Introduzione

La rimozione dei corpi estranei auditivi (AFB) è una procedura comune in un dipartimento di emergenza ospedaliera. La gamma di oggetti comunemente trovati come AFB e la serie di tecniche diverse per rimuovere gli AFB descritte in letteratura non supportano una decisione semplice su quale tecnica utilizzare per i medici che gestiscono questi pazienti. Questo è stato particolarmente evidente a seguito di uno studio retrospettivo intitolato “A 5 year review of aural foreign body removal in a Major Victorian hospital”.1 Quest’ultimo studio ha trovato che gli AFB più comunemente trovati vanno da insetti, punte di cotone, perline, parti di apparecchi acustici, pezzi di cibo, parti di tappi per le orecchie, mastice, pietra, sasso, pezzi di plastica, pezzi di carta, pezzi di gomma e palline di polistirolo. Lo studio attuale comprende una revisione delle diverse tecniche per rimuovere gli AFB, compreso come possono essere meglio impiegati e con quali tipi di AFB, al fine di massimizzare le possibilità di successo.

Materiali e metodi

Una revisione della letteratura è stata condotta nel marzo 2017 (da gennaio 2000 a dicembre 2016) con una strategia di ricerca volta a identificare articoli che descrivono metodi di rimozione degli AFB. Medline, Cinahl, Embase, Cochrane, PubMed, e Scopus sono stati cercati per compilare un elenco di possibili metodi per rimuovere gli AFB, completi di una descrizione del metodo e dello strumento o degli strumenti necessari, e delle descrizioni degli AFB per i quali sono meglio utilizzati. I termini di ricerca chiave utilizzati sono stati “orecchio”, “corpo estraneo” e “rimozione”. Gli articoli selezionati erano solo quelli scritti in lingua inglese e includevano articoli originali, articoli di revisione, serie di casi e case report. In questa raccolta di articoli, ne sono stati trovati otto che descrivevano dieci metodi di rimozione degli AFB. Un metodo specificamente escluso in questo studio prevedeva l’uso di materiali da impronta per rimuovere un AFB.2 Questo è stato escluso a causa di rapporti aneddotici di uso pericoloso, per esempio, se è stato accidentalmente usato in qualcuno con una membrana timpanica perforata (TM). Ci sono altri metodi più sicuri e più facili disponibili. L’approvazione etica non è stata ottenuta a causa della mancanza di un braccio di intervento nello studio.

Risultati

Supercolla (cianoacrilato)

Tecnica

Applica la supercolla all’estremità di legno di un applicatore con punta di cotone e posiziona questa estremità contro il corpo estraneo (FB) nell’orecchio. Dopo 30 secondi, rimuovere l’applicatore con il FB aderente.

Bene per

Questo è buono per i pazienti cooperativi con FB non afferrabile, cioè, un FB che occlude così tanto del canale uditivo esterno (EAC) che non c’è spazio per il passaggio di uno strumento.

Nota

Il cianoacrilato nella supercolla conferisce le sue proprietà di adesione rapida quando entra in contatto con un indurente come l’acqua. Quindi, se la supercolla tocca una superficie umida come l’orecchio, la colla formerà un legame stretto tra le superfici in pochi secondi, quindi bisogna fare attenzione.3

Acetone/perossido di idrogeno

L’acetone può essere facilmente acquistato in farmacia.

Tecnica

Mettere acetone caldo o perossido di idrogeno al 3% nell’EAC, lasciare riposare la soluzione per 10 minuti, poi rimuovere con attenzione e staccare la FB. Una seconda applicazione di acetone o perossido di idrogeno può essere necessaria per far sì che l’FB venga via in un unico pezzo. L’EAC deve essere irrigato con acqua sterile riscaldata dopo la rimozione del FB con acetone o perossido di idrogeno.

Bene per

Questo è buono per la rimozione di supercolla (cianoacrilato) o gomma.

Nota

Avvisare il paziente del rischio di perforazione del trabecolato se la supercolla aderisce accidentalmente al trabecolato.4 Questo non dovrebbe essere usato in pazienti con perforazione del trabecolato a causa del rischio di ototossicità dell’orecchio medio e interno.

Irrigazione

Tecnica

L’acqua per l’irrigazione deve essere riscaldata alla temperatura corporea. Il flusso deve essere vivace e mirato all’aspetto postero-superiore dell’EAC per far defluire il FB in un piatto posto sotto l’orecchio.5 Recentemente, un flusso pulsato ha dimostrato di migliorare il tasso di successo della rimozione a basse pressioni note per non ferire il trabecolato.2,6

Bene per

Questo è buono per oggetti rotondi o lisci da far galleggiare fuori o piccoli FB situati vicino al trabecolato o un insetto vivo.

Per un insetto vivo

Si dovrebbe fare uno sforzo per uccidere l’insetto in modo sicuro e veloce per fornire un immediato sollievo dei sintomi.7 Un metodo semplice ed efficace è quello di utilizzare una fiala di plastica da 10 mL “acqua per iniezione” che è stata riscaldata alla temperatura corporea. Spremere delicatamente alcune gocce nell’EAC fino a quando il canale è pieno e far brillare una luce brillante nel canale. Se è capace, l’insetto nuoterà verso la superficie e può essere aiutato ad uscire usando la fiala di plastica come “zattera di salvataggio”. In caso contrario, l’insetto annega e può essere rimosso più facilmente, dato che non si muove più.7

Nota

Evitare di usare se un fluido di irrigazione può causare ulteriori problemi, per esempio, FB igroscopici che possono gonfiarsi quando esposti all’acqua o batterie a bottone. Questo metodo è anche controindicato in quei pazienti con un trabecolato perforato o se il loro stato del trabecolato è sconosciuto.

Forza coccodrillo/alligatore

La forza coccodrillo/alligatore è mostrata nella Figura 1.

Figura 1 Strumenti comunemente usati per la rimozione di un corpo estraneo uditivo. Nota: Da sinistra a destra: Uncino a forma di L, ago Rosen, curette di cera, curette ad anello, pinza a coccodrillo, tre set di microsucchi di varie dimensioni, connettore a ventosa con foro per il dito, e ago ipodermico rifatto.

Tecnica

Afferra delicatamente il FB con la pinza a coccodrillo. È importante astenersi dal serrare con forza gli oggetti che possono rivelarsi fragili e possono sgretolarsi, rendendone più difficile la rimozione.5

Bene per

Questo va bene per oggetti irregolari o morbidi da afferrare.

Nota

Le pinze a coccodrillo sono lo strumento più comunemente usato per la rimozione degli AFB dal non otorinolaringoiatra.8 Tuttavia, non sono adatte per gli AFB duri e sferici come le perle (a meno che non ci sia un foro) o i chicchi di popcorn, che sono anche tra gli AFB comunemente visti, a causa dell’alto rischio di scivolare e spingere l’AFB più in profondità nell’EAC.8

Gancio a forma di L/gancio ad angolo retto

Questo è mostrato nella Figura 1.

Tecnica

Il gancio è passato oltre l’FB, ruotato di 90°, e usato per spingere l’FB in avanti e fuori dall’EAC.

Bene per

Questo è buono per i FB non afferrabili (oggetti rotondi o lisci).

Nota

Questo metodo è possibile solo se l’amo può essere passato oltre il FB e non dovrebbe essere usato in un bambino che lotta o non collabora a causa del rischio di ferire l’EAC con l’amo.

Ago ipodermico ravvicinato

Questo è mostrato nella Figura 1.

Tecnica

È la stessa del gancio a forma di L/gancio ad angolo retto.

Bene per

Questo è buono per oggetti non afferrabili (oggetti rotondi o lisci).

Nota

Questo metodo può essere impiegato in una configurazione non otorinolaringoiatrica, quando un gancio a forma di L/angolo retto non è disponibile. Una siringa (può essere usata 1, 3, 5 o 10 mL) è attaccata ad un ago ipodermico (misura 21, 22 o 23 G), e le pinze per arterie sono usate per piegare la punta distale dell’ago ad angolo retto, trasformandolo in un gancio a forma di L. La siringa che tiene l’ago piegato è tenuta in modo simile ad una penna quando si estrae l’AFB.

Ago di Rosen/uncino curvo

Questo è mostrato nella Figura 1.

Tecnica

È la stessa di quella del gancio a forma di L/uncino ad angolo retto.

Bene per

Questo è buono per oggetti non afferrabili (oggetti rotondi o lisci), perline con un foro nel centro.

Nota

È utile quando lo spazio disponibile per manovrare il gancio a forma di L è troppo stretto. Ideale per le perline con un foro nel loro centro in quanto la punta dell’ago Rosen può essere inserita nel foro per far uscire delicatamente il FB.

Curette ad anello/curette a cera/sonda Jacobson Horne

Questo è mostrato nella Figura 1.

Tecnica

Passa la curette ad anello oltre il FB e tiralo lentamente fuori dalla EAC.

Bene per

Questo è buono per oggetti non afferrabili (oggetti rotondi o lisci).

Nota

Questo è meno traumatico del gancio a forma di L.

Tecnica del lazo

Questa è presentata nella figura 2.

Figura 2 AFB rimosso usando la tecnica del lazo. Abbreviazione: AFB, corpo estraneo auditivo.

Tecnica

Si crea un anello usando una sonda Jobson Horne/curette ad anello e una sutura, e l’anello lassa l’FB e lo tira fuori. Funziona meglio con materiale da sutura sintetico monofilamento non assorbibile, poiché questo crea un’ansa forte e non collassante che può essere facilmente posizionata per prendere al lazo l’FB9 (vedi Figura 3).

Figura 3 Diagramma di flusso che descrive cosa fare quando si presenta un AFB. Nota: L’obiettivo è quello di ridurre il numero di tentativi, preferibilmente per raggiungere il successo al primo tentativo il più spesso possibile. Abbreviazioni: AFB, corpo estraneo auditivo; FB, corpo estraneo.

Bene per

Questo va bene per oggetti non afferrabili (oggetti rotondi o lisci), con appena uno spazio per far passare qualsiasi strumento rigido al di là di esso.

Nota

Questa è una tecnica favorevole nei bambini che non tollerano che gli strumenti tocchino l’EAC e ha il vantaggio di non spingere ulteriormente il FB nell’EAC.9

Microsuction/ear toilet

Questa è mostrata nella Figura 1.

Tecnica

Con la punta di aspirazione delicatamente posizionata accanto al FB, il foro del dito è occluso per creare più aspirazione e rimuovere la punta di aspirazione e il FB come una cosa sola.

Bene per

Questo è buono per oggetti sferici, materiali friabili, e insetti morti.

Nota

Avverte il paziente del forte rumore e della possibilità di vertigini o vertigini dopo l’aspirazione. Inoltre, c’è un rischio di trauma ferendo accidentalmente la pelle dell’EAC.

Discussione

La rimozione del FB è tecnicamente più difficile e impegnativa rispetto alla rimozione del FB nasale perché l’orecchio esterno è un canale completo, cartilagineo in un terzo esterno, e osseo nei due terzi interni; quindi, lo spazio disponibile per manovrare uno strumento è molto limitato. Inoltre, il canale uditivo è alimentato da una miriade di nervi, il che lo rende molto sensibile. Ognuno dei metodi descritti ha i suoi vantaggi e svantaggi; quindi, la selezione del metodo per rimuovere gli AFB deve essere fatta per ogni caso, a seconda del tipo e delle dimensioni degli AFB e della loro posizione all’interno dell’EAC. Idealmente, tutti gli AFB dovrebbero essere rimossi utilizzando un microscopio operatorio ENT in quanto fornisce un’eccellente illuminazione e ingrandimento. In assenza di un microscopio, si può invece utilizzare un buon faro con uno speculum auricolare di dimensioni adeguate. Se viene causato un trauma all’orecchio, la profilassi contro l’otite esterna dovrebbe essere fornita con gocce auricolari antibiotiche topiche. Solo le gocce antibiotiche al fluorochinolone dovrebbero essere usate nei casi di perforazione del trabecolato a causa del rischio di ototossicità con altre gocce antibiotiche. Vedere la Figura 3 per un diagramma di flusso per aiutare a selezionare il metodo giusto per la rimozione degli AFB.

Conclusione

Poiché gli AFB sono difficili da rimuovere, e poiché i pazienti normalmente permettono solo pochi tentativi a causa del dolore, idealmente, il primo tentativo dovrebbe essere l’unico. Tutto il personale medico da consultare dovrebbe conoscere gli strumenti più adatti per i vari tipi di AFB, al fine di ridurre il numero di tentativi di rimozione. In caso di un singolo tentativo fallito o se si prevede una mancata rimozione dell’AFB, si raccomanda vivamente di consultare tempestivamente un otorino.

Riconoscimenti

Vorrei ringraziare la dottoressa Vicky Tobin, il professor Warren Rozen e la biblioteca dell’ospedale di Frankston.

Questo progetto non è stato sostenuto finanziariamente da nessuna fonte esterna ed è stato interamente finanziato dal Dipartimento di Chirurgia, Frankston Hospital.

Discrezione

L’autore non riporta conflitti di interesse in questo lavoro.

		Ng TT, Lim JWJ. Una revisione di 5 anni di rimozione di corpi estranei auditivi in un grande ospedale vittoriano. Aust J Otolaryngol. 2018;1:25.
		Davies PH, Benger JR. Corpi estranei nel naso e nell’orecchio: una revisione delle tecniche di rimozione nel dipartimento di emergenza. J Accid Emerg Med. 2000;17(2):91-94.
		Anusha B, Purushotman R, Lina LC, Avatar S. Supercolla usata accidentalmente come gocce auricolari. Med J Malaysia. 2012;67(2):212-213.
		Dimitriadis PA, Rourke T, Colquhoun-Flannery W, Herdman R, Corbridge RJ. Orecchio supercolla: la nostra esperienza e una revisione della letteratura. B-ENT. 2013;9(4):325-328.
		Friedman EM. Rimozione di corpi estranei dall’orecchio e dal naso. N Engl J Med Overseas Ed. 2016;374(7):e7.
		Kumar S, Kumar M, Lesser T, Banhegyi G. Corpi estranei nell’orecchio: una semplice tecnica di rimozione analizzata in vitro. Emerg Med J. 2005;22(4):266-268.
		Kumar S. Management of foreign bodies in the ear, nose and throat. Emerg Med Australas. 2004;16(1):17-20.
		Kadish H. Ear and nose foreign bodies: “è tutta una questione di strumenti”. Clin Pediatr (Phila). 2005;44(8):665-670.
		Crockett A, Haslegrave C, Trinidade A, Andreou Z, Kothari P. Removal of foreign body from the external ear using the lasso technique. Clin Otolaryngol. 2011;36(2):194.