Vad är de negativa effekterna av långvarig opioidanvändning hos patienter med kronisk smärta?
KONSTIPATION, NAUSEA OCH DYSPEPSIA är de vanligaste skadliga effekterna på lång sikt av kronisk opioidanvändning (Rekommendationsstyrka: B, systematisk genomgång av studier av låg kvalitet). Män kan drabbas av depression, trötthet och sexuell dysfunktion (SOR: B, 2 observationsstudier). Långvarig användning av opioider kan också öka känsligheten för smärta (SOR: C, genomgång av fallrapporter och fallserier). (Denna genomgång tar inte upp narkotikasökande eller läkemedelseskalering.)
Patienter som får långvarigt metadon löper risk att drabbas av hjärtarytmier orsakade av förlängda QT-intervall och torsades de pointes (SOR: C, fallrapporter).
Patienter som tar buprenorfin för opioidberoende kan drabbas av akut hepatit (SOR: C, 1 fallrapport)
Evidenssammanfattning
Kronisk smärta definieras vanligen som smärta som kvarstår längre än 3 månader. Bevis för att opioider är effektiva för smärta vid icke-cancer har lett till ökad förskrivning av opioider under de senaste 20 åren och med det en växande oro för biverkningar vid långvarig användning.1
Nausea, förstoppning, dyspepsi leder biverkningar parad
En systematisk Cochrane-granskning av 26 studier (25 observationsstudier och 1 randomiserad kontrollerad studie ) av vuxna som hade tagit opioider för smärta vid icke-cancer i minst 6 månader utvärderade de negativa effekterna av långvarig opioidbehandling.2 Även om författarna inte kunde kvantifiera förekomsten av biverkningar på grund av inkonsekvent rapportering och definition av effekter, uppgav de att de vanligaste komplikationerna var illamående, förstoppning och dyspepsi. I granskningen konstaterades att 22,9 % av patienterna (95 % konfidensintervall , 15,3-32,8) avbröt orala opioider på grund av biverkningar.
En tvärsnittsobservationsstudie utvärderade självrapporterade biverkningar hos 889 patienter som fick opioidbehandling för smärta som inte är cancer och som varade i minst 3 månader.3 40 % av patienterna rapporterade förstoppning och 18 % sexuell dysfunktion. Patienter som tog opioider dagligen upplevde mer förstoppning än patienter som tog läkemedlen intermittent (39 % vs 24 %; number needed to harm =7; P<.05).
Sexuell dysfunktion, trötthet, depression är inte långt borta
En fall-kontrollstudie av 20 manliga canceröverlevare med neuropatisk smärta som tog 200 mg morfinekvivalenter dagligen under ett år visade att 90 % av patienterna i opioidgruppen upplevde hypogonadism med symtom på sexuell dysfunktion, trötthet och depression, jämfört med 40 % av de 20 kontrollerna (NNH=2; 95 % CI, 1-5).4
En fallkontrollerad observationsstudie av 54 män med icke-cancersmärta som tog opioider i ett år visade att 39 av 45 män som hade normal erektionsfunktion före opioidbehandlingen rapporterade allvarlig erektionsstörning när de tog läkemedlen5 . Nivåerna av testosteron och östradiol var signifikant lägre (P<.0001) hos de män som tog opioider än hos de 27 opioidfria kontrollerna.
Potentiellt dödliga arytmier är en risk för vissa patienter
Från 1969 till 2002 rapporterades 59 fall av QT-förlängning eller torsades de pointes hos metadonanvändare, varav 5 (8,5 %) med dödlig utgång, till den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndighetens Medwatch Database.6 Den genomsnittliga dagliga metadondosen var 410 mg (medeldos 345 mg, intervall 29-1680 mg). Behandlingens längd rapporterades inte. I 44 (75 %) av de rapporterade fallen hade patienterna andra kända risker för QT-förlängning eller torsades de pointes, inklusive kvinnligt kön, interagerande läkemedel, kalium- eller magnesiumavvikelser och strukturell hjärtsjukdom.
Buprenorfin kan orsaka akut hepatit
Ingen uppenbara långvariga leverbiverkningar är förknippade med kronisk opioidanvändning. I en fallserie från 2004 beskrevs dock akut cytolytisk hepatit hos 7 patienter som tog buprenorfin, alla med hepatit C och en historia av intravenöst narkotikamissbruk7 . De akuta symtomen försvann snabbt i alla fall, och endast 3 patienter krävde en minskning av buprenorfindosen.
Långvarig användning kan öka känsligheten för smärta
Fallrapporter och fallserier har visat att långvarig användning av opioider orsakar ökad smärtkänslighet hos vissa patienter, vilket är svårt att skilja från opioidtolerans.8
Rekommendationer
American Pain Society (APS) rekommenderar att man förutser, identifierar och behandlar opioidrelaterade biverkningar som förstoppning eller illamående.1 APS avråder från att använda opioidantagonister för att förebygga eller behandla tarmstörningar och uppmuntrar äldre patienter eller patienter med en ökad risk för att utveckla förstoppning att påbörja en tarmregim. Patienter med besvär som tyder på hypogonadism bör testas för hormonella brister.
Center for Substance Abuse and Treatment rekommenderar att man inhämtar en hjärthistoria och ett elektrokardiogram (EKG) på alla patienter innan de börjar med metadon och att man upprepar EKG:et efter 30 dagar och därefter årligen för att utvärdera om QT-förlängning föreligger.9 Förskrivare bör också varna patienterna för risken för metadoninducerade arytmier och vara medvetna om interagerande läkemedel som förlänger QT-intervallet eller minskar metadonets eliminering.