Sommario delle evidenze

Il dolore cronico è solitamente definito come dolore che persiste per più di 3 mesi. L’evidenza dell’efficacia degli oppioidi per il dolore non-cancro ha portato ad un aumento della prescrizione di oppioidi negli ultimi 20 anni e, con essa, ad una crescente preoccupazione per gli effetti avversi dell’uso a lungo termine.1

Nausea, costipazione, dispepsia sono gli effetti collaterali principali
Una revisione sistematica Cochrane di 26 studi (25 studi osservazionali e 1 studio randomizzato controllato) su adulti che avevano assunto oppioidi per dolore non-cancro per almeno 6 mesi ha valutato gli effetti avversi della terapia oppioide a lungo termine.2 Sebbene gli autori non siano stati in grado di quantificare l’incidenza degli effetti avversi a causa dell’incoerenza nella segnalazione e nella definizione degli effetti, hanno dichiarato che le complicazioni più comuni erano nausea, costipazione e dispepsia. La revisione ha trovato che il 22,9% dei pazienti (intervallo di confidenza al 95%, 15,3-32,8) ha interrotto gli oppioidi orali a causa degli effetti avversi.

Uno studio osservazionale trasversale ha valutato gli effetti avversi auto-riferiti in 889 pazienti che hanno ricevuto una terapia con oppioidi per il dolore non-cancro della durata di almeno 3 mesi.3 Il 40% dei pazienti ha riportato costipazione e il 18% disfunzioni sessuali. I pazienti che assumevano oppioidi quotidianamente hanno sperimentato più costipazione rispetto ai pazienti che assumevano i farmaci a intermittenza (39% vs 24%; numero necessario per danneggiare =7; P<.05).

Disfunzione sessuale, affaticamento, depressione non sono lontani
Uno studio caso-controllo di 20 sopravvissuti maschi al cancro con dolore neuropatico che hanno preso 200 mg di morfina equivalente al giorno per un anno ha trovato che il 90% dei pazienti nel gruppo degli oppioidi ha sperimentato ipogonadismo con sintomi di disfunzione sessuale, affaticamento e depressione, rispetto al 40% dei 20 controlli (NNH=2; 95% CI, 1-5).4

Uno studio osservazionale caso-controllo di 54 uomini con dolore non-cancro che hanno assunto oppioidi per 1 anno ha trovato che 39 dei 45 uomini che avevano una funzione erettile normale prima della terapia con oppioidi hanno riportato una grave disfunzione erettile durante l’assunzione dei farmaci.5 I livelli di testosterone ed estradiolo erano significativamente più bassi (P<.0001) negli uomini che assumevano oppioidi rispetto ai 27 controlli senza oppioidi.

Aritmie potenzialmente fatali sono un rischio per alcuni pazienti
Dal 1969 al 2002, 59 casi di prolungamento del QT o torsades de pointes in consumatori di metadone, 5 (8,5%) dei quali fatali, sono stati riportati al Medwatch Database della US Food and Drug Administration.6 La dose media giornaliera di metadone era di 410 mg (dose mediana 345 mg, range 29-1680 mg). La durata della terapia non è stata riportata. In 44 (75%) dei casi riportati, i pazienti avevano altri rischi noti per il prolungamento del QT o torsades de pointes, tra cui il sesso femminile, l’interazione di farmaci, anomalie del potassio o del magnesio e malattie cardiache strutturali.

La buprenorfina può causare epatite acuta
Nessun effetto avverso epatico apparente a lungo termine è associato all’uso cronico di oppioidi. Tuttavia, una serie di casi del 2004 ha descritto un’epatite citolitica acuta in 7 pazienti che assumevano buprenorfina, tutti con epatite C e una storia di abuso di droga per via endovenosa.7 I sintomi acuti si sono risolti rapidamente in tutti i casi e solo 3 pazienti hanno richiesto una riduzione del dosaggio di buprenorfina.

L’uso prolungato può aumentare la sensibilità al dolore
Case report e serie di casi hanno rilevato che l’uso prolungato di oppioidi causa un aumento della sensibilità al dolore in alcuni pazienti, che è difficile da differenziare dalla tolleranza agli oppioidi.8

Raccomandazioni

L’American Pain Society (APS) raccomanda di anticipare, identificare e trattare gli effetti avversi legati agli oppioidi come la stipsi o la nausea.1 L’APS consiglia di non usare gli antagonisti degli oppioidi per prevenire o trattare le disfunzioni intestinali e incoraggia i pazienti più anziani o quelli con un rischio aumentato di sviluppare la stipsi a iniziare un regime intestinale. I pazienti con reclami che suggeriscono ipogonadismo dovrebbero essere testati per le carenze ormonali.

Il Center for Substance Abuse and Treatment raccomanda di ottenere un’anamnesi cardiaca e un elettrocardiogramma (EKG) su tutti i pazienti prima di iniziare il metadone e di ripetere l’EKG a 30 giorni e successivamente ogni anno per valutare il prolungamento del QT.9 I prescrittori dovrebbero anche avvertire i pazienti del rischio di aritmie indotte dal metadone ed essere consapevoli dei farmaci interagenti che prolungano l’intervallo QT o riducono l’eliminazione del metadone.