Familj och psykiatri

Kvaliteten på familjeförhållandena formar och påverkar familjemedlemmarnas sociala, psykologiska och biologiska utveckling och funktion. Detta kan vara särskilt relevant för personer med psykiska problem. Effekterna av familjeproblem i utvecklingsländer modifieras emellertid också av familjernas annorlunda beteende i österländska kulturer. Den arabiska familjen sköter sina friska och sjuka medlemmars angelägenheter på samma sätt. Även om storfamiljshushållen till stor del har ersatts av kärnfamiljer har de senare bibehållit en ”funktionell” storfamilj genom frekventa besök, telefonkontakter, affärs- och fastighetspartnerskap och arrangemang av äktenskap inom sitt större familjenätverk. Den funktionella utvidgade familjen ersätter förlust eller frånvaro av föräldrar, medlar i konflikter (inklusive äktenskapliga konflikter och konflikter mellan generationer), ger företräde till anställning av släktingar och hjälper till med utgifter för hälsovård. För- och eftervård av sjuka är familjeansvar i arabländerna (El-Islam, 2001).

Hursomhelst utsätts kvinnor i den arabiska kulturen redan från barndomen för olika beteendekontroller. Deras beteende är ständigt föremål för granskning och kritik, antingen av sociala eller religiösa skäl (Okasha et al., 1994). Kvinnor med psykisk sjukdom är en särskilt missgynnad grupp, med associerad familjedysfunktion jämfört med normalbefolkningen och låg tillfredsställelse med sin livskvalitet. Dessutom bryr sig familjerna mer om behandlingen av sina manliga patienter än kvinnliga, vilket återspeglas av El Ghamry et al. (2010), som fann att det i sin studie om familjepsykoedukation var dubbelt så troligt att manliga patienters familjer gick med på att delta i studien (66,7 % jämfört med 33,3 %). Familjeintervention är en kostnadseffektiv terapeutisk modalitet som kan förbättra både familjens funktion och livskvalitet (Okasha et al., 1994).

I likhet med andra samhällen är stigmatiseringens roll i det egyptiska samhället också viktig, eftersom den ofta är förknippad med ett tillbakadragande av socialt stöd, demoralisering och förlust av självkänsla, och den kan ha långtgående effekter på den dagliga verksamheten, särskilt på arbetsplatsen. Stigma påverkar även familjen. Tillbakadragande och isolering från familjemedlemmarnas sida till följd av stigmatisering är förknippade med en minskning av det sociala nätverkets storlek och känslomässigt stöd, ökad belastning, minskad livskvalitet och förvärring av medicinska störningar (Phelan, 1998).

Organisationen i de flesta familjer genomgår en rad olika förändringar, bland annat alienering av syskon, förvärring eller till och med initiering av äktenskapliga konflikter, allvarlig oenighet om stöd kontra beteendekontroll, och till och med skilsmässa. Nästan alla familjer genomgår en viss grad av demoralisering och självskuld, vilket kan förstärkas oavsiktligt av vissa kliniker (Gabbard, 2009).

Dessa kritiska familje- och psykosociala faktorer leder troligen till uppkomst och återfall av psykos via en allmän och konstitutionell känslighet för yttre stimulans och en stor diskrepans mellan stimulansens komplexitet och intensitet och den kognitiva kapaciteten. Kognitiva brister, beteendeförändringar hos patienten, psykosens effekter på familjen och familjens karakteristiska coping-stilar sammanfaller och ger upphov till yttre påfrestningar som leder till en spiralformad och försämrad process som slutar i en allvarlig psykos. Dessa faktorer är potentiella mål för familjepsykoedukation (Gabbard, 2009).

Forskning som utförts under de senaste tre decennierna har gett stöd för evidensbaserade riktlinjer för praxis för att tillgodose familjemedlemmarnas behov av information, klinisk vägledning och fortlöpande stöd. Ett av resultaten är att om man ändrar viktiga typer av negativ interaktion, samtidigt som man tillgodoser familjemedlemmarnas behov, förbättras patientresultaten och familjens välbefinnande dramatiskt (Dixon et al., 2000).

Familjeintervention ändrar kritiska miljöinfluenser genom att; reducera omgivande sociala och psykologiska påfrestningar, reducera stressfaktorer från negativ och intensiv familjeinteraktion, bygga upp barriärer mot överdriven stimulans, buffra effekterna av negativa livshändelser (Mueser & Glynn, 1999). Det är en kostnadseffektiv terapeutisk modalitet som kan förbättra både familjens funktion och livskvalitet (Ragheb et al., 2008).

Familjeintervention för de allvarliga psykiatriska syndromen – psykotiska och allvarliga humörstörningar – har etablerats som en av de mest effektiva behandlingarna som finns tillgängliga, som kompletterar men nästan fördubblar behandlingseffekterna av medicinering. Ofta sammanfattas det under termen familjepsykoedukation och är en metod för att införliva patientens familjemedlemmar, andra vårdgivare och vänner i den akuta och pågående behandlings- och rehabiliteringsprocessen (Gabbard, 2009).

Den psykosociala behandlingsrekommendationerna från 2009 från Schizophrenia Patient Outcomes Research Team ger en omfattande sammanfattning av aktuella evidensbaserade psykosociala behandlingsinterventioner för personer med schizofreni (Kreyenbuhl m.fl, 2010).

Att tillhandahålla ett psykopedagogiskt familjeprogram till ett urval egyptiska familjer till schizofrena patienter verkar ha haft en positiv inverkan på patienter med schizofreni och deras vårdgivare. Detta bekräftas av det faktum att vårdgivarna i försöksgruppen uppvisade en övergripande signifikant förbättring av attityder och ökad kunskap, vilket inte kunde påvisas hos kontrollgrupperna. Dessutom fanns det betydande kliniska förbättringar hos patienterna när det gäller symtomatologi och följsamhet till behandling. Även patienternas livskvalitet och sociala funktion förbättrades markant (El Ghamry et al., 2010). Resultaten från Hussein et al. (2006) och Abolmagd et al. (2004) överensstämde med dessa resultat, eftersom Hussein et al. fann en betydande förbättring av fallgruppens sociala funktion under två års uppföljning, och Abolmagd et al. fann en tydlig förbättring av prestationen på många punkter inom livskvalitetsdomänerna i försöksgruppen jämfört med kontrollgruppen. Skillnaden mellan de två grupperna var statistiskt signifikant.

Flera modeller för familjeterapi har utvecklats för att tillgodose familjemedlemmarnas behov: individuell familjekonsultation (Wynne, 1994), professionellt ledd familjepsykoedukation (Anderson m.fl., 1986) i gruppformat för en och flera familjer (McFarlane, 2002), modifierade former av mer traditionella familjeterapier (Marsh, 2001) och en rad professionellt ledda modeller för kortsiktig familjebildning (ibland kallad terapeutisk utbildning) (Amenson, 1998). Familjeledda informations- och stödklasser eller grupper, som de som National Alliance on Mental Illness har, finns också tillgängliga (Pickett-Schenk et al., 2000).

Hursomhelst har de framsteg som gjorts på området formella familjeinterventioner i västvärlden inte generellt sett följts av liknande framsteg i utvecklingsländerna. I många sådana länder har familjerna traditionellt varit partner i vården av personer med schizofreni. Ändå har de inte fått ta del av fördelarna med evidensbaserade familjeinterventioner. Huvuddelen av sådana bevis från utvecklingsländer verkar bestå av en handfull randomiserade kontrollerade studier, främst från Kina (Kulhara et al., 2009).

Egyptier värdesätter inte långvarig inlåsning av sjuka familjemedlemmar på institutioner eller sjukhus. I den egyptiska kulturen, liksom på andra håll i den arabiska/muslimska världen, faller det primära ansvaret för de sjuka på familjen, inte på samhället i stort och definitivt inte på den psykiatriska inrättningen, åtminstone tills familjen inte längre kan ge denna vård. Egyptiska familjer anser att det är deras skyldighet och rätt att vara vårdare för den sjuke familjemedlemmen (Okasha, 1991).

I den egyptiska kulturen har familjeterapin därför ett annat mönster. Man accepterar att beroendet sträcker sig bortom barndomen och till och med bortom tonåren. Utvidgade familjer är mycket mer representerade i det egyptiska samhället, vilket visar på behovet av adekvat, annorlunda inriktning och utökad hantering. Vem som ska inkluderas som familjemedlem för att delta i terapi är en fråga som diskuteras. Detta kan inkludera medlemmar utan blodsband med patienten men som representerar definitivt betydande etiologiska såväl som botande faktorer (El-Rakhawy, 2001).

Oundvikligen kommer detta att leda till en avsevärd börda för familjerna och omvänt påverka patienternas kliniska tillstånd. Därför ses familjepsykoedukation som en kritisk hjälp för egyptiska familjer. Trots detta har endast ett fåtal studier genomförts på detta område fram till nu. Dessa inkluderar gruppbaserade utbildningsinsatser med vårdgivare som verkar förbättra vårdgivarnas attityder och minska deras börda (El-Shafei et al., 2002), och som också visar på en minskning av patienternas återfallsfrekvens och en förbättring av deras livskvalitet (Abolmagd et al, 2004).

El Ghamry et al. (2010) använde ett strukturerat psykoedukativt program i form av individuella familjesessioner, bifokalt format, där både patienterna och deras vårdgivare deltog, till skillnad från El-Shafie et al. (2002) där gruppfamiljesessioner endast besöktes av de anhöriga.

Det beteendeinriktade familjepsykopedagogiska programmet som användes i El-Ghamry et al.’s (2010) studie bestod av 14 sessioner som administrerades under sex månader, vilket anses vara en långsiktig familjeintervention, som innefattade utbildningssessioner, interaktiva sessioner för träning av kommunikationsfärdigheter och interaktiva sessioner för färdigheter i problemlösning, medan de andra egyptiska studierna administrerade utbildningssessioner (Abolmagd et al, 2004; El-Shafie et al., 2002; Hussein et al., 2006).