitás szerepel
Előrehaladott PNTS
PNTS a nervus trigeminalis és a nervus facialis összekötő idegágak mentén is előfordulhat. Több korábbi publikáció is leírta a PNTS-t ezek mentén a már meglévő idegi összeköttetések mentén. Az e két ideg közötti főbb ismert idegi összeköttetések közé tartozik a n. Vidianus , a nagyobb felületes petrosalis nervus superficialis és a nervus auriculotemporalis . Dolgozatunk középpontjában a PNTS (könnyen kimutatható) jelei állnak a (nem optimalizált) CT- és MR-vizsgálatokon. A PNTS kimutatása ezen összeköttetések mentén általában fókuszáltabb képalkotást igényel, ezért ebben a tanulmányban nem tárgyaljuk tovább.