Quais são os efeitos adversos do uso prolongado de opióides em pacientes com dor crônica?
CONSTIPATION, NAUSEA, AND DYSPEPSIA são os efeitos adversos mais comuns a longo prazo do uso de opióides crônicos (força da recomendação : B, revisão sistemática de estudos de baixa qualidade). Os homens podem apresentar depressão, fadiga e disfunção sexual (SOR: B, 2 estudos observacionais). O uso prolongado de opióides também pode aumentar a sensibilidade à dor (SOR: C, revisão de relatos de casos e séries de casos). (Esta revisão não aborda a procura ou escalada de drogas.)
Patientes com metadona a longo prazo estão em risco de arritmias cardíacas causadas por intervalos prolongados de QT e torsades de pointes (SOR: C, relatos de casos).
Patientes em uso de buprenorfina para dependência opióide podem sofrer de hepatite aguda (SOR: C, relato de caso 1).
Síntese devidência
Dores crônicos são geralmente definidos como dores persistentes por mais de 3 meses. Evidências da eficácia dos opióides para dor não carcinogênica levaram ao aumento da prescrição de opióides nos últimos 20 anos e, com isso, a crescente preocupação com os efeitos adversos do uso a longo prazo.1
Nausea, constipação intestinal, desfile de efeitos colaterais da dispepsia
Uma revisão sistemática da Cochrane de 26 estudos (25 estudos observacionais e 1 ensaio controlado randomizado) de adultos que haviam tomado opióides para dor não carcinogênica por pelo menos 6 meses avaliou os efeitos adversos da terapia com opióides a longo prazo.2 Embora os autores não pudessem quantificar a incidência de efeitos adversos devido ao relato e definição inconsistente dos efeitos, afirmaram que as complicações mais comuns eram náusea, constipação intestinal e dispepsia. A revisão constatou que 22,9% dos pacientes (intervalo de confiança de 95%, 15,3-32,8) descontinuaram opióides orais por causa dos efeitos adversos.
Um estudo observacional transversal avaliou os efeitos adversos auto-relatados em 889 pacientes que receberam terapia opióide por dor não carcinogênica com duração mínima de três meses.3 Quarenta por cento dos pacientes relataram constipação intestinal e 18% disfunção sexual. Pacientes tomando opióides diariamente experimentaram mais constipação do que pacientes tomando as drogas intermitentemente (39% vs 24%; número necessário para prejudicar =7; P<,05).
Disfunção sexual, fadiga, depressão não estão muito atrás
Um estudo caso-controle de 20 homens sobreviventes de câncer com dor neuropática que tomaram 200 mg de morfina equivalente diariamente durante um ano constatou que 90% dos pacientes do grupo de opióides experimentaram hipogonadismo com sintomas de disfunção sexual, fadiga e depressão, em comparação com 40% dos 20 controles (NNH=2; 95% CI, 1-5).4
Um estudo observacional caso-controlado de 54 homens com dor não carcinogênica que tomaram opióides durante 1 ano constatou que 39 dos 45 homens que tinham função erétil normal antes da terapia opióide relataram disfunção erétil grave enquanto tomavam as drogas.5 Os níveis de testosterona e estradiol foram significativamente menores (P<.0001) nos homens que tomavam opióides do que os 27 controles livres de opióides.
As arritmias potencialmente fatais são um risco para alguns pacientes
De 1969 a 2002, 59 casos de prolongamento de QT ou torsades de pointes em usuários de metadona, 5 (8,5%) deles fatais, foram relatados ao banco de dados Medwatch da US Food and Drug Administration.6 A dose média diária de metadona foi de 410 mg (dose mediana de 345 mg, intervalo 29-1680 mg). A duração da terapia não foi relatada. Em 44 (75%) dos casos relatados, pacientes tinham outros riscos conhecidos para prolongamento do QT ou torsades de pointes, incluindo sexo feminino, medicamentos em interação, anormalidades de potássio ou magnésio e doença estrutural do coração.
Buprenorfina pode causar hepatite aguda
Nenhum efeito hepático adverso aparente a longo prazo está associado ao uso de opióides crônicos. Entretanto, uma série de casos de 2004 descreveu hepatite citolítica aguda em 7 pacientes em uso de buprenorfina, todos com hepatite C e um histórico de abuso de drogas intravenosas.7 Sintomas agudos resolvidos rapidamente em todos os casos e apenas 3 pacientes necessitaram de uma redução na dosagem de buprenorfina.
O uso prolongado pode aumentar a sensibilidade à dor
Relatos de casos e séries de casos constataram que o uso prolongado de opióides causa aumento da sensibilidade à dor em alguns pacientes, o que é difícil de diferenciar da tolerância aos opiáceos.8
Recomendações
A American Pain Society (APS) recomenda a antecipação, identificação e tratamento dos efeitos adversos relacionados ao opióide, como constipação intestinal ou náusea.1 A APS desaconselha o uso de antagonistas opióides para prevenir ou tratar disfunções intestinais, e encoraja pacientes mais idosos ou com risco aumentado de desenvolver constipação intestinal a iniciar um regime intestinal. Pacientes com queixas que sugerem hipogonadismo devem ser testados para deficiências hormonais.
O Centro de Abuso e Tratamento de Substâncias recomenda a obtenção de um histórico cardíaco e um eletrocardiograma (ECG) em todos os pacientes antes de iniciar a metadona e repetir o ECG aos 30 dias e, em seguida, anualmente para avaliar para prolongamento do QT.9 Os prescritores também devem alertar os pacientes sobre o risco de arritmias induzidas pela metadona e estar atentos a medicamentos que prolonguem o intervalo QT ou reduzam a eliminação da metadona.