Úvod

Odstranění cizího tělesa v uchu (AFB) je běžný zákrok na pohotovostním oddělení nemocnice. Škála předmětů, které se běžně vyskytují jako AFB, a řada různých technik odstraňování AFB popsaných v literatuře nepodporují jednoznačné rozhodnutí, kterou techniku použít, pro lékaře, kteří tyto pacienty ošetřují. To se ukázalo zejména po retrospektivní studii s názvem „A 5 year review of aural foreign body removal in a Major Victorian hospital“ (Pětiletý přehled odstraňování ušních cizích těles ve velké viktoriánské nemocnici).1 Tato studie zjistila, že mezi nejčastěji nalezené AFB patří hmyz, vatové špičky, korálky, části ušních telefonů/sluchadel, kousky potravin, části ušních zátek, tmel, kámen, kamínek, kousky plastu, kousky papíru, kousky gumy a polystyrenové kuličky. Současná studie zahrnuje přehled různých technik odstraňování AFB, včetně toho, jak je lze nejlépe použít a s jakými typy AFB, aby se maximalizovala šance na úspěch.

Materiály a metody

V březnu 2017 byl proveden přehled literatury (od ledna 2000 do prosince 2016) s vyhledávací strategií zaměřenou na identifikaci článků popisujících metody odstraňování AFB. Byly prohledány databáze Medline, Cinahl, Embase, Cochrane, PubMed a Scopus s cílem sestavit seznam možných metod odstraňování AFB, doplněný o popis metody a potřebného nástroje (nástrojů) a popis AFB, pro které se nejlépe používají. Klíčovými hledanými výrazy byly „ucho“, „cizí těleso“ a „odstranění“. Vybrány byly pouze články napsané v anglickém jazyce a zahrnovaly původní články, přehledové články, série případů a kazuistiky. V tomto souboru bylo nalezeno osm článků, které popisovaly deset metod odstraňování AFB. Jedna metoda, která byla v této studii výslovně vyloučena, zahrnovala použití otiskovacích materiálů k odstranění AFB.2 Tato metoda byla vyloučena kvůli neoficiálním zprávám o nebezpečném použití, například pokud byla omylem použita u někoho s perforovanou bubínkovou membránou (TM). Existují i jiné bezpečnější a jednodušší metody. Etický souhlas nebyl získán z důvodu absence intervenčního ramene studie.

Výsledky

Superglue (kyanoakrylát)

Technika

Naneste superglue na dřevěný konec aplikátoru s vatovou špičkou a přiložte tento konec k cizímu tělesu (CT) v uchu. Po 30 sekundách odstraňte aplikátor s přiléhajícím FB.

Vhodné pro

Tento postup je vhodný pro spolupracující pacienty s neuchopitelným FB, tj. s FB, které ucpává tak velkou část zevního zvukovodu (ZZS), že není prostor pro průchod nástroje.

Poznámka

Kyanoakrylát v superlepidle získává své rychle působící lepicí vlastnosti při kontaktu s tvrdidlem, jako je voda. Proto pokud se superlepidlo dotkne vlhkého povrchu, například v uchu, vytvoří lepidlo pevný spoj mezi povrchy během několika sekund, proto je třeba dbát zvýšené opatrnosti.3

Aceton/peroxid vodíku

Aceton lze snadno zakoupit volně prodejný v lékárnách.

Technika

Vložte zahřátý aceton nebo 3% peroxid vodíku do EAC, nechte roztok působit 10 minut, poté opatrně vyjměte a odlepte FB. Může být nutné druhé použití acetonu nebo peroxidu vodíku, aby se výplň FB dostala na povrch vcelku. Po odstranění FB acetonem nebo peroxidem vodíku je třeba EAC vypláchnout ohřátou sterilní vodou.

Vhodné pro

Vhodné pro odstranění superlepidla (kyanoakrylátu) nebo žvýkačky.

Poznámka

Upozorněte pacienta na riziko perforace TM, pokud superlepidlo náhodně ulpí na TM.4 Tento přípravek by neměl být používán u pacientů s perforací TM z důvodu rizika ototoxicity pro střední a vnitřní ucho.

Irigace

Technika

Voda pro irigaci musí být ohřátá na tělesnou teplotu. Průtok by měl být rychlý a měl by směřovat na zadní-superiorní stranu EAC, aby se FB vyplavil do misky umístěné pod uchem.5 Nedávno se ukázalo, že pulzní průtok zlepšuje úspěšnost odstranění při nízkých tlacích, o kterých je známo, že neporaní TM.2,6

Vhodné pro

Vhodné pro kulaté nebo hladké předměty, které je třeba vyplavit, nebo malé FB nacházející se v blízkosti TM nebo živého hmyzu.

Pro živý hmyz

Je třeba se snažit hmyz bezpečně a rychle usmrtit, aby došlo k okamžité úlevě od příznaků.7 Jednoduchou a účinnou metodou je použití plastové ampule „voda na injekci“ o objemu 10 ml, která byla zahřátá na tělesnou teplotu. Jemně vytlačte několik kapek do EAC, dokud není kanál plný, a posviťte do kanálu jasným světlem. Pokud je toho hmyz schopen, vyplave na povrch a lze mu pomoci ven pomocí plastové ampule jako „záchranného člunu“. Pokud ne, hmyz se utopí a lze jej snadněji vyjmout, protože se již nepohybuje.7

Poznámka

Vyhněte se použití, pokud může irigační tekutina způsobit další problémy, například hygroskopické FB, které mohou při kontaktu s vodou nabobtnat, nebo knoflíkové baterie. Tato metoda je také kontraindikována u těch pacientů, kteří mají perforovaný TM nebo pokud není znám stav jejich TM.

Krokodýlí/alikační kleště

Krokodýlí/alikační kleště jsou zobrazeny na obrázku 1.

Obrázek 1 Nástroje běžně používané k odstranění ušního cizího tělesa. Poznámka: Zleva doprava: Háček ve tvaru L, Rosenova jehla, vosková kyreta, kroužková kyreta, krokodýlí kleště, tři sady mikrosacích kleští různých velikostí, přísavný konektor s otvorem pro prst a přetvořená podkožní jehla.

Technika

Jemně uchopte FB krokodýlími kleštěmi. Je důležité vyvarovat se tvrdého sevření předmětů, které se mohou ukázat jako křehké a mohou se rozpadnout, což ztěžuje jejich odstranění.5

Vhodné pro

Tento postup je vhodný pro nepravidelné nebo měkké uchopitelné předměty.6

Poznámka

Krokodýlí kleště jsou nejčastějším nástrojem používaným pro odstranění FN neotolaryngologem.8 Nejsou však vhodné pro tvrdé, kulovité AFB, jako jsou kuličky (pokud v nich není otvor) nebo popcornová jádra, která také patří mezi běžně pozorované AFB, a to z důvodu vysokého rizika sklouznutí a zatlačení AFB hlouběji do EAC.8

Háček ve tvaru písmene L/pravoúhlý háček

Tento způsob je znázorněn na obrázku 1.

Technika

Háček je veden za FB, otočen o 90° a použit k vytažení FB dopředu a ven z EAC.

Vhodné pro

Tato metoda je vhodná pro neuchopitelné FB (kulaté nebo hladké předměty).

Poznámka

Tato metoda je možná pouze v případě, že lze háček projít za FB, a neměla by se používat u vzpírajícího se nebo nespolupracujícího dítěte kvůli riziku poranění EAC háčkem.

Přepracovaná podkožní jehla

Tato metoda je znázorněna na obrázku 1.

Technika

Je stejná jako u háčku ve tvaru L/pravoúhlého háčku.

Vhodná pro

Tato metoda je vhodná pro neuchopitelné předměty (kulaté nebo hladké předměty).

Poznámka

Tuto metodu lze použít v neotolaryngologické sestavě, pokud není k dispozici hák ve tvaru L/pravoúhlý hák. K injekční stříkačce (lze použít 1, 3, 5 nebo 10 ml) se připojí podkožní jehla (velikost 21, 22 nebo 23 G) a pomocí arteriálních kleští se distální hrot jehly ohne do pravého úhlu, čímž se změní na háček ve tvaru písmene L. V případě, že se jehla ohne do pravého úhlu, je nutné ji zavěsit. Injekční stříkačka držící ohnutou jehlu se při extrakci AFB drží ve tvaru pera.

Rosenova jehla/zahnutý háček

To je znázorněno na obrázku 1.

Technika

Je stejná jako u háčku ve tvaru L/pravoúhlého háčku.

Vhodný pro

Je vhodný pro neuchopitelné předměty (kulaté nebo hladké předměty), korálky s otvorem uprostřed.

Poznámka

Je užitečný, když je dostupný prostor pro manévrování s háčkem ve tvaru L příliš úzký. Ideální pro korálky s otvorem ve středu, protože do otvoru lze zasunout špičku Rosenovy jehly a jemně vytahovat FB.

Kroužková kyreta/vosková kyreta/Jobsonova Hornova sonda

Je znázorněna na obrázku 1.

Technika

Kroužkovou kyretu zasuňte za FB a pomalu ji vytahujte z EAC.

Vhodný pro

Tento způsob je vhodný pro neuchopitelné předměty (kulaté nebo hladké předměty).

Poznámka

Tento způsob je méně traumatizující než háček ve tvaru písmene „L“.

Technika laso

Tato technika je znázorněna na obrázku 2.

Obrázek 2 AFB odstraňovaný technikou laso. Zkratka: AFB, ušní cizí těleso.

Technika

Pomocí Jobsonovy Hornovy sondy/kroužkové kyrety a stehu se vytvoří smyčka, která lassos FB vytahuje. Nejlépe funguje s jednovláknovým nevstřebatelným syntetickým šicím materiálem, protože ten vytváří silnou, nekolabující smyčku, kterou lze snadno umístit tak, aby lasovala FB9 (viz obrázek 3).

Obr. 3 Vývojový diagram popisující, co dělat, když se objeví AFB. Poznámka: Cílem je snížit počet pokusů, nejlépe co nejčastěji dosáhnout úspěchu na první pokus. Zkratky: AFB, ušní cizí těleso; FB, cizí těleso.

Vhodné pro

Tento postup je vhodný pro neuchopitelné předměty (kulaté nebo hladké předměty), přičemž za nimi není téměř žádný prostor pro průchod jakéhokoli pevného nástroje.

Poznámka

Tato technika je výhodná u dětí, které netolerují, aby se nástroje dotýkaly EAC, a má tu výhodu, že netlačí FB dále do EAC.9

Mikrosání/ušní toaleta

Tato technika je znázorněna na obrázku 1.

Technika

Při jemném přiložení sacího hrotu k FB se otvor pro prst okluduje, aby se vytvořilo více sání a sací hrot a FB se odstranily jako jeden celek.

Vhodné pro

Vhodné pro kulovité předměty, sypké materiály a mrtvý hmyz.

Poznámka

Upozorněte pacienta na silný hluk a možnost závratí nebo malátnosti po odsávání. Také hrozí riziko poranění náhodným poraněním kůže EAC.

Diskuse

Odstranění FB je technicky obtížnější a náročnější ve srovnání s odstraněním nosních FB, protože zevní ucho je kompletní kanál, ve vnější třetině chrupavčitý a ve vnitřních dvou třetinách kostěný; prostor, který je k dispozici pro manévrování nástrojem, je tedy velmi omezený. Kromě toho je zvukovod zásobován nesčetným množstvím nervů, takže je velmi citlivý. Každá z popsaných metod má své výhody a nevýhody, proto je třeba volit metodu odstranění AFB pro každý případ v závislosti na typu a velikosti AFB a jeho umístění v EAC. V ideálním případě by měly být všechny AFB odstraněny pomocí ORL operačního mikroskopu, protože poskytuje vynikající osvětlení a zvětšení. Pokud mikroskop není k dispozici, lze místo něj použít dobrou čelovku s ušním zrcátkem vhodné velikosti. Pokud dojde k poranění ucha, měla by být zajištěna profylaxe proti otitis externa lokálními antibiotickými ušními kapkami. V případech perforace TM by měly být použity pouze fluorochinolonové antibiotické kapky vzhledem k riziku ototoxicity jiných antibiotických kapek. Vývojový diagram, který pomáhá při výběru správné metody odstranění AFB, viz obrázek 3.

Závěr

Protože se AFB odstraňují obtížně a pacienti obvykle kvůli bolesti dovolí jen několik pokusů, měl by být v ideálním případě první pokus jediný. Všichni zdravotničtí pracovníci, kteří mají být konzultováni, by měli znát nejvhodnější nástroje pro různé typy AFB, aby se snížil počet pokusů o odstranění. V případě jediného neúspěšného pokusu nebo pokud se předpokládá neúspěšné odstranění AFB, důrazně se doporučuje včasné odeslání na ORL konzultaci.

Poděkování

Rád bych poděkoval Dr. Vicky Tobin, profesoru Warrenu Rozenovi a knihovně nemocnice Frankston.

Tento projekt nebyl finančně podpořen z žádných externích zdrojů a byl plně financován Oddělením chirurgie nemocnice Frankston.

Zveřejnění informací

Autor neuvádí žádný střet zájmů v této práci.

		Ng TT, Lim JWJ. Pětiletý přehled odstraňování ušních cizích těles ve velké viktoriánské nemocnici. Aust J Otolaryngol. 2018;1:25.
		Davies PH, Benger JR. Cizí tělesa v nose a uchu: přehled technik odstraňování na oddělení urgentního příjmu. J Accid Emerg Med. 2000;17(2):91-94.
		Anusha B, Purushotman R, Lina LC, Avatar S. Superglue accidentally used as ear drops. Med J Malaysia. 2012;67(2):212-213.
		Dimitriadis PA, Rourke T, Colquhoun-Flannery W, Herdman R, Corbridge RJ. Superlepidlo na uši: naše zkušenosti a přehled literatury. B-ENT. 2013;9(4):325-328.
		Friedman EM. Odstraňování cizích těles z ucha a nosu. N Engl J Med Overseas Ed. 2016;374(7):e7.
		Kumar S, Kumar M, Lesser T, Banhegyi G. Cizí tělesa v uchu: jednoduchá technika odstranění analyzovaná in vitro. Emerg Med J. 2005;22(4):266-268.
		Kumar S. Management of foreign bodies in the ear, nose and throat. Emerg Med Australas. 2004;16(1):17-20.
		Kadish H. Cizí tělesa v uchu a nose: „vše je o nástrojích“. Clin Pediatr (Phila). 2005;44(8):665-670.
		Crockett A, Haslegrave C, Trinidade A, Andreou Z, Kothari P. Removal of foreign body from the external ear using the lasso technique. Clin Otolaryngol. 2011;36(2):194.