Nervul trigemen

Nervul trigemen este cel mai mare dintre nervii cranieni. Funcțiile sale senzoriale includ sensibilitatea generală a feței, a sinusurilor paranazale și a cavității bucale. Ramura sa motorie asigură inervația mușchilor masticației. Din nucleii trunchiului său cerebral, trunchiul principal al nervului trigemen iese din ponsul lateral pentru a intra în cisterna trigeminală (adică peștera lui Meckel). Peștera lui Meckel conține ganglionul Gasserian. Distal de ganglionul Gasserian, nervul trigemen se trifurcă în cele trei ramuri principale: nervul oftalmic (V1), nervul maxilar (V2) și nervul mandibular (V3).

Nervul oftalmic (V1)

V1 este prima diviziune a nervului trigemen. Acesta se deplasează în peretele lateral al sinusului cavernos pentru a ieși din baza craniului prin fisura orbitală superioară la nivelul apexului orbital. În mod obișnuit, în interiorul apexului orbital se observă un mic tampon de grăsime care poate fi vizualizat în mod obișnuit la studiile CT și RMN ale capului, gâtului și sinusurilor (Fig. 1a). În interiorul orbitei, V1 se continuă anterior în interiorul pernuței de grăsime de-a lungul acoperișului orbital situat superior față de mușchii drept superior și levator palpebral superior (Fig. 1b-c). Acesta se subdivizează apoi în trei nervi separați: nervul lacrimal, nervul frontal și nervul nasociliar. Nervul frontal se continuă anterior prin crestătura supraorbitală pentru a se subdiviza în ramuri mici în interiorul unei mici pernuțe adipoase anterioare la marginea orbitală superioară (Fig. 1b și d).

În studiile imagistice, grăsimea ar trebui să fie clar vizibilă la nivelul apexului orbital (cel mai bine văzută în plan coronal și axial), de-a lungul acoperișului orbitei (cel mai bine văzută în plan sagital și coronal) și anterior la marginea orbitală superioară (cel mai bine văzută în plan axial și sagital) (Fig. 1). Obliterarea acestor tampoane adipoase, chiar și pe studii CT și RMN nededicate, poate fi primul indiciu pentru o patologie V1 subiacentă, cum ar fi PNTS (Fig. 2) și ar trebui să conducă la efectuarea de analize suplimentare cu protocoale imagistice optimizate.

Nervul maxilar (V2)

V2 se desfășoară, de asemenea, de-a lungul marginii laterale a sinusului cavernos chiar sub V1 pentru a ieși din baza craniului prin foramenul rotund. După ce trece prin foramen rotundum, intră în porțiunea cefalică a fosei pterigopalatine (PPF), dând naștere la mai multe ramuri, inclusiv nervii zigomatic, pterigopalatin, alveolar superior și palatin. PPF conține un tampon de grăsime proeminent care este cel mai bine vizualizat în planurile axial (Fig. 3) și coronal. Trunchiul principal al V2 se continuă mai întâi lateral în interiorul pernuței adipoase retroantrale și ulterior anterior ca nerv infraorbital de-a lungul podelei orbitei în interiorul canalului infraorbital. Nervul infraorbital iese în față prin foramenul infraorbital care este înconjurat de un mic tampon adipos care este denumit și tampon adipos preantral (Fig. 3). Tampoanele adipoase preantrale și retroantrale se vizualizează cel mai bine în plan axial. Obliterarea oricăruia dintre aceste tampoane adipoase trebuie să ridice suspiciunea pentru o patologie V2, cum ar fi PNTS (Fig. 3) și necesită o evaluare suplimentară cu un studiu dedicat.

Nervul mandibular (V3)

V3 este singura ramură a nervului trigemen care ocolește sinusul cavernos și care transportă atât fibre senzoriale, cât și motorii. Fibrele senzitive se retransmit în interiorul ganglionului trigemenului de-a lungul podelei cisternei trigeminale, în timp ce ramura motorie trece pe sub ganglion pentru a se unifica cu fibrele senzitive înainte de a ieși din baza craniului prin foramenul oval. După ce trece prin foramen ovale, V3 intră în spațiul masticator și se împarte în următoarele ramuri senzoriale: nervii bucal, auriculotemporal, alveolar inferior și lingual . Nervul alveolar inferior intră în foramenul mandibular pe partea medială a ramusului și parcurge canalul alveolar inferior pentru a ieși la nivelul bărbiei prin foramenul mental ca nerv mental. La nivelul foramenului mandibular se vizualizează de obicei un tampon de grăsime proeminent, care se vede cel mai bine în planurile axial și coronal (Fig. 4a). Doar un mic tampon de grăsime este de obicei observat anterior la foramenul mental care este cel mai bine vizualizat în planul axial (Fig. 4b). În plus, canalul alveolar inferior este înconjurat de măduvă osoasă grasă la pacienții mai în vârstă (Fig. 5c), în timp ce măduva osoasă roșie se observă de obicei la copii și adulți tineri. Obliterarea oricăruia dintre aceste tampoane adipoase poate fi un semn de patologie V3, cum ar fi PNTS (Fig. 5 și 6) și necesită o evaluare suplimentară cu un studiu dedicat pentru a restrânge diagnosticul diferențial și a determina amploarea bolii. Masele maligne pot prezenta, de asemenea, invazie osoasă directă cu modificări ale măduvei osoase însoțitoare.

Nervul motor masticator alimentează mușchii masticatori: maseterul, temporalul, precum și mușchii pterigoidieni medial și lateral. Nervul miohioidian, care este o ramură a nervului alveolar inferior, asigură inervația motorie a mușchiului miohioidian și a abdomenului anterior al mușchiului digastric de-a lungul planșeului gurii. Prin urmare, procesele de boală care afectează V3 se pot manifesta prin denervarea mușchilor de mai sus. În faza acută (< 1 lună), mușchii afectați prezintă edem și intensificare care, de obicei, este cel mai bine vizualizată la IRM (Fig. 7a, b). În faza cronică (> 6 luni), infiltrarea grasă și atrofia mușchilor afectați pot fi observate la CT și IRM (Fig. 7c) . Acest lucru poate fi cel mai bine apreciat în planurile axial și coronal.

Nervul facial

Nervul facial este alcătuit dintr-o rădăcină motorie mai mare și o rădăcină senzitivă mai mică. Rădăcina motorie asigură inervația mușchilor superficiali ai expresiei faciale, precum și a mușchiului buccinator , platysma și a pântecelui posterior al mușchiului digastric. Rădăcina senzorială (numită nervus intermedius) furnizează senzația gustativă la cele două treimi anterioare ale limbii, precum și senzația generală la nivelul urechii și al pielii adiacente. Rădăcina senzorială asigură, de asemenea, inervația parasimpatică care controlează secreția glandelor lacrimale, a cavității nazale și a sinusurilor paranazale (nervul petrosal superficial mai mare), precum și a glandelor submandibulare și sublinguale (chorda tympani). Nervul facial iese din aspectul lateral al joncțiunii pontomedulare pentru a se deplasa lateral în interiorul aspectului superior anterior al canalului auditiv intern și, ulterior, prin capsula otică, de-a lungul peretelui medial al cavității urechii medii și prin osul mastoid pentru a ieși din baza craniului prin foramenul stilomastoidian. Forul stilomastoidian conține un tampon de grăsime proeminent care este cel mai bine vizualizat în plan axial (Fig. 8). Trunchiul principal extracranian al nervului facial trece anterolateral în glanda parotidă. În interiorul glandei parotide, nervul facial se împarte în următoarele ramuri motorii superficiale: nervii temporal, zigomatic, bucal, mandibular marginal și cervical. PNTS de-a lungul CN VII poate provoca pareză a mușchilor faciali implicați. Obliterarea plăcuței de grăsime din interiorul foramenului stilomastoidian poate fi detectată la studiile imagistice neoptimizate ale capului, gâtului și sinusurilor și oferă un indiciu important pentru patologia nervului facial (Fig. 8). Ocazional, atrofia de denervare a mușchilor superficiali ai expresiei faciale, a mușchiului buccinator sau a pântecelui posterior al mușchiului digastric este detectată pe studiile neoptimizate.

PNTS avansat

PNTS poate apărea, de asemenea, de-a lungul ramurilor nervoase care conectează nervul trigemen și nervul facial. Mai multe publicații anterioare au descris PNTS de-a lungul acestor interconexiuni neuronale preexistente. Principalele comunicări neuronale cunoscute între acești doi nervi includ nervul Vidian , nervul petrosal superficial mai mare și nervul auriculotemporal . Lucrarea noastră se concentrează asupra semnelor (ușor de detectat) de PNTS pe studiile CT și RMN (neoptimizate). Detectarea PNTS de-a lungul acestor interconexiuni necesită de obicei o imagistică mai focalizată și, prin urmare, nu este discutată în continuare în această lucrare.