Esittely

Auraalisen vierasesineen poisto on yleinen toimenpide sairaalan päivystysosastolla. AFB:nä yleisesti esiintyvien esineiden kirjo ja kirjallisuudessa kuvattujen erilaisten AFB:n poistotekniikoiden kirjo eivät tue suoraviivaista päätöstä siitä, mitä tekniikkaa näitä potilaita hoitavien lääkäreiden tulisi käyttää. Tämä kävi erityisen selväksi retrospektiivisen tutkimuksen ”A 5 year review of aural foreign body removal in a Major Victorian hospital” (Viiden vuoden katsaus vieraiden kappaleiden poistoon suuressa viktoriaanisessa sairaalassa) jälkeen.1 Viimeksi mainitussa tutkimuksessa todettiin, että yleisimmin löydetyt vieraat kappaleet olivat hyönteisiä, pumpulipuikkojen kärkiä, helmiä, korvapuhelimen/kuulokojeen osia, ruoan paloja, korvatulppien osia, kittiä, kiveä, kivi, pikkukiviä, muovinpaloja, paperinpaloja, kuminpaloja ja styroksikuulakkeesta valmistettuja pallojakin. Tämä tutkimus käsittää katsauksen erilaisista tekniikoista AFB:n poistamiseksi, mukaan lukien siitä, miten niitä voidaan parhaiten käyttää ja minkä tyyppisten AFB:n kanssa, jotta onnistumisen mahdollisuudet olisivat mahdollisimman suuret.

Aineisto ja menetelmät

Kirjallisuuskatsaus tehtiin maaliskuussa 2017 (tammikuusta 2000 joulukuuhun 2016) hakustrategialla, jonka tavoitteena oli löytää AFB:n poistomenetelmiä kuvaavia artikkeleita. Medline-, Cinahl-, Embase-, Cochrane-, PubMed- ja Scopus-tietokannoista tehtiin hakuja, joiden avulla koottiin luettelo mahdollisista AFB:n poistomenetelmistä, joihin sisältyi kuvaus menetelmästä ja tarvittavasta välineestä (välineistä) sekä kuvaukset AFB:stä, johon niitä parhaiten käytetään. Keskeiset hakusanat olivat ”korva”, ”vierasesine” ja ”poisto”. Mukaan valittiin vain englanninkielisiä artikkeleita, joihin sisältyi alkuperäisartikkeleita, katsausartikkeleita, tapaussarjoja ja tapausraportteja. Tästä artikkelikokoelmasta löytyi kahdeksan artikkelia, joissa kuvattiin kymmenen AFB:n poistomenetelmää. Yksi menetelmä, joka jätettiin nimenomaisesti pois tästä tutkimuksesta, koski AFB:n poistamista painatusmateriaaleilla.2 Tämä menetelmä jätettiin pois, koska anekdoottisia raportteja vaarallisesta käytöstä oli saatu, esimerkiksi jos sitä käytettiin vahingossa henkilöön, jolla oli rei’itetty tärykalvo (TM, tympanic membrane). Käytettävissä on muitakin turvallisempia ja helpompia menetelmiä. Eettistä hyväksyntää ei saatu, koska tutkimuksessa ei ollut interventiohaaraa.

Tulokset

Superglue (syanoakrylaatti)

Tekniikka

Levitä superglue puuvillakärjellä varustetun applikaattorin puiseen päähän ja aseta tämä pää korvan vierasta esinettä (FB) vasten. Irrota applikaattori 30 sekunnin kuluttua kiinni jääneen vierasesineen kanssa.

Hyvä

Tämä on hyvä yhteistyöhön kykeneville potilaille, joilla on tarttumaton vierasesine, eli vierasesine, joka tukkii niin suuren osan ulkoisesta kuulokäytävästä (EAC), ettei instrumentti mahdu ohi.

Huomautus

Superliiman sisältämä syanoakrylaatti saa nopeat sidosominaisuutensa, kun se joutuu kosketuksiin kovettimen, kuten veden, kanssa. Näin ollen, jos superliima koskettaa kosteaa pintaa, kuten korvaa, liima muodostaa sekunneissa tiiviin sidoksen pintojen välille, joten varovaisuutta on noudatettava.3

Asetoni/vetyperoksidi

Asetonia saa helposti apteekista valmiina.

Tekniikka

Laita lämmitettyä asetonia tai 3-prosenttista vetyperoksidia EAC:hen, anna liuoksen vaikuttaa 10 minuuttia, poista sitten varovasti ja irrota FB. Toinen asetonin tai vetyperoksidin käyttö voi olla tarpeen, jotta FB irtoaa yhtenä kappaleena. EAC on huuhdeltava lämmitetyllä steriilillä vedellä sen jälkeen, kun FB on poistettu joko asetonilla tai vetyperoksidilla.

Hyvä

Tämä sopii hyvin superliiman (syanoakrylaatti) tai purukumin poistoon.

Huomautus

Varoita potilasta TM:n perforaatioriskistä, jos superliimaa tarttuu vahingossa TM:ään.4 Tätä ei tule käyttää potilailla, joilla on TM:n perforaatio, koska keski- ja sisäkorvaan kohdistuu ototoksisuuden riski.

Huuhtelu

Tekniikka

Huuhteluvesi on lämmitettävä kehonlämpöiseksi. Virtauksen on oltava reipasta ja kohdistuttava EAC:n posterioriseen ja superioriseen osaan, jotta FB huuhtoutuu korvan alapuolelle sijoitettuun astiaan.5 Viime aikoina on osoitettu, että sykkivä virtaus parantaa poiston onnistumisprosenttia matalilla paineilla, joiden tiedetään olevan sellaisia, etteivät ne loukkaa TM:ää.2,6

Hyvä

Tämä on hyvä, jos kyseessä ovat pyöreät tai sileät esineet, jotka on tarkoitus ujuttaa ulos, tai pienet FB:t, jotka sijaitsevat lähellä TM:ää tai elävää hyönteistä.

Elävälle hyönteiselle

Hyönteinen on pyrittävä tappamaan turvallisesti ja nopeasti, jotta oireet lievittyvät välittömästi.7 Yksinkertainen ja tehokas menetelmä on käyttää 10 ml:n injektionesteisiin käytettävää 10 ml:n injektionesteisiin käytettävää vettä sisältävää 10 ml:n muovia sisältävää muovia sisältävä ampullin käyttäminen, joka on lämmitetty ruumiinlämpöön. Purista varovasti muutama tippa EAC:hen, kunnes kanava on täynnä, ja valota kanavaa kirkkaalla valolla. Jos hyönteinen kykenee siihen, se ui pinnalle, ja se voidaan auttaa ulos käyttämällä muovista ampullia ”pelastuslautana”. Jos näin ei tapahdu, hyönteinen hukkuu ja se voidaan poistaa helpommin, koska se ei enää liiku.7

Huomautus

Välttäkää käyttämästä, jos kasteluneste voi aiheuttaa lisäongelmia, esimerkiksi hygroskooppisia FB:itä, jotka voivat turpoaa, kun ne joutuvat kosketuksiin veden kanssa, tai nappiparistoja. Tämä menetelmä on myös vasta-aiheinen niille potilaille, joilla on perforoitunut TM tai jos TM:n tila on tuntematon.

Krokotiili/alligaattoripihdit

Krokotiili/alligaattoripihdit on esitetty kuvassa 1.

Kuva 1 Yleisesti käytettävät välineet kuulonvaraisen vierasainekappaleen poistamiseen. Huomautus: Vasemmalta oikealle: L-muotoinen koukku, Rosen-neula, vahakuretti, rengaskuretti, krokotiilipihdit, kolme erikokoista mikroimurisarjaa, sormen reiällä varustettu imukappaleen yhdistäjä ja uudelleenmuotoiltu injektioneula.

Tekniikka

Tarttukaa varovasti FB:hen krokotiilipihdeillä. On tärkeää pidättäytyä tiukasta puristamisesta esineisiin, jotka voivat osoittautua hauraiksi ja voivat murentua, jolloin niiden poistaminen vaikeutuu.5

Hyvä

Tämä on hyvä epäsäännöllisille tai pehmeille tarttuville esineille.

Huomautus

Krokotiilipihdit ovat tavallisin apuväline, jota ei-otolaryngologi käyttää AFB:iden poistamiseen.8 Ne eivät kuitenkaan sovellu koville, pallomaisille AFB:ille, kuten helmille (ellei niissä ole reikää) tai popcornin ytimille, jotka kuuluvat myös yleisesti esiintyviin AFB:ille, koska liukastumisriski on suuri ja AFB:n työntyminen syvemmälle EAC:hen on suuri.8

L-muotoinen koukku/suorakulmainen koukku

Tämä on esitetty kuvassa 1.

Tekniikka

Koukku viedään FB:n ohi, sitä käännetään 90° ja sitä käytetään FB:n taivuttamiseen eteenpäin ja ulos EAC:sta.

Hyvä

Tämä on hyvä menetelmä, jos FB ei ole tarttuva (pyöreät tai sileät esineet).

Huomautus

Tämä menetelmä on mahdollinen vain, jos koukku voidaan viedä FB:n ohi, eikä sitä pidä käyttää kamppailevan tai yhteistyöhaluttoman lapsen kohdalla, koska on olemassa vaara, että koukku voi loukata EAC:n.

Muokattu injektioneula

Tämä on esitetty kuvassa 1.

Tekniikka

Se on sama kuin L-muotoinen koukku/suorakulmainen koukku.

Hyvä

Tämä on hyvä ei-käsiteltäville esineille (pyöreille tai sileille esineille).

Huomautus

Tätä menetelmää voidaan käyttää muussa kuin nielu- ja kurkkutautiopetuksessa, kun L-muotoista koukkua/suorakulmaista koukkua ei ole käytettävissä. Ruisku (voidaan käyttää 1, 3, 5 tai 10 ml:n ruiskua) kiinnitetään injektioneulaan (koko 21, 22 tai 23 G), ja valtimopihdeillä taivutetaan neulan distaalinen kärki oikeaan kulmaan ja muutetaan se L:n muotoiseksi koukuksi. Taivutettua neulaa pitelevää ruiskua pidetään kynämäisesti, kun AFB:tä irrotetaan.

Rosen neula/kaareva koukku

Tämä on esitetty kuvassa 1.

Tekniikka

Se on sama kuin L:n muotoinen koukku/suorakulmainen koukku.

Hyvä

Tämä on hyvä ei-käsiteltäville esineille (pyöreille tai sileille esineille), helmille, joiden keskellä on reikä.

Huomautus

Se on hyödyllinen silloin, kun L-muotoisella koukulla liikkumiseen käytettävissä oleva tila on liian pieni. Ihanteellinen helmille, joiden keskellä on reikä, koska Rosen-neulan kärki voidaan työntää reikään ja vetää FB varovasti ulos.

Rengaskyretti/vahakyretti/Jobson Horne -koetin

Tämä on esitetty kuvassa 1.

Tekniikka

Johda rengaskyretti FB:n ohi ja vedä se hitaasti ulos EAC:sta.

Hyvä

Tämä on hyvä tarttumattomille esineille (pyöreät tai sileät esineet).

Huomautus

Tämä on vähemmän traumaattinen kuin L-muotoinen koukku.

Lassotekniikka

Tämä on esitetty kuvassa 2.

Kuva 2 AFB:n poisto lassotekniikalla. Lyhenne: AFB, auraalinen vierasesine.

Tekniikka

Silmukka luodaan Jobson Horne -sondilla/rengaskuretilla ja ompeleella, ja silmukka lassoaa FB:n ja vetää sen ulos. Toimii parhaiten monofilamenttisella, ei-imeytyvällä synteettisellä ommelmateriaalilla, sillä se luo vahvan, ei-tiivistyvän silmukan, joka voidaan helposti sijoittaa FB9:n lassoamiseksi (ks. kuva 3).

Kuva 3 Virtauskaavio, jossa kuvataan, mitä on tehtävä, kun vastaanotetaan AFB. Huomautus: Tavoitteena on vähentää yritysten määrää, mieluiten onnistua mahdollisimman usein ensimmäisellä yrityksellä. Lyhenteet: AFB, auraalinen vierasesine; FB, vierasesine.

Hyvä

Tämä on hyvä ei-käsiteltäville esineille (pyöreille tai sileille esineille), joiden taakse ei juuri mahdu mitään jäykkää instrumenttia.

Huomautus

Tämä on suotuisa tekniikka lapsilla, jotka eivät siedä instrumenttien kosketusta EAC:hen, ja sen etuna on, että FB ei työnny pidemmälle EAC:hen.9

Mikroimu/korvavessanpönttö

Tämä on esitetty kuvassa 1.

Tekniikka

Kun imukärki asetetaan varovasti FB:n viereen, sormiaukko tukitaan, jotta saadaan aikaan enemmän imua ja imukärki ja FB poistetaan yhtenä kappaleena.

Hyvä

Tämä sopii hyvin pallomaisille esineille, mureneville materiaaleille ja kuolleille hyönteisille.

Huomautus

Varoita potilasta äänekkäästä äänestä ja mahdollisesta huimauksesta tai huimauksesta imun jälkeen. Lisäksi on olemassa trauman riski vahingossa vahingoittamalla EAC:n ihoa.

Keskustelu

AFB:n poisto on teknisesti vaikeampi ja haastavampi kuin nenän FB:n poisto, koska ulkokorva on kokonainen kanava, joka on rustoinen ulommassa kolmanneksessa ja luinen kahdessa sisimmässä kolmanneksessa; näin ollen instrumentin liikkumiseen käytettävissä oleva tila on hyvin rajallinen. Lisäksi korvakäytävään johtaa lukemattomia hermoja, mikä tekee siitä erittäin herkän. Kullakin kuvatulla menetelmällä on omat etunsa ja haittansa, joten AFB:n poistomenetelmä on valittava tapauskohtaisesti AFB:n tyypin ja koon sekä sen sijainnin mukaan korvakäytävässä. Ihannetapauksessa kaikki AFB:t olisi poistettava ENT-operaatiomikroskoopilla, koska se tarjoaa erinomaisen valaistuksen ja suurennuksen. Jos mikroskooppia ei ole, sen sijaan voidaan käyttää hyvää otsalamppua, jossa on sopivan kokoinen korvaspeculum. Jos korvaan kohdistuu trauma, ulkoisen korvatulehduksen ennaltaehkäisyyn on käytettävä paikallisia antibioottisia korvatippoja. Ainoastaan fluorokinoloniantibioottitippoja tulisi käyttää tapauksissa, joissa TM on puhjennut, koska muiden antibioottitippojen ototoksisuusriski on olemassa. Kuvassa 3 on vuokaavio, joka auttaa valitsemaan oikean menetelmän AFB:n poistamiseksi.

Johtopäätös

Koska AFB:tä on vaikea poistaa ja koska potilaat yleensä sallivat kivun vuoksi vain muutaman yrityksen, ihanteellisinta olisi, että ensimmäinen yritys olisi ainoa yritys. Kaikkien konsultoitavien lääkäreiden olisi oltava tietoisia eri AFB-tyypeille sopivimmista instrumenteista, jotta poistoyritysten määrää voitaisiin vähentää. Yksittäisen epäonnistuneen yrityksen sattuessa tai jos AFB:n poistamisen epäonnistuminen on ennakoitavissa, suositellaan vahvasti varhaista lähettämistä ENT-konsultaatioon.

Kiitokset

Haluan kiittää tohtori Vicky Tobinia, professori Warren Rozenia ja Frankstonin sairaalan kirjastoa.

Tätä projektia ei tuettu taloudellisesti mistään ulkopuolisista lähteistä, ja sen rahoitti kokonaan Frankston Hospitalin kirurgian osasto.

Paljastukset

Tekijä ei raportoi eturistiriitoja tässä työssä.

			Ng TT, Lim JWJ. Viiden vuoden katsaus aurallisen vierasesineen poistoon viktoriaanisessa suursairaalassa. Aust J Otolaryngol. 2018;1:25.
		Davies PH, Benger JR. Vierasesineet nenässä ja korvassa: katsaus poistotekniikoihin päivystysosastolla. J Accid Emerg Med. 2000;17(2):91-94.
			Anusha B, Purushotman R, Lina LC, Avatar S. Korvatippoina vahingossa käytetty superliima. Med J Malaysia. 2012;67(2):212-213.
			Dimitriadis PA, Rourke T, Colquhoun-Flannery W, Herdman R, Corbridge RJ. Superglue ear: kokemuksemme ja kirjallisuuskatsaus. B-ENT. 2013;9(4):325-328.
			Friedman EM. Vierasesineiden poisto korvasta ja nenästä. N Engl J Med Overseas Ed. 2016;374(7):e7.
		Kumar S, Kumar M, Lesser T, Banhegyi G. Vierasesineet korvassa: in vitro analysoitu yksinkertainen poistotekniikka. Emerg Med J. 2005;22(4):266-268.
			Kumar S. Management of foreign bodies in the ear, nose and throat. Emerg Med Australas. 2004;16(1):17-20.
			Kadish H. Korvan ja nenän vierasesineet: ”It is all about the tools”. Clin Pediatr (Phila). 2005;44(8):665-670.
			Crockett A, Haslegrave C, Trinidade A, Andreou Z, Kothari P. Vierasesineen poisto ulkokorvasta lassotekniikalla. Clin Otolaryngol. 2011;36(2):194.