Segni facilmente rilevabili di diffusione del tumore perineurale nel cancro della testa e del collo
Nevo trigemino
Il nervo trigemino è il più grande dei nervi cranici. Le sue funzioni sensoriali includono la sensibilità generale del viso, dei seni paranasali e della cavità orale. Il suo ramo motorio fornisce innervazione ai muscoli della masticazione. Dai suoi nuclei del tronco cerebrale, il tronco principale del nervo trigemino emerge dal ponte laterale per entrare nella cisterna del trigemino (cioè la grotta di Meckel). La grotta di Meckel contiene il ganglio di Gasseri. Distalmente al ganglio di Gasseri, il nervo trigemino si triforca nei tre rami principali: il nervo oftalmico (V1), il nervo mascellare (V2) e il nervo mandibolare (V3).
Nevo oftalmico (V1)
V1 è la prima divisione del nervo trigemino. Viaggia nella parete laterale del seno cavernoso per uscire dalla base cranica attraverso la fessura orbitale superiore all’apice orbitale. Un piccolo cuscinetto di grasso è tipicamente visto all’interno dell’apice orbitale che può essere visualizzato di routine su studi CT e MRI di testa, collo e seno (Fig. 1a). All’interno dell’orbita, il V1 continua anteriormente all’interno del cuscinetto di grasso lungo il tetto orbitale situato superiormente ai muscoli retto superiore e levatore palpebrale superiore (Fig. 1b-c). Poi si suddivide in tre nervi separati: il nervo lacrimale, il nervo frontale e il nervo nasociliare. Il nervo frontale continua anteriormente attraverso l’incavo sopraorbitale per suddividersi in piccoli rami all’interno di un piccolo cuscinetto di grasso anteriore al bordo superiore dell’orbita (Fig. 1b e d).
Immagini TC coronali (a) e sagittali oblique (b) riformattate, così come immagini T1 pesate coronali (c) illustrano il normale cuscinetto di grasso (frecce) intorno al nervo oftalmico (V1) all’apice orbitale (a) e superiore al muscolo levatore palpebrae (b-c). L’immagine CT assiale (d) dimostra piccoli cuscinetti di grasso normali anteriormente al bordo orbitale superiore (frecce) che possono essere ben apprezzati anche su (b) la CT sagittale obliqua (punta di freccia)
Sugli studi di imaging, il grasso dovrebbe essere chiaramente visibile nell’apice orbitale (meglio visto nel piano coronale e assiale), lungo il tetto dell’orbita (meglio visto nel piano sagittale e coronale), e davanti al bordo orbitale superiore (meglio visto nei piani assiale e sagittale) (Fig. 1). L’obliterazione di questi cuscinetti di grasso, anche su studi non dedicati di CT e MRI, può essere il primo indizio di una patologia V1 sottostante come il PNTS (Fig. 2) e dovrebbe portare ad un ulteriore work-up con protocolli di imaging ottimizzati.
Le immagini CT assiale (a) e coronale riformattata (b) mostrano l’obliterazione del cuscinetto di grasso anteriore al bordo orbitale superiore (freccia in a) e superiore al muscolo levator palpabrae (freccia bianca in b) rispetto al suo aspetto normale (freccia nera in b). Le immagini T1 pesate coronali (c) e sagittali (d) in un paziente diverso rivelano l’obliterazione del cuscinetto di grasso superiore al muscolo levatore palpebrae sinistro (frecce bianche in c e d) nella posizione prevista di V1, rispetto al normale cuscinetto di grasso sul lato destro (freccia nera in c). Si noti anche l’obliterazione del cuscinetto di grasso anteriore al forame sovraorbitario (punta di freccia in d). Questi segni sono indicativi di PNTS lungo V1 in entrambi questi pazienti con una storia di cancro della pelle asportato sulla fronte e intorpidimento V1
Nevo mascellare (V2)
V2 scorre anche lungo il margine laterale del seno cavernoso appena sotto V1 per uscire dalla base del cranio attraverso il forame rotondo. Dopo aver attraversato il forame rotondo, entra nella porzione cefaladica della fossa pterigopalatina (PPF), dando diversi rami, compresi i nervi zigomatico, pterigopalatino, alveolare superiore e palatino. Il PPF contiene un cuscinetto di grasso prominente che è meglio visualizzato nei piani assiale (Fig. 3) e coronale. Il tronco principale del V2 continua prima lateralmente all’interno del cuscinetto di grasso retroantrale e successivamente anteriormente come nervo infraorbitario lungo il pavimento dell’orbita all’interno del canale infraorbitario. Il nervo infraorbitale emerge nella faccia attraverso il forame infraorbitale che è circondato da un piccolo cuscinetto di grasso che è anche chiamato cuscinetto di grasso preantrale (Fig. 3). I cuscinetti di grasso preantrale e retroantrale sono meglio visualizzati sul piano assiale. L’obliterazione di uno qualsiasi di questi cuscinetti di grasso deve far sospettare una patologia V2 come il PNTS (Fig. 3) e richiede un’ulteriore valutazione con uno studio dedicato.
Le immagini CT assiale (a e b) e T1-pesata assiale (c e d) mostrano l’obliterazione del cuscinetto di grasso preantrale a sinistra (freccia bianca lunga in a e c) rispetto al suo aspetto normale a destra (freccia bianca breve in a e c). Inoltre, si noti il miglioramento dei tessuti molli all’interno del seno mascellare (freccia nera in a) così come l’obliterazione del cuscinetto di grasso nella fossa pterigopalatina sinistra (freccia bianca lunga in b e d) rispetto al suo aspetto normale a destra (freccia bianca corta in b e d). L’obliterazione del cuscinetto di grasso nella fossa pterigopalatina sinistra (freccia bianca lunga) può anche essere ben apprezzata sulle immagini coronali (e). Questi segni sono indicativi di PTNS lungo V2 in questo paziente con storia di cancro alla pelle della guancia sinistra che presenta intorpidimento V2
Nevo mandibolare (V3)
V3 è l’unico ramo del nervo trigemino che bypassa il seno cavernoso e porta sia fibre sensoriali che motorie. Le fibre sensoriali fanno da staffetta all’interno del ganglio trigemino lungo il pavimento della cisterna trigeminale, mentre il ramo motorio corre sotto il ganglio per fondersi con le fibre sensoriali prima di uscire dalla base cranica attraverso il forame ovale. Dopo aver attraversato il forame ovale, il V3 entra nello spazio masticatore e si divide nei seguenti rami sensoriali: i nervi buccale, auricolotemporale, alveolare inferiore e linguale. Il nervo alveolare inferiore entra nel forame mandibolare sul lato mediale del ramo e corre attraverso il canale alveolare inferiore per uscire a livello del mento attraverso il forame mentale come nervo mentale. Un cuscinetto di grasso prominente è di solito visualizzato al forame mandibolare che è meglio visto nei piani assiale e coronale (Fig. 4a). Solo un piccolo cuscinetto di grasso è solitamente osservato anteriormente al forame mentale che è meglio visualizzato nel piano assiale (Fig. 4b). Inoltre, il canale alveolare inferiore è circondato da midollo osseo grasso nei pazienti più anziani (Fig. 5c), mentre il midollo osseo rosso è solitamente osservato nei bambini e nei giovani adulti. L’obliterazione di uno qualsiasi di questi cuscinetti di grasso può essere un segno di patologia V3 come la PNTS (Figg. 5 e 6) e richiede un’ulteriore valutazione con uno studio dedicato per restringere la diagnosi differenziale e determinare l’estensione della malattia. Le masse maligne possono anche mostrare un’invasione ossea diretta con cambiamenti del midollo osseo di accompagnamento.
Le immagini CT assiali (a e b) dimostrano un normale cuscinetto di grasso prominente al forame mandibolare (freccia in a) così come un cuscinetto di grasso marcatamente più piccolo anteriormente al forame mentale (freccia in b). L’immagine assiale T1 pesata illustra il normale midollo osseo grasso nella mandibola (freccia in c) che si osserva tipicamente negli adulti più anziani, dopo che il midollo osseo rosso si è normalmente convertito in midollo osseo grasso
Un’immagine CT assiale (a) in un paziente con intorpidimento della faccia inferiore rivela l’obliterazione del cuscinetto di grasso al forame mentale destro nella posizione prevista del nervo mentale (freccia lunga in a) con un grande tumore primario visto al trigono retromolare destro (punta di freccia in a). Questo è un esempio di PNTS anterogrado. Le immagini assiali CT (b) e T1 pesata (c) in un paziente diverso illustrano una più sottile obliterazione del cuscinetto di grasso anteriore al forame mentale destro (freccia in b e c). Questo diventa più evidente quando si fa un confronto con il normale cuscinetto di grasso sul lato sinistro (punte di freccia in b e c). Questo paziente era asintomatico e aveva una storia di rimozione del cancro alle labbra
L’immagine assiale T1-pesata (a) mostra l’obliterazione del midollo osseo grasso nella mandibola sinistra (freccia in a). L’immagine CT assiale (b) dello stesso paziente rivela l’obliterazione del cuscinetto di grasso al forame mandibolare (freccia lunga in b), rispetto al normale cuscinetto di grasso a destra (freccia corta in b). Questi segni sono indicativi di PTNS lungo V3 in questo paziente con storia di cancro gengivale e intorpidimento V3
Il nervo masticatore motorio alimenta i muscoli della masticazione: il massetere, il temporale, così come i muscoli pterigoideo mediale e laterale. Il nervo miloioideo, che è un ramo del nervo alveolare inferiore, fornisce l’innervazione motoria al miloioideo e al ventre anteriore del muscolo digastrico lungo il pavimento della bocca. I processi patologici che colpiscono la V3 possono quindi manifestarsi con una denervazione dei muscoli suddetti. Nella fase acuta (< 1 mese), i muscoli colpiti mostrano un edema e un miglioramento che di solito è meglio visualizzato alla RM (Fig. 7a, b). Nella fase cronica (> 6 mesi), l’infiltrazione grassa e l’atrofia dei muscoli coinvolti possono essere osservati su CT e MRI (Fig. 7c) . Questo può essere meglio apprezzato nei piani assiale e coronale.
L’immagine coronale pesata con contrasto T1 (a) mostra un marcato miglioramento dei muscoli pterigoidei di sinistra (tra le frecce in a) indicativo di denervazione acuta dei muscoli forniti dal ramo motorio di V3. Su un’immagine assiale pesata in T2 in un altro paziente (b), i muscoli denervati mostrano una marcata iperintensità (freccia in b) dovuta all’edema nella fase acuta e alla sostituzione del grasso nella fase cronica. La perdita di volume muscolare è di solito l’unica caratteristica distintiva tra i due su immagini T2-pesate con atrofia presente nella fase cronica. L’atrofia muscolare e la sostituzione del grasso, come riflesso della denervazione cronica, possono anche essere facilmente identificati sulla sequenza T1 assiale (freccia in c). Questi risultati possono indicare la presenza di un malfunzionamento (motorio) della V3 dovuto al PNTS
Nevo facciale
Il nervo facciale è composto da una radice motoria più grande e una radice sensoriale più piccola. La radice motoria fornisce l’innervazione ai muscoli superficiali dell’espressione facciale così come il muscolo buccinatore, il platisma e il ventre posteriore del muscolo digastrico. La radice sensoriale (chiamata nervus intermedius) fornisce la sensazione del gusto ai due terzi anteriori della lingua così come la sensazione generale all’orecchio e alla pelle adiacente. La radice sensitiva fornisce anche l’innervazione parasimpatica che controlla la secrezione delle ghiandole lacrimali, della cavità nasale e dei seni paranasali (nervo petroso superficiale maggiore), così come le ghiandole sottomandibolari e sublinguali (chorda tympani). Il nervo facciale emerge dall’aspetto laterale della giunzione pontomedullare per scorrere lateralmente all’interno dell’aspetto anteriore superiore del canale uditivo interno e successivamente attraverso la capsula ottica, lungo la parete mediale della cavità dell’orecchio medio, e attraverso l’osso mastoideo per uscire dalla base del cranio attraverso il forame stilomastoideo. Il forame stilomastoideo contiene un cuscinetto di grasso prominente che è meglio visualizzato sul piano assiale (Fig. 8). Il tronco principale extracranico del nervo facciale scorre anterolateralmente nella ghiandola parotide. All’interno della ghiandola parotidea, il nervo facciale si divide nei seguenti rami motori superficiali: nervi temporale, zigomatico, buccale, mandibolare marginale e cervicale. Il PNTS lungo il CN VII può causare la paresi dei muscoli facciali coinvolti. L’obliterazione del cuscinetto di grasso all’interno del forame stilomastoideo può essere rilevato su studi di imaging non ottimizzati di testa, collo e seno e fornisce un indizio importante della patologia del nervo facciale (Fig. 8). Occasionalmente, l’atrofia della denervazione dei muscoli superficiali dell’espressione facciale, del muscolo buccinatore o del ventre posteriore del muscolo digastrico è rilevato su studi non ottimizzati.
L’immagine composita CT assiale mostra l’obliterazione del cuscinetto di grasso al forame stilomastoideo sinistro (freccia lunga), rispetto al normale cuscinetto di grasso a destra (freccia corta). Questo risultato è suggestivo di PNTS lungo il CN VII in particolare in un paziente con storia di tumore maligno della pelle o della parotide
PNTS avanzato
PNTS può verificarsi anche lungo rami nervosi che collegano il nervo trigemino e il nervo facciale. Diverse pubblicazioni precedenti hanno descritto il PNTS lungo queste interconnessioni neurali preesistenti. Le principali comunicazioni neurali conosciute tra questi due nervi includono il nervo vidiano, il nervo petroso superficiale maggiore e il nervo auricolotemporale. Il nostro articolo si concentra sui segni (facilmente rilevabili) del PNTS su studi (non ottimizzati) di TC e RM. Rilevamento di PNTS lungo queste interconnessioni di solito richiedono immagini più mirate e quindi non è ulteriormente discusso in questo documento.