Indícios facilmente detectados de propagação do tumor perineural no cancro da cabeça e do pescoço
Nervo trigémeo
O nervo trigémeo é o maior dos nervos cranianos. Suas funções sensoriais incluem a sensibilidade geral da face, dos seios paranasais e da cavidade oral. O seu ramo motor proporciona inervação aos músculos da mastigação. De seus núcleos do tronco cerebral, o tronco principal do nervo trigêmeo emerge dos pons laterais para entrar na cisterna do trigêmeo (ou seja, na caverna de Meckel). A caverna de Meckel contém o gânglio gasseriano. Distal ao gânglio gasseriano, o nervo trigêmeo trifurca nos três ramos principais: o oftálmico (V1), o maxilar (V2) e o nervos mandibulares (V3).
Nervo oftálmico (V1)
V1 é a primeira divisão do nervo trigêmeo. Ele viaja na parede lateral do seio cavernoso para sair da base do crânio através da fissura orbital superior no ápice orbital. Um pequeno bloco de gordura é tipicamente visto dentro do ápice orbital que pode ser rotineiramente visualizado nos estudos de cabeça, pescoço e seios nasais e ressonância magnética (Fig. 1a). Dentro da órbita, V1 continua anteriormente dentro da almofada de gordura ao longo do telhado orbital localizado acima do reto superior e dos músculos da pálpebra do elevador superior (Fig. 1b-c). Em seguida, subdivide-se em três nervos separados: o nervo lacrimal, o nervo frontal e o nervo nasociliar. O nervo frontal continua anteriormente através do entalhe supraorbital para se subdividir em pequenos ramos dentro de uma pequena almofada de gordura anterior à borda orbital superior (Fig. 1b e d).
Coronal (a) e oblíquo sagital (b) imagens de TC reformatadas, bem como coronal (c) imagens ponderadas em T1 ilustram a almofada de gordura normal (setas) ao redor do nervo oftálmico (V1) no ápice orbital (a) e superior ao músculo da pálpebra do levador (b-c). A imagem da TC axial (d) demonstra pequenas almofadas gordurosas normais anteriores à borda orbital superior (setas) que também podem ser bem apreciadas na (b) TC oblíqua sagital (ponta de seta)
Em estudos de imagem, A gordura deve ser claramente visível no ápice orbital (melhor vista no plano coronal e axial), ao longo do teto da órbita (melhor vista no plano sagital e coronal), e anterior à borda orbital superior (melhor vista nos planos axial e sagital) (Fig. 1). A obliteração destas almofadas de gordura, mesmo em estudos não-dedicados de TC e RM, pode ser a primeira dica para a patologia V1 subjacente como a PNTS (Fig. 2) e deve levar a um trabalho adicional com protocolos de imagem otimizados.
TC axial (a) e TC reformatada coronal (b) as imagens mostram obliteração da almofada de gordura anterior à borda orbital superior (seta em a) e superior ao músculo palpabrae levator (seta branca em b) quando comparada à sua aparência normal (seta preta em b). As imagens coronais (c) e sagitais (d) ponderadas em T1 num paciente diferente revelam obliteração do bloco adiposo superior ao músculo palpabrae do levador esquerdo (setas brancas em c e d) na localização esperada de V1, em comparação com o bloco adiposo normal do lado direito (seta preta em c). Notar também a obliteração do bloco adiposo anterior ao forame supraorbital (seta na ponta da seta em d). Estes sinais são indicativos de PNTS ao longo de V1 em ambos os pacientes com histórico de câncer de pele excisado na testa e dormência em V1
Nervo Maxilar (V2)
V2 também corre ao longo da margem lateral do seio cavernoso logo abaixo de V1 para sair da base do crânio através do foramen rotundum. Após passar pelo foramen rotundum, entra na porção cefálica da fossa pterigopalatina (PPF), liberando vários ramos, incluindo os nervos zigomático, pterigopalatino, alveolar superior e palatino. A PPF contém um bloco de gordura proeminente que é melhor visualizado nos planos axial (Fig. 3) e coronal. O tronco principal do V2 continua primeiro lateralmente dentro da almofada gordurosa retroantral e depois anteriormente como o nervo infraorbital ao longo do piso da órbita dentro do canal infraorbital. O nervo infraorbital emerge na face através do forame infraorbital que é cercado por um pequeno bloco adiposo que também é chamado de bloco adiposo pré-antral (Fig. 3). As almofadas de gordura pré-antral e retroantral são melhor visualizadas no plano axial. A obliteração de qualquer uma destas almofadas gordurosas necessita de levantar suspeitas de patologia V2 como a PNTS (Fig. 3) e requer uma avaliação adicional com um estudo dedicado.
Tecnografia axial (a e b) e axial T1 (c e d) mostram obliteração da almofada de gordura pré-antral à esquerda (seta branca longa em a e c) quando comparada à sua aparência normal à direita (seta branca curta em a e c). Além disso, note o aumento do tecido mole dentro do seio maxilar (seta preta em a), bem como a obliteração da almofada de gordura na fossa pterigopalatina esquerda (seta branca longa em b e d) quando comparada com a sua aparência normal à direita (seta branca curta em b e d). A obliteração da almofada de gordura na fossa pterigopalatina esquerda (seta branca comprida) também pode ser bem apreciada em imagens coronais (e). Estes sinais são indicativos de ENPT ao longo de V2 neste paciente com história de câncer de bochecha esquerda apresentando dormência em V2
Nervo mandibular (V3)
V3 é o único ramo do nervo trigêmeo que contorna o seio cavernoso e carrega fibras sensoriais e motoras. As fibras sensoriais revezam-se dentro do gânglio do trigêmeo ao longo do piso da cisterna do trigêmeo, enquanto o ramo motor corre sob o gânglio para coalescer com as fibras sensoriais antes que elas saiam da base do crânio através do forame oval. Depois de passar pelo forame oval, V3 entra no espaço do mastigador e se divide nos seguintes ramos sensoriais: os nervos bucal, auriculotemporal, alveolar inferior e lingual. O nervo alveolar inferior entra no forame mandibular no lado medial do ramo e percorre o canal alveolar inferior para sair ao nível do queixo através do forame mental como o nervo mental. Uma almofada de gordura proeminente é geralmente visualizada no forame mandibular, que é melhor vista nos planos axial e coronal (Fig. 4a). Apenas uma pequena almofada de gordura é geralmente observada anteriormente ao forame mental que é melhor visualizada no plano axial (Fig. 4b). Além disso, o canal alveolar inferior é circundado por medula óssea gorda em pacientes mais velhos (Fig. 5c), enquanto a medula óssea vermelha é geralmente observada em crianças e adultos jovens. A obliteração de qualquer um desses blocos gordurosos pode ser um sinal de patologia V3 como a PNTS (Fig. 5 e 6) e requer uma avaliação adicional com um estudo dedicado para estreitar o diagnóstico diferencial e determinar a extensão da doença. As massas malignas também podem apresentar invasão óssea direta com as alterações da medula óssea que as acompanham.
Axial (a e b) As imagens tomográficas demonstram um bloco adiposo proeminente normal no forame mandibular (seta em a), bem como um bloco adiposo acentuadamente menor anterior ao forame mental (seta em b). A imagem axial em T1 ilustra a medula óssea gordurosa normal na mandíbula (seta em c) que é tipicamente observada em adultos mais velhos, após a medula óssea vermelha ter se convertido normalmente em medula óssea gordurosa
Imagem de TC axial (a) num paciente com dormência facial inferior revela obliteração da almofada de gordura no forame mental direito no local esperado do nervo mental (seta longa em a) com um grande tumor primário visto no trigone retromolar direito (ponta de seta em a). Este é um exemplo de PNTS anterógrado. Imagens de TC axial (b) e T1 (c) em um paciente diferente ilustram uma obliteração mais sutil do bloco de gordura anterior ao forame mental direito (seta em b e c). Isto torna-se mais aparente quando se faz uma comparação com o bloco adiposo normal do lado esquerdo (pontas de seta em b e c). Essa paciente era assintomática e tinha histórico de remoção de câncer labial
Axial T1-weighted image (a) mostra obliteração da medula óssea gorda na mandíbula esquerda (seta em a). A imagem da TC axial (b) do mesmo paciente revela obliteração do bloco de gordura no forame mandibular (seta longa em b), em relação ao bloco de gordura normal à direita (seta curta em b). Estes sinais são indicativos de ENPT ao longo do V3 neste paciente com história de câncer gengival e dormência V3
O nervo mastigador motor fornece os músculos da mastigação: o masséter, o temporal, assim como os músculos pterigóides mediais e laterais. O nervo miohióide, que é um ramo do nervo alveolar inferior, fornece a inervação motora do miohióide e da barriga anterior do músculo digástrico ao longo do assoalho da boca. Os processos da doença que afetam V3 podem, portanto, se manifestar com a denervação dos músculos acima. Na fase aguda (< 1 mês), os músculos afetados apresentam edema e realce que normalmente é melhor visualizado na RM (Fig. 7a, b). Na fase crônica (> 6 meses), infiltração de gordura e atrofia dos músculos envolvidos podem ser observados na TC e RM (Fig. 7c) . Isto pode ser melhor apreciado nos planos axial e coronal.
Coronal contrastado com T1 (a) mostra acentuado realce dos músculos pterigóides esquerdos (entre setas em a) indicativo de denervação aguda dos músculos fornecidos pelo ramo motor de V3. Em uma imagem axial T2 ponderada em um paciente diferente (b), os músculos denervados mostram marcada hiperintensidade (seta em b) devido ao edema na fase aguda e devido à reposição de gordura na fase crônica. A perda de volume muscular é geralmente a única característica distintiva entre as duas imagens ponderadas em T2 com atrofia presente na fase crônica. A atrofia muscular e a reposição gordurosa, como reflexo da denervação crônica, também podem ser facilmente identificadas na sequência axial T1 (seta em c). Esses achados podem indicar a presença de mau funcionamento (motor) V3 devido à PNTS
Nervo facial
O nervo facial é composto por uma raiz motora maior e uma raiz sensorial menor. A raiz motora fornece inervação aos músculos superficiais de expressão facial, bem como ao músculo bucinador, platysma e a barriga posterior do músculo digástrico. A raiz sensorial (chamada de nervus intermedius) fornece sensação gustativa aos dois terços anteriores da língua, bem como sensação geral ao ouvido e à pele adjacente. A raiz sensorial também fornece a inervação parassimpática controlando a secreção das glândulas lacrimais, cavidade nasal e seios paranasais (maior nervo petrosal superficial), assim como as glândulas submandibulares e sublingual (corda timpânica). O nervo facial emerge do aspecto lateral da junção pontomedular para cursar lateralmente dentro do aspecto anterior superior do canal auditivo interno e posteriormente através da cápsula ótica, ao longo da parede medial da cavidade do ouvido médio, e através do osso mastoide para sair da base do crânio através do forame estilomastóide. O forame estilomastóide contém uma almofada de gordura proeminente que é melhor visualizada no plano axial (Fig. 8). O tronco principal extracraniano do nervo facial corre anterolateralmente para a glândula parótida. Dentro da glândula parótida, o nervo facial se divide nos seguintes ramos motores superficiais: temporal, zigomático, vestibular, mandibular marginal e nervos cervicais. O PNTS ao longo do CN VII pode causar paresia dos músculos faciais envolvidos. A obliteração do bloco de gordura dentro do forame estilomastóide pode ser detectada em estudos de imagem não otimizados da cabeça, pescoço e seio e fornece uma importante pista para a patologia do nervo facial (Fig. 8). Ocasionalmente, a atrofia da denervação dos músculos superficiais de expressão facial, do músculo bucinador ou da barriga posterior do músculo digástrico é detectada em estudos não otimizados.
A imagem composta por TC axial mostra obliteração do bloco adiposo no forame estilomastóide esquerdo (seta longa), comparado com o bloco adiposo normal à direita (seta curta). Este achado é sugestivo de PNTS ao longo do CN VII em particular em um paciente com história de pele ou malignidade parótida
PNTS avançado
PNTS também pode ocorrer ao longo dos ramos nervosos conectando o nervo trigêmeo e o nervo facial. Várias publicações anteriores descreveram o PNTS ao longo dessas interconexões neurais pré-existentes. As principais comunicações neurais conhecidas entre esses dois nervos incluem o nervo Vidiano, o nervo petrosal superficial maior e o nervo auriculotemporal. O foco do nosso trabalho está nos sinais (facilmente detectáveis) da SNPT nos estudos (não otimizados) de TC e RM. A detecção de PNTS ao longo dessas interconexões geralmente requer imagens mais focalizadas e, portanto, não é mais discutida neste trabalho.