Introduktion

Avlägsnande av främmande kroppar i örat är ett vanligt ingrepp på sjukhusens akutmottagningar. De olika föremål som vanligen hittas som AFB och de olika tekniker för att avlägsna AFB som beskrivs i litteraturen ger inte stöd för ett enkelt beslut om vilken teknik som ska användas för de läkare som handlägger dessa patienter. Detta var särskilt tydligt efter en retrospektiv studie med titeln ”A 5 year review of aural foreign body removal in a Major Victorian hospital”.1 I den senare studien fann man att de vanligaste AFB:erna var insekter, bomullsspetsar, pärlor, delar till örontelefoner/hörselhjälpmedel, matbitar, delar till öronproppar, kitt, stenar, småstenar, plastbitar, pappersbitar, gummibitar och styrofoamkulor. Den aktuella studien omfattar en genomgång av de olika teknikerna för att avlägsna AFB, inklusive hur de bäst kan användas och med vilka typer av AFB, för att maximera chanserna till framgång.

Material och metoder

En litteraturgenomgång genomfördes i mars 2017 (från jan 2000 till dec 2016) med en sökstrategi som syftade till att identifiera artiklar som beskriver metoder för avlägsnande av AFB. Medline, Cinahl, Embase, Cochrane, PubMed och Scopus genomsöktes för att sammanställa en lista över möjliga metoder för att avlägsna AFB, kompletterad med en beskrivning av metoden och det eller de verktyg som krävs samt beskrivningar av de AFB för vilka de bäst används. De viktigaste sökord som användes var ”ear”, ”foreign body” och ”removal”. Endast artiklar som var skrivna på engelska valdes ut och omfattade originalartiklar, översiktsartiklar, fallserier och fallrapporter. I denna artikelsamling hittades åtta artiklar som beskrev tio metoder för att avlägsna AFB. En metod som specifikt uteslöts i denna studie innebar att man använde avtrycksmaterial för att avlägsna en AFB.2 Detta uteslöts på grund av anekdotiska rapporter om farlig användning, t.ex. om det oavsiktligt användes på en person med ett perforerat trumhinne (TM). Det finns andra säkrare och enklare metoder tillgängliga. Etiskt godkännande erhölls inte på grund av avsaknaden av interventionsarm i studien.

Resultat

Superlim (cyanoakrylat)

Teknik

Applicera superlim på träändan på en applikator med bomullsspets och placera denna ände mot den främmande kroppen (FB) i örat. Efter 30 sekunder avlägsnas applikatorn med den vidhäftande FB.

God för

Detta är bra för samarbetsvilliga patienter med icke greppbar FB, det vill säga en FB som ockluderar en så stor del av den yttre hörselgången (EAC) att det inte finns något utrymme för ett instrument att passera förbi.

Note

Cyanoakrylatet i superlim ger sina snabbverkande bindningsegenskaper när det kommer i kontakt med en härdare såsom vatten. Om superlimmet rör vid en fuktig yta, t.ex. i örat, kommer limmet därför att bilda ett tätt band mellan ytorna inom några sekunder, och därför måste man vara försiktig.3

Aceton/väteperoxid

Aceton kan lätt köpas på apotek.

Teknik

Placera uppvärmt aceton eller 3 % väteperoxid i EAC, låt lösningen sitta i 10 minuter, ta sedan försiktigt bort och skala ut FB. En andra applicering av aceton eller väteperoxid kan behövas för att FB ska komma i ett stycke. EAC bör spolas med uppvärmt sterilt vatten efter avlägsnande av FB med antingen aceton eller väteperoxid.

God för

Detta är bra för avlägsnande av superlim (cyanoakrylat) eller tuggummi.

Anm.

Varna patienten om risken för TM-perforation om superlim oavsiktligt fastnar på TM.4 Detta bör inte användas hos patienter med TM-perforation på grund av risken för ototoxicitet för mellan- och innerörat.

Spillning

Teknik

Vatten för spolning måste värmas upp till kroppstemperatur. Flödet ska vara raskt och riktas mot den bakre-superiora aspekten av EAC för att spola ut FB i en skål som placeras under örat.5 Nyligen har ett pulserande flöde visat sig förbättra lyckandet av avlägsnandet vid låga tryck som man vet inte skadar TM.2,6

Bra för

Detta är bra för runda eller släta föremål som ska flyta ut eller små FB som befinner sig nära TM eller en levande insekt.

För en levande insekt

Ansträngningar bör göras för att döda insekten på ett säkert och snabbt sätt för att ge omedelbar symtomlindring.7 En enkel och effektiv metod är att använda en 10 mL ”vatten för injektionsbruk”-plastampull som har värmts till kroppstemperatur. Pressa försiktigt in några droppar i EAC tills kanalen är full och lysa med ett starkt ljus i kanalen. Om insekten är kapabel till det kommer den att simma upp till ytan och kan då hjälpas ut med hjälp av plastampullen som en ”livflotte”. Om inte drunknar insekten och kan lättare avlägsnas eftersom den inte längre rör sig. 7

Anmärkning

Underlåt att använda om en spolningsvätska kan orsaka ytterligare problem, t.ex. hygroskopiska FB:er som kan svälla när de utsätts för vatten eller knappbatterier. Denna metod är också kontraindicerad hos de patienter som har en perforerad TM eller om deras TM-status är okänd.

Krokodil/alligatortång

Krokodil/alligatortången visas i figur 1.

Figur 1 Instrument som vanligen används för att avlägsna auditiv främmande kropp. Anmärkning: Från vänster till höger: L-formad krok, Rosen-nål, vaxkurett, ringkurett, krokodiltång, tre uppsättningar mikrosugare i olika storlekar, sugkopp med fingerhål och omgjord injektionsnål.

Teknik

Grip försiktigt tag i FB med krokodiltång. Det är viktigt att avstå från att klämma hårt på objekt som kan visa sig vara bräckliga och kan smulas sönder, vilket gör dem svårare att avlägsna.5

God för

Detta är bra för oregelbundna eller mjuka greppbara objekt.

Notis

Krokodiltång är det vanligaste verktyget som används för att avlägsna AFB av en icke-otolaryngolog.8 De är dock inte lämpliga för hårda, sfäriska AFB som pärlor (om det inte finns ett hål) eller popcornkärnor, som också är bland de vanligaste AFB, på grund av den höga risken för glidning och att AFB:n trycks djupare in i EAC.8

L-formad krok/rättvinkelkrok

Detta visas i figur 1.

Teknik

Kroken förs bortom FB, roteras 90° och används för att locka FB framåt och ut ur EAC.

God för

Detta är bra för icke gripbara FB (runda eller släta föremål).

Anm.

Notera

Denna metod är endast möjlig om kroken kan föras förbi FB och bör inte användas hos ett kämpande eller icke samarbetsvilligt barn på grund av risken att skada EAC med kroken.

Refasad hypodermisk nål

Detta visas i figur 1.

Teknik

Det är samma som för L-formad krok/rättvinkelkrok.

God för

Detta är bra för icke gripbara föremål (runda eller släta föremål).

Anmärkning

Denna metod kan användas i en icke-otolaryngologisk uppställning, när en L-formad krok/rättvinkelkrok inte är tillgänglig. En spruta (1, 3, 5 eller 10 ml kan användas) kopplas till en hypodermisk nål (storlek 21, 22 eller 23 G), och en artärpincett används för att böja nålens distala spets till en rät vinkel, vilket gör den till en L-formad krok. Sprutan med den böjda nålen hålls på ett pennliknande sätt när AFB extraheras.

Rosen nål/krökt krok

Detta visas i figur 1.

Teknik

Den är densamma som för L-formad krok/ rätvinklig krok.

God för

Detta är bra för icke gripbara föremål (runda eller släta föremål), pärlor med ett hål i mitten.

Anm.

Det är användbart när utrymmet som finns för att manövrera den L-formade kroken är för smalt. Perfekt för pärlor med ett hål i mitten eftersom Rosen-nålens spets kan föras in i hålet för att försiktigt locka ut FB.

Ringkurett/vaxkurett/Jobson Horne-sond

Detta visas i figur 1.

Teknik

Passera ringkuretten bortom FB och dra sakta ut den ur EAC.

God för

Detta är bra för icke gripbara föremål (runda eller släta föremål).

Anmärkning

Detta är mindre traumatiskt än L-formad krok.

Lassoteknik

Denna presenteras i figur 2.

Figur 2 AFB avlägsnas med hjälp av lassotekniken. Abkortning:

Teknik

En slinga skapas med hjälp av en Jobson Horne-sond/ringskurett och en sutur, och slingan lassosar FB och drar ut den. Fungerar bäst med monofilament ickeabsorberbart syntetiskt suturmaterial eftersom detta skapar en stark, icke-kollapsande slinga som lätt kan positioneras för att lassosera FB9 (se figur 3).

Figur 3 Flödesschema som beskriver vad man ska göra när man presenteras för en AFB. Anmärkning: Målet är att minska antalet försök, helst så att man så ofta som möjligt lyckas på första försöket. Abkortningar: AFB, aural foreign body; FB, foreign body.

God för

Detta är bra för icke gripbara föremål (runda eller släta föremål), med knappt något utrymme för att passera ett styvt instrument bortom det.

Note

Detta är en gynnsam teknik hos barn som inte tolererar att instrument rör vid EAC och har fördelen att FB inte trycks längre in i EAC9.

Mikrosuction/ear toilet

Detta visas i figur 1.

Teknik

Med sugspetsen försiktigt placerad bredvid FB ockluderas fingerhålet för att skapa mer sug och avlägsna sugspetsen och FB som en enhet.

God för

Detta är bra för sfäriska föremål, spröda material och döda insekter.

Notis

Varna patienten om det höga ljudet och möjligheten till svindel eller yrsel efter sugningen. Det finns också en risk för trauma genom att oavsiktligt skada EAC-huden.

Diskussion

Ett avlägsnande av EAC är tekniskt sett svårare och mer utmanande jämfört med avlägsnande av nasal EAC eftersom det yttre örat är en komplett kanal, med brosk i den yttre tredjedelen och ben i de inre två tredjedelarna; det tillgängliga utrymmet för att manövrera ett instrument är således mycket begränsat. Dessutom är öronkanalen försörjd av en myriad av nerver, vilket gör den mycket känslig. Var och en av de beskrivna metoderna har sina för- och nackdelar. Därför måste valet av metod för att avlägsna AFB göras för varje enskilt fall, beroende på AFB:s typ och storlek och dess placering i EAC. Helst bör alla AFB avlägsnas med hjälp av ett operationskirurgiskt mikroskop för öronhinnor, eftersom det ger utmärkt belysning och förstoring. I avsaknad av mikroskop kan man i stället använda en bra pannlampa med ett öronspekulum av lämplig storlek. Om örat utsätts för trauma bör profylax mot otitis externa ges med topiska antibiotiska örondroppar. Endast fluoroquinolon antibiotikadroppar bör användas i fall med TM-perforation på grund av risken för ototoxicitet med andra antibiotikadroppar. Se figur 3 för ett flödesschema som hjälper till att välja rätt metod för avlägsnande av AFB.

Slutsats

Då AFB är svåra att avlägsna, och eftersom patienterna normalt bara tillåter ett fåtal försök på grund av smärta, bör helst det första försöket vara det enda försöket. All medicinsk personal som ska konsulteras bör känna till de lämpligaste instrumenten för de olika typerna av AFB, för att minska antalet avlägsnandeförsök. I händelse av ett enda misslyckat försök eller om misslyckande med att avlägsna AFB förväntas rekommenderas starkt en tidig remiss till en ÖNH-konsultation.

Acknowledgments

Jag vill tacka dr Vicky Tobin, professor Warren Rozen och Frankston Hospital Library.

Detta projekt fick inget ekonomiskt stöd från några externa källor och finansierades helt och hållet av avdelningen för kirurgi, Frankston Hospital.

Oppenläggning

Författaren rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.

		Ng TT, Lim JWJ. En femårig genomgång av avlägsnande av främmande kroppar i örat på ett större viktorianskt sjukhus. Aust J Otolaryngol. 2018;1:25.
		Davies PH, Benger JR. Främmande kroppar i näsa och öra: en genomgång av tekniker för avlägsnande på akutmottagningen. J Accid Emerg Med. 2000;17(2):91-94.
		Anusha B, Purushotman R, Lina LC, Avatar S. Superglue accidentally used as ear drops. Med J Malaysia. 2012;67(2):212-213.
		Dimitriadis PA, Rourke T, Colquhoun-Flannery W, Herdman R, Corbridge RJ. Superglue ear: vår erfarenhet och en genomgång av litteraturen. B-ENT. 2013;9(4):325-328.
		Friedman EM. Avlägsnande av främmande kroppar från örat och näsan. N Engl J Med Overseas Ed. 2016;374(7):e7.
		Kumar S, Kumar M, Lesser T, Banhegyi G. Främmande kroppar i örat: en enkel teknik för avlägsnande analyserad in vitro. Emerg Med J. 2005;22(4):266-268.
		Kumar S. Behandling av främmande kroppar i örat, näsan och halsen. Emerg Med Australas. 2004;16(1):17-20.
		Kadish H. Ear and nose foreign bodies: ”Allt handlar om verktygen”. Clin Pediatr (Phila). 2005;44(8):665-670.
		Crockett A, Haslegrave C, Trinidade A, Andreou Z, Kothari P. Removal of foreign body from the external ear using the lasso technique. Clin Otolaryngol. 2011;36(2):194.