Überblick über die Familienstruktur in Ägypten und ihre Beziehung zur Psychiatrie
Familie und Psychiatrie
Die Qualität der familiären Beziehungen prägt und beeinflusst die soziale, psychologische und biologische Entwicklung und Funktionsweise ihrer Mitglieder. Dies kann für Menschen mit psychischen Problemen besonders relevant sein. Die Auswirkungen von Familienproblemen in Entwicklungsländern werden jedoch auch durch das unterschiedliche Verhalten von Familien in östlichen Kulturen beeinflusst. Die arabische Familie regelt die Angelegenheiten ihrer gesunden und kranken Mitglieder gleichermaßen. Obwohl Großfamilienhaushalte weitgehend durch Kernfamilien ersetzt wurden, haben letztere durch häufige Besuche, telefonische Kontakte, Geschäfts- und Immobilienpartnerschaften und Heiratsvereinbarungen innerhalb ihres größeren Familiennetzwerks eine „funktionale“ Großfamilie aufrechterhalten. Die funktionale Großfamilie bietet Ersatz für den Verlust oder die Abwesenheit der Eltern, Schlichtung bei Konflikten (einschließlich Ehe- und Generationenkonflikten), bevorzugte Beschäftigung von Verwandten und Hilfe bei den Kosten für die Gesundheitsversorgung. Die Vor- und Nachsorge von Kranken gehört in den arabischen Ländern zu den Aufgaben der Familie (El-Islam, 2001).
Frauen in der arabischen Kultur sind jedoch von Kindheit an verschiedenen Verhaltenskontrollen ausgesetzt. Ihr Verhalten wird ständig hinterfragt und kritisiert, entweder aus sozialen oder religiösen Gründen (Okasha et al., 1994). Frauen mit psychischen Erkrankungen sind eine besonders benachteiligte Gruppe, die im Vergleich zur Normalbevölkerung mit familiären Dysfunktionen und einer geringen Zufriedenheit mit ihrer Lebensqualität einhergeht. Dies zeigen El Ghamry et al. (2010), die herausfanden, dass in ihrer Studie zur Familienpsychoedukation die Familien männlicher Patienten doppelt so häufig bereit waren, an der Studie teilzunehmen (66,7 % gegenüber 33,3 %). Die Intervention in der Familie ist eine kosteneffektive therapeutische Maßnahme, die sowohl das Funktionieren der Familie als auch die Lebensqualität verbessern kann (Okasha et al., 1994).
Wie in anderen Gesellschaften spielt auch in der ägyptischen Gesellschaft die Stigmatisierung eine wichtige Rolle, da sie häufig mit dem Entzug sozialer Unterstützung, Demoralisierung und dem Verlust des Selbstwertgefühls einhergeht und weitreichende Auswirkungen auf das tägliche Funktionieren, insbesondere am Arbeitsplatz, haben kann. Die Stigmatisierung wirkt sich auch auf die Familie aus. Der Rückzug und die Isolation von Familienmitgliedern als Folge der Stigmatisierung gehen mit einer Verringerung der Größe des sozialen Netzes und der emotionalen Unterstützung, einer erhöhten Belastung, einer verminderten Lebensqualität und einer Verschlimmerung der medizinischen Störungen einher (Phelan, 1998).
Die Organisation der meisten Familien erfährt eine Vielzahl von Veränderungen, einschließlich der Entfremdung von Geschwistern, der Verschärfung oder sogar des Beginns von Ehekonflikten, schwerwiegenden Meinungsverschiedenheiten in Bezug auf Unterstützung und Verhaltenskontrolle und sogar Scheidungen. Fast jede Familie erlebt ein gewisses Maß an Demoralisierung und Selbstbeschuldigung, was von einigen Klinikern unbeabsichtigt verstärkt werden kann (Gabbard, 2009).
Diese kritischen familiären und psychosozialen Faktoren führen wahrscheinlich über eine allgemeine und konstitutionelle Empfindlichkeit gegenüber äußeren Reizen und eine große Diskrepanz zwischen der Komplexität und Intensität der Reize und der kognitiven Kapazität zum Ausbruch und Rückfall der Psychose. Kognitive Defizite, Verhaltensänderungen des Patienten, Auswirkungen der Psychose auf die Familie und charakteristische familiäre Bewältigungsstile konvergieren und erzeugen externe Belastungen, die einen spiralförmigen und sich verschlechternden Prozess einleiten, der in einer schweren Psychose endet. Diese Faktoren sind potenzielle Ziele für die Psychoedukation von Familien (Gabbard, 2009).
Forschungen der letzten drei Jahrzehnte haben evidenzbasierte Praxisleitlinien für den Umgang mit dem Bedarf von Familienmitgliedern an Informationen, klinischer Anleitung und laufender Unterstützung unterstützt. Eines der Ergebnisse ist, dass die Veränderung der wichtigsten Arten negativer Interaktionen bei gleichzeitiger Erfüllung der Bedürfnisse der Familienmitglieder die Ergebnisse für den Patienten und das Wohlbefinden der Familie erheblich verbessert (Dixon et al., 2000).
Familienintervention verändert kritische Umwelteinflüsse durch: Verringerung der umgebenden sozialen und psychologischen Belastungen, Verringerung der Stressoren durch negative und intensive familiäre Interaktionen, Aufbau von Barrieren gegen übermäßige Stimulation, Abpufferung der Auswirkungen negativer Lebensereignisse (Mueser & Glynn, 1999). Es handelt sich um eine kosteneffiziente therapeutische Maßnahme, die sowohl das Funktionieren der Familie als auch die Lebensqualität verbessern kann (Ragheb et al., 2008).
Familienintervention bei schweren psychiatrischen Syndromen – psychotischen und schweren Stimmungsstörungen – hat sich als eine der wirksamsten verfügbaren Behandlungen erwiesen, die die Wirkung von Medikamenten ergänzt, ja fast verdoppelt. Häufig unter dem Begriff Familienpsychoedukation zusammengefasst, handelt es sich dabei um eine Methode zur Einbeziehung der Familienmitglieder eines Patienten, anderer Betreuer und Freunde in den akuten und laufenden Behandlungs- und Rehabilitationsprozess (Gabbard, 2009).
Die psychosozialen Behandlungsempfehlungen des Schizophrenia Patient Outcomes Research Team von 2009 bieten eine umfassende Zusammenfassung der aktuellen evidenzbasierten psychosozialen Behandlungsmaßnahmen für Menschen mit Schizophrenie (Kreyenbuhl et al., 2010).
Das Angebot eines psychoedukativen Familienprogramms für eine Stichprobe ägyptischer Familien schizophrener Patienten scheint sich positiv auf Patienten mit Schizophrenie und ihre Betreuer ausgewirkt zu haben. Dies wird durch die Tatsache bestätigt, dass die Betreuer in der Versuchsgruppe insgesamt eine signifikante Verbesserung der Einstellungen und einen Wissenszuwachs aufwiesen, die bei den Kontrollpersonen nicht festgestellt wurden. Darüber hinaus gab es signifikante klinische Verbesserungen bei den Patienten in Bezug auf die Symptomatik und die Therapietreue. Auch die Lebensqualität und das soziale Funktionieren der Patienten wurden deutlich verbessert (El Ghamry et al., 2010). Die Ergebnisse von Hussein et al. (2006) und Abolmagd et al. (2004) stimmen mit diesen Ergebnissen überein, da Hussein et al. eine signifikante Verbesserung des sozialen Funktionierens in der Fallgruppe über einen Zeitraum von zwei Jahren feststellte und Abolmagd et al. eine deutliche Verbesserung der Leistung in vielen Bereichen der Lebensqualität in der Studiengruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe feststellte. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war statistisch signifikant.
Es haben sich verschiedene Modelle der Familientherapie entwickelt, um auf die Bedürfnisse der Familienmitglieder einzugehen: individuelle Familienberatung (Wynne, 1994), professionell geleitete Familienpsychoedukation (Anderson et al., 1986) in Form von Einzel- und Mehrfamiliengruppen (McFarlane, 2002), modifizierte Formen traditionellerer Familientherapien (Marsh, 2001) und eine Reihe von professionell geleiteten Modellen der Kurzzeit-Familienbildung (manchmal als therapeutische Bildung bezeichnet) (Amenson, 1998). Es gibt auch familiengeführte Informations- und Unterstützungsklassen oder -gruppen wie die der National Alliance on Mental Illness (Pickett-Schenk et al., 2000).
Die Fortschritte im Bereich der formalen Familieninterventionen im Westen wurden jedoch im Allgemeinen nicht durch ähnliche Fortschritte in den Entwicklungsländern ergänzt. In vielen dieser Länder sind die Familien seit jeher Partner bei der Betreuung von Menschen mit Schizophrenie. Dennoch kommen sie nicht in den Genuss der Vorteile evidenzbasierter Familieninterventionen. Der größte Teil der Evidenz aus Entwicklungsländern scheint aus einer Handvoll randomisierter kontrollierter Studien zu bestehen, die meisten davon aus China (Kulhara et al., 2009).
Ägypter legen keinen Wert auf die langfristige Unterbringung von kranken Familienmitgliedern in Einrichtungen oder Krankenhäusern. In der ägyptischen Kultur, wie auch anderswo in der arabischen/muslimischen Welt, liegt die Hauptverantwortung für Kranke bei der Familie, nicht bei der Gesellschaft im Allgemeinen und schon gar nicht bei der psychiatrischen Einrichtung, zumindest solange die Familie nicht mehr in der Lage ist, diese Pflege zu leisten. Die ägyptischen Familien glauben, dass es ihre Pflicht und ihr Recht ist, sich um das kranke Familienmitglied zu kümmern (Okasha, 1991).
In der ägyptischen Kultur hat die Familientherapie also ein anderes Muster. Es wird akzeptiert, dass die Abhängigkeit über die Kindheit und sogar über die Adoleszenz hinausgeht. Großfamilien sind in der ägyptischen Gesellschaft viel stärker vertreten, was auf die Notwendigkeit einer adäquaten, anderen Ausrichtung und eines erweiterten Managements hinweist. Es ist umstritten, wer als Familienmitglied in die Therapie einbezogen werden soll. Dazu können auch Mitglieder gehören, die nicht blutsverwandt mit dem Patienten sind, aber definitiv wichtige ätiologische und heilende Faktoren darstellen (El-Rakhawy, 2001).
Dies führt zwangsläufig zu einer erheblichen Belastung der Familien und wirkt sich negativ auf den klinischen Zustand der Patienten aus. Daher wird die Familienpsychoedukation als entscheidende Hilfe für ägyptische Familien angesehen. Trotzdem wurden bisher nur wenige Studien in diesem Bereich durchgeführt. Dazu gehören gruppenbasierte pädagogische Interventionen mit Betreuern, die die Einstellung der Betreuer zu verbessern und ihre Belastung zu verringern scheinen (El-Shafei et al., 2002), und die auch eine Verringerung der Rückfallquote der Patienten und eine Verbesserung ihrer Lebensqualität zeigen (Abolmagd et al., 2004).
El Ghamry et al. (2010) verwendeten ein strukturiertes psychoedukatives Programm in Form von individuellen Familiensitzungen im bifokalen Format, an denen sowohl die Patienten als auch ihre Betreuer teilnahmen, im Gegensatz zu El-Shafie et al. (2002), bei denen die Familiengruppensitzungen nur von den Angehörigen besucht wurden.
Das verhaltensorientierte familienpsychoedukative Programm, das in El-Ghamry et al.(2010) verwendete verhaltensorientierte Familienpsychoedukation bestand aus 14 Sitzungen, die über einen Zeitraum von sechs Monaten durchgeführt wurden, und gilt als langfristige Familienintervention, die pädagogische Sitzungen, interaktives Kommunikationstraining und interaktive Problemlösungssitzungen umfasst, während die anderen ägyptischen Studien pädagogische Sitzungen durchführten (Abolmagd et al., 2004; El-Shafie et al., 2002; Hussein et al., 2006).