Familie og psykiatri

Kvaliteten af familieforholdet former og påvirker medlemmernes sociale, psykologiske og biologiske udvikling og funktion. Dette kan være særligt relevant for personer med mentale sundhedsproblemer. Virkningen af familieproblemer i udviklingslandene ændres imidlertid også af den anderledes adfærd, som familier i østlige kulturer udviser. Den arabiske familie varetager både sine raske og syge medlemmers anliggender. Selv om husstande med udvidede familier i vid udstrækning er blevet erstattet af kernefamilier, har sidstnævnte bevaret en “funktionel” udvidet familie gennem hyppige besøg, telefonkontakter, forretnings- og ejendomspartnerskaber og indgåelse af ægteskaber inden for deres større familienetværk. Den funktionelle udvidede familie erstatter tab eller fravær af forældre, mægler i konflikter (herunder ægteskabskonflikter og konflikter mellem generationerne), giver fortrinsvis beskæftigelse til slægtninge og hjælper med udgifter til sundhedspleje. Forplejning og efterbehandling af syge er familiens ansvar i de arabiske lande (El-Islam, 2001).

Derimod er kvinder i den arabiske kultur fra barndommen udsat for forskellige adfærdskontroller. Deres adfærd er hele tiden genstand for kontrol og kritik, enten af sociale eller religiøse årsager (Okasha et al., 1994). Kvinder med psykisk sygdom er en særlig ugunstigt stillet gruppe, med tilhørende familiedysfunktion sammenlignet med normalbefolkningen og lav tilfredshed med deres livskvalitet. Desuden bekymrer familierne sig mere om behandlingen af deres mandlige patienter end kvindelige, hvilket afspejles af El Ghamry et al. (2010), som fandt, at i deres undersøgelse om familiepsykoedukation var familier til mandlige patienter dobbelt så tilbøjelige til at acceptere at deltage i undersøgelsen (66,7 % mod 33,3 %). Familieintervention er en omkostningseffektiv terapeutisk modalitet, der kan forbedre både familiens funktion og livskvalitet (Okasha et al., 1994).

I lighed med andre samfund er stigmatiseringens rolle i det egyptiske samfund også vigtig, da den ofte er forbundet med tilbagetrækning af social støtte, demoralisering og tab af selvværd og kan have vidtrækkende virkninger på den daglige funktion, især på arbejdspladsen. Stigma påvirker også familien. Tilbagetrækning og isolation fra familiemedlemmernes side som følge af stigmatisering er forbundet med et fald i størrelsen af det sociale netværk og følelsesmæssig støtte, øget byrde, nedsat livskvalitet og forværring af medicinske lidelser (Phelan, 1998).

Organiseringen af de fleste familier gennemgår en række ændringer, herunder fremmedgørelse af søskende, forværring eller endog igangsættelse af ægteskabelige konflikter, alvorlig uenighed om støtte kontra adfærdskontrol og endog skilsmisse. Næsten alle familier gennemgår en grad af demoralisering og selvbebrejdelse, som kan blive utilsigtet forstærket af nogle klinikere (Gabbard, 2009).

Disse kritiske familiemæssige og psykosociale faktorer vil sandsynligvis føre til udbrud og tilbagefald af psykose via en generel og konstitutionel følsomhed over for ekstern stimulering og en stor diskrepans mellem stimuluskompleksitet og -intensitet og kognitiv kapacitet. Kognitive underskud, adfærdsændringer hos patienten, psykosens virkninger på familien og familiens karakteristiske coping-stile konvergerer og skaber eksterne belastninger, der fremkalder en spiralformet og forværrende proces, der ender i en større psykose. Disse faktorer er potentielle mål for familiepsykoedukation (Gabbard, 2009).

Forskning udført i løbet af de sidste tre årtier har understøttet evidensbaserede retningslinjer for praksis med henblik på at imødekomme familiemedlemmernes behov for information, klinisk vejledning og løbende støtte. Et af resultaterne er, at ændring af centrale typer af negativ interaktion, samtidig med at familiemedlemmernes behov opfyldes, forbedrer patientresultaterne og familiens velbefindende dramatisk (Dixon et al., 2000).

Familieintervention ændrer kritiske miljømæssige påvirkninger ved at; reducere omgivende sociale og psykologiske belastninger, reducere stressorer fra negativ og intens familieinteraktion, opbygge barrierer for overdreven stimulering, puffere virkningerne af negative livsbegivenheder (Mueser & Glynn, 1999). Det er en omkostningseffektiv terapeutisk modalitet, der kan forbedre både familiens funktion og livskvalitet (Ragheb et al., 2008).

Familieintervention for de alvorlige psykiatriske syndromer – psykotiske og alvorlige humørsygdomme – er blevet etableret som en af de mest effektive behandlinger, der findes, og som supplerer, men næsten fordobler behandlingseffekten af medicin. Ofte sammenfattet under betegnelsen familiepsykoedukation er det en metode til at inddrage patientens familiemedlemmer, andre plejere og venner i den akutte og løbende behandlings- og rehabiliteringsproces (Gabbard, 2009).

Den psykosociale behandlingsanbefaling fra 2009 Schizophrenia Patient Outcomes Research Team giver en omfattende oversigt over aktuelle evidensbaserede psykosociale behandlingsinterventioner for personer med skizofreni (Kreyenbuhl et al., 2010).

Det ser ud til at have haft en positiv indvirkning på patienter med skizofreni og deres plejere at tilbyde et psykoedukativt familieprogram til et udsnit af egyptiske familier til skizofrene patienter. Dette bekræftes af, at de pårørende i forsøgsgruppen viste en generel signifikant forbedring af deres holdninger og viden, hvilket ikke kunne påvises hos kontrolpersonerne. Desuden var der betydelige kliniske forbedringer hos patienterne med hensyn til symptomatologi og overholdelse af behandlingen. Også patienternes livskvalitet og sociale funktion blev markant forbedret (El Ghamry et al., 2010). Resultaterne af Hussein et al. (2006) og Abolmagd et al. (2004) var i overensstemmelse med disse resultater, idet Hussein et al. fandt en betydelig forbedring af den sociale funktion i case-gruppen i løbet af 2 års opfølgning, og Abolmagd et al. fandt en tydelig forbedring i præstationerne på mange punkter inden for livskvalitetsdomæner i forsøgsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Forskellen mellem de to grupper var statistisk signifikant.

Der er udviklet flere modeller for familieterapi for at imødekomme familiemedlemmernes behov: individuel familiekonsultation (Wynne, 1994), professionelt ledet familiepsykoedukation (Anderson et al., 1986) i enkeltfamilie- og flerfamiliegruppeformater (McFarlane, 2002), modificerede former for mere traditionelle familieterapier (Marsh, 2001) og en række professionelt ledede modeller for kortvarig familieuddannelse (undertiden omtalt som terapeutisk uddannelse) (Amenson, 1998). Der findes også familieledede informations- og støtteklasser eller -grupper som f.eks. fra National Alliance on Mental Illness (Pickett-Schenk et al., 2000).

Derimod er de fremskridt, der er gjort inden for formelle familieinterventioner i Vesten, generelt ikke blevet fulgt op af lignende fremskridt i udviklingslandene. I mange af disse lande har familierne traditionelt været partnere i plejen af personer med skizofreni. Alligevel har de ikke fået gavn af evidensbaserede familieinterventioner. Hovedparten af sådanne beviser fra udviklingslandene synes at bestå af en håndfuld randomiserede kontrollerede forsøg, hovedsagelig fra Kina (Kulhara et al., 2009).

Egypterne værdsætter ikke langvarig indespærring af syge familiemedlemmer i institutioner eller på hospitaler. I den egyptiske kultur, som andre steder i den arabiske/muslimske verden, påhviler det primære ansvar for de syge familien, ikke samfundet som helhed og bestemt ikke den psykiatriske institution, i det mindste indtil familien ikke længere er i stand til at yde denne pleje. Egyptiske familier mener, at det er deres pligt og ret til at være plejere for det syge familiemedlem (Okasha, 1991).

Som følge heraf har familieterapi i den egyptiske kultur et andet mønster. Det accepteres, at afhængighed strækker sig ud over barndommen og endda ud over ungdomsårene. Udvidede familier er meget mere repræsenteret i det egyptiske samfund, hvilket indikerer behovet for en passende, anderledes orientering og udvidet håndtering. Hvem der skal inkluderes som familiemedlemmer for at deltage i terapi er et spørgsmål, der er til debat. Dette kan omfatte medlemmer uden blodsforbindelse med patienten, men som repræsenterer deciderede væsentlige ætiologiske såvel som afhjælpende faktorer (El-Rakhawy, 2001).

Uundgåeligt vil dette føre til en betydelig byrde for familierne og omvendt påvirke patienternes kliniske tilstand. Derfor ses familiepsykopædagogik som en kritisk hjælp til de egyptiske familier. På trods af dette er der indtil nu kun blevet gennemført få undersøgelser på dette område. Disse omfatter gruppebaserede uddannelsesinterventioner med pårørende, som synes at forbedre pårørendes holdninger og reducere byrden blandt dem (El-Shafei et al., 2002), og som også viser en reduktion i patienternes tilbagefaldsrate og en forbedring af deres livskvalitet (Abolmagd et al., 2004).

El Ghamry et al. (2010) anvendte et struktureret psykoedukationsprogram i form af individuelle familiesessioner, bifokalt format, hvor både patienterne og deres pårørende deltog, i modsætning til El-Shafie et al. (2002), hvor gruppefamiliesessioner kun blev overværet af de pårørende.

Det adfærdsmæssige familiepsykoedukationsprogram, der blev anvendt i El-Ghamry et al.’s (2010) undersøgelse bestod af 14 sessioner, der blev administreret over seks måneder, hvilket betragtes som en langsigtet familieintervention, der omfattede undervisningssessioner, interaktive træningssessioner i kommunikationsfærdigheder og interaktive sessioner i problemløsningsfærdigheder, mens de andre egyptiske undersøgelser administrerede undervisningssessioner (Abolmagd et al, 2004; El-Shafie et al., 2002; Hussein et al., 2006).