Kvinder er mere tilbøjelige til at opleve neurologiske problemer, såsom migræne og multipel sklerose, med oftalmiske komplikationer.

Udgave: 15. november 2006

Af Katrina Altersitz

Abonnér

Når kvinder kommer ind på en øjenlæges kontor og klager over hovedpine eller pludselige synsproblemer, skal lægen være opmærksom på, at disse symptomer kan være tegn på neurologiske tilstande, der er målrettet kvinder. Øjenlæger er ofte de første læger til at se patienter, der oplever migræne eller begyndende multipel sklerose, siger eksperter.

“De fleste neurologiske tilstande, der har oftalmiske manifestationer, er symptomatiske med symptomer som smerte, diplopi, rødme og synstab”, sagde Deborah I. Friedman, MD, til Ocular Surgery News i et interview pr. e-mail. “Oftest vil patienten have en klage, som vil styre anamnese og undersøgelse.”

“Det er vigtigt at foretage en god undersøgelse,” sagde Jacqueline S. Winterkorn, MD, PhD, Jacqueline S. Winterkorn, MD, PhD. “Hvis lægen ikke er tryg ved at håndtere neurologiske synsfelt og kigge efter en afferent pupillær defekt, bør han henvise patienten til en neurooftalmolog,” sagde hun.

Dr. Friedman og Winterkorn talte sammen med Joseph F. Rizzo III, MD, med OSN om neurologiske lidelser med okulære komplikationer, der ofte ses hos kvinder.

Multipel sklerose

En neurologisk lidelse, der viser en klar overvægt af kvinder, er multipel sklerose, som ofte i begyndelsen viser sig med visuelle symptomer.

Patienterne har en tendens til først at præsentere sig for en øjenlæge, fordi de bemærker deres synstab fra optisk neuritis eller dobbeltsyn på grund af betændelse, sagde Dr. Rizzo.

Dr. Friedman sagde, at de første tegn på multipel sklerose omfatter monokulært synstab forbundet med smerte ved øjenbevægelse, diplopi, oscillopsi, nystagmus, dorsalt midbrainsyndrom og homonym hemianopi. En lille procentdel af patienterne har pars planitis, perivenous sheathing eller uveitis, tilføjede hun.

Jacqueline S. Winterkorn

En undersøgelse, sagde hun, kan vise tab af skarphed, relativ afferent pupillær defekt eller synsfeltdefekt, og patienten kan have optisk diskusødem.

Dr. Friedman sagde, at neurologens behandling kan omfatte intravenøse kortikosteroider, immunmodulerende midler og symptomatisk behandling af spasticitet, depression og dysfunktion af blæren.

“I dag fortjener alle med optikusneuritis en MRT, både med og uden gadolinium, og hvis de har tegn på multipel sklerose på deres scanning, selv én læsion, så bliver de henvist til en neurolog for at starte Avonex,” sagde Dr. Winterkorn.

På den oftalmiske side: “Vi har en tendens til at behandle disse patienter med intravenøs Solu-Medrol (methylprednisolon natriumsuccinat, Pfizer), men det får dem ikke til at få det bedre. Det får dem bare til at få det lidt hurtigere bedre”, sagde hun.

“Vi holder os væk fra oral prednison, fordi Optic Neuritis Treatment Trial viste, at patienterne er mere tilbøjelige til at få et nyt anfald af synsnervebetændelse, hvis man behandler dem med prednison.”

Migræne

Og selv om migræne kan opstå på ethvert tidspunkt, er kvinder efter puberteten mere tilbøjelige til at lide af den synspåvirkende hovedpine. Den højeste prævalens hos kvinder og mænd er mellem 30 og 50 år.

“Det bliver i langt højere grad et kvindeproblem, således at dobbelt så mange kvinder har migræne som mænd,” siger Dr. Winterkorn. “Angrebene ville starte i 20’erne og fortsætte indtil 50.”

De læger, der blev interviewet til denne artikel, sagde, at mange patienter med migræne præsenterer visuelle fænomener eller aura, som kan variere fra zigzaglinjer eller aura til fragmenteret syn eller fuldstændigt synstab. Disse typer af symptomer er forbundet med “klassisk migræne”, sagde Dr. Rizzo.

“De oplever visuelle billeder som en del af migrænebegivenheden, så patienterne går ofte til øjenlæger for at forstå problemets karakter”, sagde han. “En øjenlæges rolle er at erkende, at det er en migrænehændelse, og henvise patienten til en neurolog.”

Dr. Winterkorn sagde, at hun instruerer beboerne i at spørge patienterne om placeringen og konsistensen af det visuelle tab og smerten.

“Du skal undersøge enhver hovedpine, der altid er på den samme side. Hvis det ikke følger reglerne, hvis auraen tager længere tid end den typiske tid, eller hvis det altid er på den samme side, eller hvis der er synsfeltdefekter mellem anfaldene, så skal man gå aggressivt til værks og lede efter en anden årsag til hovedpinen,” sagde Dr. Winterkorn.

“Man kan ikke lave en MRT på alle patienter, der har hovedpine, så man er nødt til at have visse regler for, hvornår man skal henvise en patient til en neuro-oftalmolog, og hvornår man skal sende en patient hjem.”

Dr. Rizzo var enig og sagde: “Der er lejlighedsvis tilfælde, hvor visuelle fænomener vil blive fejlfortolket som værende relateret til migræne, men som i virkeligheden kunne være relateret til et andet mere betydningsfuldt neurologisk problem.”

Hvis patienten oplever vedvarende synstab uden hovedpine, eller hvis de visuelle fænomener varer længere end den typiske time, sagde Dr. Winterkorn, at man bør forsøge at foretage neuroimaging.

Dr. Friedman diskuterede oftalmoplegisk migræne, som kan være ledsaget af diplopi og ptose.

“Ophthalmoplegisk migræne består af en hovedpine efterfulgt af en oculomotorisk nervelammelse, der kan vare i flere uger, efter at smerten er forsvundet”, sagde hun. “Det er højst sandsynligt inflammatorisk, snarere end migræne.”

Dr. Friedman sagde, at selv om der ikke findes nogen specifik behandling for aura eller visuelle fænomener, kan den migræneagtige hovedpine behandles med profylaktisk eller symptomatisk behandling. Forbigående monokulært synstab forebygges ofte med succes med verapamil.

Thyroid øjensygdom

Thyroid øjensygdom, også kendt som Graves’ orbitopati eller Graves’ sygdom, rammer kvinder i 50’erne og 60’erne og kan være forbundet med skjoldbruskkirtelanomalier. Den varsles ofte af symptomer på tørre øjne.

Deborah I. Friedman

“Man kan udvikle orbitopati ved Graves’ sygdom i situationer, hvor der er en hyperaktiv skjoldbruskkirtel, en hypoaktiv skjoldbruskkirtel eller en normalt fungerende skjoldbruskkirtel, så de to tilstande er relateret, men ikke direkte,” sagde Dr. Rizzo.

Dr. Friedman sagde, at patienterne normalt præsenterer sig med øjenirritation og andre tegn og symptomer på tørre øjne, herunder konjunktival injektion, diplopi og periokulære smerter.

En undersøgelse, sagde Dr. Friedman, kan vise hornhindeeksponering, konjunktival injektion, injektion over de ekstraokulære muskelindsatser, unilateral eller bilateral proptose, begrænsning af okulær motilitet, øjenlågsindtrækning, øjenlågsforsinkelse, øjenlågserytem eller ødem.

“Ved øjensygdom i skjoldbruskkirtlen angriber de antistoffer, der dannes mod skjoldbruskkirtlen, øjenmusklerne, og øjenmusklerne bliver infiltreret med lymfocytter. De er betændte, og de trækker sig ikke så godt sammen, og som følge heraf får man dobbeltsyn”, siger Dr. Winterkorn.

“Patienter med orbitopati ved Graves’ sygdom oplever mest typisk ubehag på grund af problemer på øjenoverfladen, så de har kronisk ubehag i øjet på lavt niveau”, sagde Dr. Rizzo. Han tilføjede, at øjnene også kan blive fremskudte og forårsage kosmetiske problemer.

Alle tre neuro-oftalmologer er enige om, at i de værste tilfælde kan betændelsen være så stor, at musklerne svulmer op og presser på synsnerven, hvilket medfører synstab.

Behandlingen sker i form af smøremidler og plaster for at undgå diplopi, sammen med strålebehandling og orbital dekompressionskirurgi, siger Dr. Friedman.

Hun sagde, at der undertiden anvendes kortikosteroider, selv om der er modstridende data om deres effektivitet. Selv om tegn på optisk neuropati er ualmindelige, bør alle patienter i den aktive fase af sygdommen have rutinemæssig perimetri med få måneders mellemrum.

“Hvis der ikke er nogen kendt sygdom i skjoldbruskkirtlen, bør patienterne evalueres for det”, sagde Dr. Friedman, selv om “behandling af skjoldbruskkirteltilstanden normalt ikke har nogen væsentlig virkning på de oftalmiske manifestationer”.

Hun sagde, at lidelsen generelt løber 18 måneder og derefter stabiliseres, men at den kan efterlade patienten med tørre øjne, permanent vansiring fra lågindtrækning, låg erytem og proptose, diplopi og, sjældent, synstab fra optisk neuropati.

Gigantcellearteritis

Gigantcelle- eller temporalarteritis viser sig hos kvinder på 60 år eller derover med symptomer, der kan føre patienten direkte til øjenlægen.

“Nogle patienter har tidlige visuelle symptomer, andre vil søge behandling hos en internist, tandlæge, psykiater eller neurolog”, sagde Dr. Friedman. “Symptomerne kan være vage, og der er behov for et højt mistænkelighedsindeks.”

Hun sagde, at visuelle symptomer omfatter amaurosis fugax, diplopi og pludseligt synstab fra iskæmisk optisk neuropati. Andre symptomer omfatter hovedpine, kæbeklaudication, ømhed eller nekrose i hovedbunden, feber, vægttab, myalgias og arthralgias, utilpashed og nattesved, sagde hun.

“Den typiske præsentation ville være en 75-årig kvinde, der begynder at få forværring af sin gigt: smerter alle steder,” sagde Dr. Winterkorn. “Når hun tygger, bliver hendes kæbe træt. Hun kan ikke tage sin skjorte på over hovedet, fordi hendes hovedbund er så følsom. Hun kan ikke rede sit hår, fordi hendes hovedbund gør så ondt, når hun rører ved den. Hun har forfærdelig hovedpine, og så begynder hun at få uklarheder i synet.”

Det er uheldigt, sagde Dr. Winterkorn, at hvis tilstanden ikke behandles straks med steroider, kan patienten hurtigt miste synet.

“Hvis det ikke bliver genkendt og behandlet med det samme, kan det forvandle en sund 75-årig kvinde, der spiller tennis og går i teatret, til en blind person, der har brug for pleje,” sagde Dr. Winterkorn. “Jeg har set dem miste synet på det ene øje og 5 minutter senere miste synet på det andet øje.”

Dr. Friedman sagde, at øjenlægen straks bør starte kortikosteroider og derefter kontrollere sedimentationshastigheden, C-reaktivt protein, komplet blodcelletælling med blodpladetælling og sørge for, at der udføres en biopsi af temporalarterien inden for en uge.

“Hvis du har en patient, der klager over ømhed og smerter, skal du tænke på arteritis temporalis. Det er tilstrækkeligt almindeligt, især hos 80-årige. Det bliver mere og mere almindeligt, jo ældre man bliver,” sagde Dr. Winterkorn.

“Man er nødt til at fiske historien frem ved at spørge: ‘Bliver din kæbe træt, når du tygger? Har du følsomhed i hovedbunden? Har du hovedpine? Og hvis der er nogen antydning af, at de har arteritis temporalis, bør de straks få prednison og stille spørgsmål senere, fordi de kan miste synet på grund af anterior iskæmisk optisk neuropati når som helst.”

Idiopatisk intrakraniel hypertension

Idiopatisk intrakraniel hypertension er primært en lidelse, der rammer overvægtige kvinder i den fødedygtige alder, men der findes dog atypiske tilfælde.

Dr. Friedman sagde, at de første symptomer omfatter hovedpine, korte, men hyppige forbigående synsforstyrrelser unilateralt eller bilateralt, pulserende tinnitus, diplopi og fotofobi. Andre neurologiske symptomer omfatter nakke- og rygsmerter, radikulære smerter, ataksi og ansigtslammelse.

En undersøgelse kan vise tab af synsstyrke, synsfeltdefekt, såsom en forstørret blind plet, generaliseret indsnævring, inferonasalt tab eller centralt scotom, og relativ afferent pupillær defekt, hvis der er en asymmetrisk optisk neuropati, sagde Dr. Friedman. Hun tilføjede, at papilledema er kendetegnende for denne lidelse, selv om det kan være subtilt eller asymmetrisk.

“Det giver hovedpine og hævelse af synsnerverne på grund af trykket inde i kraniet,” sagde Dr. Rizzo. “Hævelsen af synsnerverne kan, når den varer ved i månedsvis, forårsage et langsomt og permanent synstab.”

Neuroimaging og lumbalpunktur bør foretages straks, sagde Dr. Friedman, og yderligere behandling kan omfatte diuretika, hovedpinebehandlinger eller kirurgiske indgreb som f.eks. fenestrering eller shunt af synsnerveskeden.

Dr. Rizzo sagde, at selv efter at have henvist en patient til en neurolog, skal øjenlægen fortsætte observationen.

“Patienten skal have en regelmæssig undersøgelse af synsfeltet og regelmæssig undersøgelse af synsnerven, fordi der kan opstå komplikationer, progression af synstab, og øjenlægen er velegnet til at opdage det og derefter kommunikere resultaterne af undersøgelsen til neurologen, hvilket kan resultere i en ændring af medicinen eller måske endda anbefaling af operation, hvis synstabet skrider frem,” sagde han.

Dr. Friedman advarede om, at øjenlæger også skal være opmærksomme på, at cerebral venøs sinustrombose kan have en identisk præsentation med idiopatisk intrakraniel hypertension.

“Tænk på det hos kvinder, der tager orale præventionsmidler, rygere og kvinder i den peripartale periode,” sagde hun. “Der kan være en underliggende koagulationsforstyrrelse.”

Abonnér