Aural foreign body removal: there is no one-size-fits-all method
Introduction
Aural foreign body (AFB) removal is a common procedure in a hospital emergency department. Zakres przedmiotów powszechnie znajdowanych jako AFB oraz szereg różnych technik usuwania AFB opisanych w literaturze nie ułatwiają lekarzom prowadzącym tych pacjentów podjęcia prostej decyzji, którą technikę należy zastosować. Stało się to szczególnie widoczne po przeprowadzeniu retrospektywnego badania zatytułowanego „A 5 year review of aural foreign body removal in a Major Victorian hospital”.1 W tym ostatnim badaniu stwierdzono, że najczęściej znajdowanymi AFB były owady, końcówki bawełniane, koraliki, części aparatów słuchowych/telefonów, kawałki żywności, części zatyczek do uszu, kit, kamień, kamyk, kawałki plastiku, kawałki papieru, kawałki gumy i kulki styropianowe. Obecne badanie obejmuje przegląd różnych technik usuwania AFB, w tym jak mogą być one najlepiej stosowane i z jakimi typami AFB, aby zmaksymalizować szanse powodzenia.
Materiały i metody
W marcu 2017 r. przeprowadzono przegląd literatury (od stycznia 2000 r. do grudnia 2016 r.) ze strategią wyszukiwania ukierunkowaną na identyfikację artykułów opisujących metody usuwania AFB. Przeszukano Medline, Cinahl, Embase, Cochrane, PubMed i Scopus w celu sporządzenia listy możliwych metod usuwania AFB, wraz z opisem metody i wymaganego narzędzia (narzędzi) oraz opisami AFB, dla których są one najlepiej stosowane. Kluczowymi terminami wyszukiwania były: „ucho”, „ciało obce” i „usuwanie”. Wybrano tylko artykuły napisane w języku angielskim, w tym artykuły oryginalne, artykuły przeglądowe, serie przypadków i opisy przypadków. W tym zbiorze artykułów znaleziono osiem, które opisywały dziesięć metod usuwania AFB. Jedna z metod, która została wykluczona z tego badania, polegała na użyciu materiałów wyciskowych do usunięcia AFB.2 Metoda ta została wykluczona z powodu niepotwierdzonych doniesień o jej niebezpiecznym zastosowaniu, na przykład, gdy została przypadkowo użyta u osoby z perforacją błony bębenkowej (TM). Dostępne są inne, bezpieczniejsze i łatwiejsze metody. Nie uzyskano zgody etycznej ze względu na brak ramienia interwencyjnego w badaniu.
Wyniki
Superglue (cyjanoakryl)
Technika
Nałóż superglue na drewnianą końcówkę aplikatora z bawełnianą końcówką i przyłóż tę końcówkę do ciała obcego (FB) w uchu. Po 30 sekundach usuń aplikator z przylegającym ciałem obcym.
Dobre dla
Jest to dobre rozwiązanie dla pacjentów współpracujących, u których nie można uchwycić ciała obcego, to znaczy takiego, które zamyka tak dużą część przewodu słuchowego zewnętrznego (EAC), że nie ma miejsca na przejście narzędzia.
Uwaga
Cyjanoakrylan w kleju superglue nadaje swoje szybko działające właściwości wiążące, gdy ma kontakt z utwardzaczem, takim jak woda. W związku z tym, jeśli superglue dotknie wilgotnej powierzchni, takiej jak ucho, klej utworzy ścisłe połączenie między powierzchniami w ciągu kilku sekund, dlatego należy zachować ostrożność.3
Aceton/nadtlenek wodoru
Aceton można łatwo kupić od ręki w aptekach.
Technika
Nałożyć ogrzany aceton lub 3% nadtlenek wodoru na EAC, pozostawić roztwór na 10 minut, a następnie ostrożnie wyjąć i odkleić FB. Druga aplikacja acetonu lub nadtlenku wodoru może być konieczna, aby FB wyszedł w jednym kawałku. Po usunięciu FB za pomocą acetonu lub nadtlenku wodoru należy przepłukać EAC ciepłą sterylną wodą.
Dobry do
Dobry do usuwania superglue (cyjanoakryl) lub gumy.
Uwaga
Uwaga
Uwaga pacjenta o ryzyku perforacji ZŻG, jeśli superglue przypadkowo przylgnie do ZŻG.4 Nie należy go stosować u pacjentów z perforacją kości skroniowej ze względu na ryzyko ototoksyczności dla ucha środkowego i wewnętrznego.
Irygacja
Technika
Woda do irygacji musi być ogrzana do temperatury ciała. Przepływ powinien być szybki i skierowany na tylno-górny aspekt EAC, aby wypłukać FB do naczynia umieszczonego poniżej ucha.5 Ostatnio wykazano, że przepływ pulsacyjny poprawia skuteczność usuwania przy niskim ciśnieniu, które nie powoduje urazu TM.2,6
Dobry dla
Dobry dla
Dobry dla okrągłych lub gładkich obiektów, które mają zostać wypuszczone lub małych FB znajdujących się blisko TM lub żywych owadów.
Dla żywych owadów
Należy podjąć wysiłki w celu bezpiecznego i szybkiego zabicia owada, aby zapewnić natychmiastowe złagodzenie objawów.7 Prostą i skuteczną metodą jest użycie plastikowej ampułki „woda do wstrzykiwań” o pojemności 10 ml, która została ogrzana do temperatury ciała. Delikatnie wycisnąć kilka kropli do EAC, aż kanał będzie pełny i świecić jasnym światłem do kanału. Jeśli owad jest w stanie, wypłynie na powierzchnię i można mu pomóc używając plastikowej ampułki jako „tratwy ratunkowej”. Jeśli nie, owad utonie i może być łatwiej usunięty, ponieważ już się nie porusza.7
Uwaga
Należy unikać stosowania, jeśli płyn irygacyjny może powodować dodatkowe problemy, na przykład higroskopijne FB, które mogą pęcznieć pod wpływem wody lub baterie guzikowe. Metoda ta jest również przeciwwskazana u pacjentów z perforacją kości skroniowej lub gdy stan kości skroniowej jest nieznany.
Krokodyl/ kleszcze aligatorowe
Krokodyl/ kleszcze aligatorowe są przedstawione na rycinie 1.
  |
Rycina 1 Narzędzia powszechnie używane do usuwania słuchowych ciał obcych. Uwaga: Od lewej do prawej: Hak w kształcie litery L, igła Rosena, łyżeczka woskowa, łyżeczka pierścieniowa, kleszcze krokodylowe, trzy zestawy mikrossawek różnej wielkości, łącznik przyssawkowy z otworem na palec oraz zmodyfikowana igła podskórna. |
Technika
Delikatnie chwycić FB kleszczami krokodylowymi. Ważne jest, aby powstrzymać się od mocnego zaciskania na obiektach, które mogą okazać się kruche i mogą się rozpadać, co utrudni ich usunięcie.5
Dobre dla
Dobre dla
Dobre dla obiektów nieregularnych lub miękkich uchwytnych.
Uwaga
Krokodylowe kleszczyki są najczęściej używanym narzędziem do usuwania AFB przez lekarzy nieotolaryngologów.8. Nie nadają się one jednak do twardych, kulistych AFB, takich jak koraliki (chyba że jest w nich otwór) lub ziarna popcornu, które również należą do często spotykanych AFB, ze względu na wysokie ryzyko ześlizgnięcia się i wepchnięcia AFB głębiej do EAC.8
Hak w kształcie litery L/ hak pod kątem prostym
Jest on przedstawiony na rycinie 1.
Technika
Hak jest przeciągnięty poza FB, obrócony o 90° i użyty do wyciągnięcia FB do przodu i z EAC.
Dobre dla
Dobre dla
Ta metoda jest dobra dla nie dających się chwycić FB (okrągłe lub gładkie przedmioty).
Uwaga
Ta metoda jest możliwa tylko wtedy, gdy hak można przełożyć przez FB i nie powinna być stosowana u walczącego lub niewspółpracującego dziecka z powodu ryzyka zranienia EAC hakiem.
Przerobiona igła podskórna
Przedstawiono ją na rycinie 1.
Technika
Jest taka sama jak w przypadku haka w kształcie litery L/haka pod kątem prostym.
Dobry dla
Dobry dla
Dobry dla obiektów nie dających się uchwycić (okrągłe lub gładkie obiekty).
Uwaga
Metoda ta może być zastosowana w zestawach nieotolaryngologicznych, kiedy hak w kształcie litery L/ hak pod kątem prostym nie jest dostępny. Strzykawka (można użyć 1, 3, 5 lub 10 mL) jest połączona z igłą podskórną (rozmiar 21, 22 lub 23 G), a kleszczyki do tętnic są używane do wygięcia dystalnej końcówki igły pod kątem prostym, przekształcając ją w haczyk w kształcie litery L. Strzykawka trzymająca wygiętą igłę jest trzymana w sposób przypominający długopis podczas ekstrakcji AFB.
Igła Rosena/zakrzywiony haczyk
Jest to pokazane na rycinie 1.
Technika
Jest taka sama jak w przypadku haczyka w kształcie litery L/haczyka pod kątem prostym.
Dobry dla
Dobry dla
Dobry dla obiektów nie dających się uchwycić (okrągłych lub gładkich obiektów), koralików z otworem w środku.
Uwaga
Jest przydatny, gdy przestrzeń dostępna do manewrowania hakiem w kształcie litery L jest zbyt wąska. Idealny do koralików z otworem w środku, ponieważ końcówka igły Rosena może być wprowadzona do otworu, aby delikatnie wyciągnąć FB.
Kiretka pierścieniowa/kiretka woskowa/sonda Robsona Horne’a
Jest to pokazane na Rycinie 1.
Technika
Przesunąć kiretkę pierścieniową poza FB i powoli wyciągnąć go z EAC.
Dobry dla
Dobry dla
Dobry dla obiektów nie dających się uchwycić (obiekty okrągłe lub gładkie).
Uwaga
Jest to mniej traumatyczne niż hak w kształcie litery L.
Technikę lasso
Przedstawia ją rycina 2.
 |
Rycina 2 AFB usuwane przy użyciu techniki lasso. Skróty: AFB, aural foreign body. |
Technika
Pętla jest tworzona przy użyciu sondy Jobsona Horne’a/pierścieniowej kiretki i szwu, a pętla otacza FB i wyciąga go. Najlepiej sprawdza się monofilamentowy, niewchłanialny syntetyczny materiał szewny, ponieważ tworzy on mocną, niezwijającą się pętlę, którą można łatwo umieścić w celu lasso FB9 (patrz Rycina 3).
 |
Schemat blokowy opisujący postępowanie w przypadku pojawienia się AFB. Uwaga: Celem jest zmniejszenie liczby prób, a najlepiej osiągnięcie sukcesu przy pierwszej próbie tak często, jak to możliwe. Skróty: Uwaga Ta technika jest korzystna u dzieci, które nie tolerują dotykania EAC przez instrumenty i ma tę zaletę, że nie wpycha FB dalej do EAC.9 Mikrosukcja/toaleta uszu Technikę tę przedstawiono na rycinie 1. Technika Z końcówką ssącą delikatnie umieszczoną obok FB, otwór na palec jest zatkany w celu wytworzenia większego ssania i usunięcia końcówki ssącej i FB jako jednego elementu. Dobre dla Dobre dla Dobre dla obiektów kulistych, kruchych materiałów i martwych owadów. Uwaga Uwaga Uwaga dla pacjenta na głośny hałas i możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub zawrotów głowy po odsysaniu. Ponadto istnieje ryzyko urazu poprzez przypadkowe zranienie skóry EAC. Dyskusja Usuwanie FB jest technicznie trudniejsze i stanowi wyzwanie w porównaniu z usuwaniem FB z nosa, ponieważ ucho zewnętrzne jest kompletnym kanałem, chrzęstnym w jednej trzeciej zewnętrznej i kostnym w dwóch trzecich wewnętrznej; w związku z tym przestrzeń dostępna do manewrowania narzędziem jest bardzo ograniczona. Dodatkowo, przewód słuchowy jest zaopatrzony w niezliczoną ilość nerwów, co czyni go bardzo wrażliwym. Każda z opisanych metod ma swoje zalety i wady; dlatego też wybór metody usuwania AFB powinien być dokonywany dla każdego przypadku, w zależności od rodzaju i wielkości AFB oraz jego lokalizacji w obrębie EAC. W idealnej sytuacji wszystkie AFB powinny być usuwane przy użyciu laryngologicznego mikroskopu operacyjnego, ponieważ zapewnia on doskonałe oświetlenie i powiększenie. W przypadku braku mikroskopu, można użyć dobrej latarki czołowej z odpowiedniej wielkości wziernikiem osłuchowym. Jeśli doszło do urazu ucha, należy zastosować profilaktykę przeciw otitis externa za pomocą miejscowych kropli z antybiotykiem. W przypadku perforacji przewodu pokarmowego należy stosować wyłącznie krople z antybiotykami z grupy fluorochinolonów ze względu na ryzyko ototoksyczności innych kropli. Patrz Rycina 3, aby zapoznać się ze schematem blokowym pomocnym w wyborze właściwej metody usuwania AFB. Wnioski Ponieważ AFB są trudne do usunięcia, a pacjenci zwykle pozwalają tylko na kilka prób z powodu bólu, w idealnym przypadku pierwsza próba powinna być jedyną. Cały konsultowany personel medyczny powinien znać najbardziej odpowiednie narzędzia do różnych rodzajów AFB, aby zmniejszyć liczbę prób usunięcia. W przypadku jednej nieudanej próby lub jeśli przewiduje się, że nie uda się usunąć AFB, zdecydowanie zaleca się wczesne skierowanie na konsultację laryngologiczną. Podziękowania Chciałbym podziękować dr Vicky Tobin, profesorowi Warrenowi Rozenowi i Frankston Hospital Library. Projekt ten nie był wspierany finansowo przez żadne źródła zewnętrzne i został w pełni sfinansowany przez Department of Surgery, Frankston Hospital. Ujawnienie informacji Autor nie zgłasza konfliktu interesów w tej pracy.
|