Hvad er de negative virkninger af langvarig opioidbrug hos patienter med kroniske smerter?
KONSTIPATION, NAUSEA OG DYSPEPSI er de mest almindelige bivirkninger på lang sigt ved kronisk opioidbrug (anbefalingsstyrke : B, systematisk gennemgang af studier af lav kvalitet). Mænd kan opleve depression, træthed og seksuel dysfunktion (SOR: B, 2 observationsstudier). Længerevarende brug af opioider kan også øge smertefølsomheden (SOR: C, gennemgang af caserapporter og caseserier). (Denne gennemgang omhandler ikke stofsøgning eller optrapning af stoffer.)
Patienter på langtidsbehandling med metadon er i risiko for hjertearytmier forårsaget af forlængede QT-intervaller og torsades de pointes (SOR: C, case reports).
Patienter, der tager buprenorphin mod opioidafhængighed, kan få akut hepatitis (SOR: C, 1 case report).
Evidensresumé
Kroniske smerter defineres normalt som smerter, der varer længere end 3 måneder. Evidens for effekten af opioider til ikke-cancersmerter har ført til øget ordination af opioider i løbet af de sidste 20 år og dermed voksende bekymring for bivirkninger ved langtidsbrug.1
Nausea, forstoppelse, dyspepsi fører bivirkninger parade
En systematisk Cochrane-gennemgang af 26 undersøgelser (25 observationsstudier og 1 randomiseret kontrolleret forsøg ) af voksne, der havde taget opioider til ikke-cancersmerter i mindst 6 måneder, vurderede de negative virkninger af langtidsopioidbehandling.2 Selv om forfatterne ikke kunne kvantificere forekomsten af bivirkninger på grund af inkonsekvent rapportering og definition af virkningerne, oplyste de, at de mest almindelige komplikationer var kvalme, forstoppelse og dyspepsi. Gennemgangen viste, at 22,9 % af patienterne (95 % konfidensinterval , 15,3-32,8) afbrød orale opioider på grund af bivirkninger.
En tværsnitsobservationsundersøgelse evaluerede selvrapporterede bivirkninger hos 889 patienter, der modtog opioidbehandling for ikke-kræftsmerter af mindst 3 måneders varighed.3 40 % af patienterne rapporterede forstoppelse og 18 % seksuel dysfunktion. Patienter, der tog opioider dagligt, oplevede mere forstoppelse end patienter, der tog lægemidlerne med mellemrum (39 % vs. 24 %; antal nødvendige for at skade = 7; P<.05).
Sexuel dysfunktion, træthed, depression er ikke langt fra
En case-kontrolundersøgelse af 20 mandlige kræftoverlevere med neuropatiske smerter, der tog 200 mg morfin-ækvivalent dagligt i et år, viste, at 90 % af patienterne i opioidgruppen oplevede hypogonadisme med symptomer på seksuel dysfunktion, træthed og depression sammenlignet med 40 % af de 20 kontroller (NNH=2; 95 % CI, 1-5).4
En case-kontrolleret observationsundersøgelse af 54 mænd med smerter uden for kræft, som tog opioider i 1 år, viste, at 39 ud af 45 mænd, som havde normal erektil funktion før opioidbehandling, rapporterede alvorlig erektil dysfunktion, mens de tog stofferne.5 Niveauerne af testosteron og østradiol var signifikant lavere (P<.0001) hos de mænd, der tog opioider, end hos de 27 opioidfrie kontroller.
Potentielt dødelige arytmier er en risiko for nogle patienter
Fra 1969 til 2002 blev 59 tilfælde af QT-forlængelse eller torsades de pointes hos metadonbrugere, hvoraf 5 (8,5 %) var dødelige, rapporteret til den amerikanske Food and Drug Administration’s Medwatch Database.6 Den gennemsnitlige daglige metadondosis var 410 mg (median dosis 345 mg, interval 29-1680 mg). Terapiens varighed blev ikke rapporteret. I 44 (75 %) af de rapporterede tilfælde havde patienterne andre kendte risici for QT-forlængelse eller torsades de pointes, herunder kvindeligt køn, interagerende medicinering, kalium- eller magnesiumafvigelser og strukturel hjertesygdom.
Buprenorphin kan forårsage akut hepatitis
Ingen tilsyneladende langvarige hepatiske bivirkninger er forbundet med kronisk opioidbrug. I en sagsserie fra 2004 blev der imidlertid beskrevet akut cytolytisk hepatitis hos 7 patienter, der tog buprenorphin, alle med hepatitis C og en historie med intravenøst stofmisbrug7 . Akutte symptomer forsvandt hurtigt i alle tilfælde, og kun 3 patienter krævede en reduktion af buprenorfindosis.
Langvarig brug kan øge smertefølsomheden
Faldrapporter og sagsserier har vist, at langvarig brug af opioider medfører øget smertefølsomhed hos nogle patienter, hvilket er vanskeligt at skelne fra opioidtolerance.8
Anbefalinger
Det amerikanske smerteselskab (APS) anbefaler at foregribe, identificere og behandle opioidrelaterede bivirkninger såsom forstoppelse eller kvalme.1 APS fraråder brugen af opioidantagonister til at forebygge eller behandle tarmdysfunktion og opfordrer ældre patienter eller patienter med en øget risiko for at udvikle forstoppelse til at påbegynde en tarmregulering. Patienter med klager, der tyder på hypogonadisme, bør testes for hormonelle mangler.
Center for Stofmisbrug og Behandling anbefaler, at der indhentes en hjerteanamnese og et elektrokardiogram (EKG) på alle patienter, før de starter metadon, og at EKG’et gentages efter 30 dage og derefter årligt for at evaluere for QT-forlængelse.9 Ordinerende læger bør også advare patienterne om risikoen for metadoninducerede arytmier og være opmærksomme på interagerende medicinering, der forlænger QT-intervallet eller reducerer metadonudskillelsen.