Care sunt efectele adverse ale utilizării prelungite a opioidelor la pacienții cu durere cronică?
CONSTIPAȚIA, NAUSEA ȘI DISPEPSIA sunt cele mai frecvente efecte adverse pe termen lung ale utilizării cronice a opioidelor (puterea recomandării : B, revizuire sistematică a studiilor de calitate scăzută). Bărbații pot prezenta depresie, oboseală și disfuncții sexuale (SOR: B, 2 studii observaționale). Utilizarea prelungită a opioidelor poate crește, de asemenea, sensibilitatea la durere (SOR: C, analiză de rapoarte de caz și serii de cazuri). (Această analiză nu abordează căutarea de droguri sau escaladarea consumului de droguri.)
Pacienții care iau metadonă pe termen lung sunt expuși riscului de aritmii cardiace cauzate de intervale QT prelungite și torsade de pointes (SOR: C, rapoarte de caz).
Pacienții care iau buprenorfină pentru dependența de opioide pot prezenta hepatită acută (SOR: C, 1 raport de caz).
Rezumat al dovezilor
Durerea cronică este definită de obicei ca durere care persistă mai mult de 3 luni. Dovezile privind eficacitatea opioidelor pentru durerea noncanceroasă au dus la creșterea prescrierii de opioide în ultimii 20 de ani și, odată cu aceasta, la creșterea îngrijorării cu privire la efectele adverse ale utilizării pe termen lung.1
Naza, constipația, dispepsia sunt efecte secundare principale care defilează
O analiză sistematică Cochrane a 26 de studii (25 de studii observaționale și 1 studiu controlat randomizat ) ale adulților care au luat opioide pentru durere noncanceroasă timp de cel puțin 6 luni a evaluat efectele adverse ale tratamentului cu opioide pe termen lung.2 Deși autorii nu au putut cuantifica incidența efectelor adverse din cauza raportării și definirii inconsecvente a efectelor, aceștia au afirmat că cele mai frecvente complicații au fost greața, constipația și dispepsia. Revizuirea a constatat că 22,9% dintre pacienți (interval de încredere de 95% , 15,3-32,8) au întrerupt tratamentul cu opioide orale din cauza efectelor adverse.
Un studiu observațional transversal a evaluat efectele adverse raportate de ei înșiși la 889 de pacienți care au primit terapie cu opioide pentru dureri necanceroase cu o durată de cel puțin 3 luni.3 Patruzeci la sută dintre pacienți au raportat constipație și 18% disfuncții sexuale. Pacienții care au luat opioide zilnic au prezentat mai multă constipație decât pacienții care au luat medicamentele în mod intermitent (39% vs. 24%; număr necesar pentru a face rău =7; P<.05).
Disfuncția sexuală, oboseala, depresia nu sunt departe
Un studiu caz-control efectuat pe 20 de bărbați supraviețuitori de cancer cu dureri neuropatice care au luat 200 mg de echivalent morfină zilnic timp de un an a constatat că 90% dintre pacienții din grupul opioidelor au prezentat hipogonadism cu simptome de disfuncție sexuală, oboseală și depresie, comparativ cu 40% dintre cei 20 de martori (NNH=2; 95% CI, 1-5).4
Un studiu observațional controlat de caz asupra a 54 de bărbați cu dureri necanceroase care au luat opioide timp de 1 an a constatat că 39 din 45 de bărbați care aveau o funcție erectilă normală înainte de terapia cu opioide au raportat disfuncții erectile severe în timp ce luau medicamentele.5 Nivelurile de testosteron și estradiol au fost semnificativ mai scăzute (P<.0001) la bărbații care luau opioide decât la cei 27 de martori fără opioide.
Aritmiile potențial fatale reprezintă un risc pentru unii pacienți
Între 1969 și 2002, 59 de cazuri de prelungire a QT sau torsade de pointes la utilizatorii de metadonă, dintre care 5 (8,5%) fatale, au fost raportate la baza de date Medwatch a US Food and Drug Administration.6 Doza zilnică medie de metadonă a fost de 410 mg (doza mediană 345 mg, intervalul 29-1680 mg). Durata tratamentului nu a fost raportată. În 44 (75%) din cazurile raportate, pacienții prezentau alte riscuri cunoscute pentru prelungirea QT sau torsade de pointes, inclusiv sexul feminin, medicamente care interacționează, anomalii ale potasiului sau magneziului și boli cardiace structurale.
Buprenorfina poate provoca hepatită acută
Nu există efecte adverse hepatice aparente pe termen lung asociate cu utilizarea cronică a opioidelor. Cu toate acestea, o serie de cazuri din 2004 a descris hepatita acută citolitică la 7 pacienți care luau buprenorfină, toți cu hepatită C și cu antecedente de abuz de droguri intravenoase7. Simptomele acute s-au rezolvat rapid în toate cazurile și numai 3 pacienți au necesitat o reducere a dozei de buprenorfină.
Utilizarea îndelungată poate crește sensibilitatea la durere
Rapoarte de caz și serii de cazuri au constatat că utilizarea prelungită a opioidelor determină o sensibilitate crescută la durere la unii pacienți, care este dificil de diferențiat de toleranța la opioide.8
Recomandări
Societatea Americană de Durere (APS) recomandă anticiparea, identificarea și tratarea efectelor adverse legate de opioide, cum ar fi constipația sau greața.1 APS sfătuiește să nu se utilizeze antagoniști opioizi pentru a preveni sau trata disfuncția intestinală și încurajează pacienții mai în vârstă sau pacienții cu un risc crescut de a dezvolta constipație să înceapă un regim intestinal. Pacienții cu plângeri care sugerează hipogonadism trebuie testați pentru deficiențe hormonale.
Centrul pentru Abuzul de Substanțe și Tratament recomandă obținerea unei anamneze cardiace și a unei electrocardiograme (EKG) la toți pacienții înainte de începerea tratamentului cu metadonă și repetarea EKG-ului la 30 de zile și apoi anual pentru a evalua prelungirea QT.9 De asemenea, medicii prescriptori trebuie să avertizeze pacienții cu privire la riscul de aritmii induse de metadonă și să fie conștienți de medicamentele care interacționează și care prelungesc intervalul QT sau reduc eliminarea metadonei.
.