Familia y psiquiatría

La calidad de las relaciones familiares conforma e influye en el desarrollo y funcionamiento social, psicológico y biológico de sus miembros. Esto puede ser especialmente relevante para los individuos con problemas de salud mental. Sin embargo, el impacto de los problemas familiares en los países en desarrollo también se ve modificado por el diferente comportamiento de las familias en las culturas orientales. La familia árabe gestiona los asuntos de sus miembros sanos y enfermos por igual. Aunque los hogares de familia extensa han sido sustituidos en gran medida por las familias nucleares, estas últimas han mantenido una familia extensa «funcional» mediante visitas frecuentes, contactos telefónicos, asociaciones empresariales y de propiedad, y acuerdos de matrimonios dentro de su red familiar más amplia. La familia ampliada funcional proporciona sustituciones por la pérdida o ausencia de los padres, mediación en los conflictos (incluidos los conyugales e intergeneracionales), empleo preferente de los parientes y ayuda con los gastos de la asistencia sanitaria. El cuidado previo y posterior de los enfermos son responsabilidades familiares en los países árabes (El-Islam, 2001).

Sin embargo, las mujeres de la cultura árabe están expuestas desde la infancia a diversos controles de comportamiento. Su comportamiento está continuamente bajo escrutinio y crítica, ya sea por razones sociales o religiosas (Okasha et al., 1994). Las mujeres con enfermedades mentales son un grupo especialmente desfavorecido, con una disfunción familiar asociada en comparación con la población normal, y una baja satisfacción con su calidad de vida. Además, las familias se preocupan más por el tratamiento de sus pacientes masculinos que de los femeninos, lo que se refleja en El Ghamry et al. (2010), que encontraron que para su estudio de psicoeducación familiar las familias de los pacientes masculinos tenían el doble de probabilidades de aceptar participar en el estudio (66,7% frente al 33,3%). La intervención familiar es una modalidad terapéutica rentable que puede mejorar tanto el funcionamiento familiar como la calidad de vida (Okasha et al., 1994).

Invariablemente, en común con otras sociedades, el papel del estigma en la sociedad egipcia también es importante, ya que a menudo se asocia con la retirada del apoyo social, la desmoralización y la pérdida de autoestima, y puede tener efectos de gran alcance en el funcionamiento diario, especialmente en el lugar de trabajo. El estigma también afecta a la familia. El retraimiento y el aislamiento de los miembros de la familia como consecuencia del estigma se asocian a una disminución del tamaño de la red social y del apoyo emocional, a un aumento de la carga, a una disminución de la calidad de vida y a una exacerbación de los trastornos médicos (Phelan, 1998).

La organización de la mayoría de las familias experimenta una serie de cambios, entre los que se incluyen el distanciamiento de los hermanos, la exacerbación o incluso el inicio de los conflictos conyugales, los desacuerdos graves en cuanto al apoyo frente al control de la conducta, e incluso el divorcio. Casi todas las familias sufren un grado de desmoralización y autoculpabilización, que puede ser reforzado inadvertidamente por algunos clínicos (Gabbard, 2009).

Es probable que estos factores familiares y psicosociales críticos conduzcan a la aparición y recaída de la psicosis a través de una sensibilidad general y constitucional a la estimulación externa, y una gran discrepancia entre la complejidad e intensidad de los estímulos y la capacidad cognitiva. Los déficits cognitivos, los cambios de comportamiento del paciente, los efectos de la psicosis en la familia y los estilos de afrontamiento familiares característicos convergen, generando tensiones externas que inducen un proceso de espiral y deterioro que termina en una psicosis mayor. Estos factores son objetivos potenciales para la psicoeducación familiar (Gabbard, 2009).

Las investigaciones realizadas en las últimas tres décadas han apoyado las directrices de práctica basadas en la evidencia para abordar las necesidades de información, orientación clínica y apoyo continuo de los miembros de la familia. Uno de los hallazgos es que la alteración de los tipos clave de interacción negativa, a la vez que se satisfacen las necesidades de los miembros de la familia, mejora drásticamente los resultados del paciente y el bienestar de la familia (Dixon et al., 2000).

La intervención familiar altera las influencias ambientales críticas mediante; la reducción de las tensiones sociales y psicológicas del entorno, la reducción de los factores estresantes de la interacción familiar negativa e intensa, la creación de barreras al exceso de estimulación, la amortiguación de los efectos de los acontecimientos vitales negativos (Mueser & Glynn, 1999). Es una modalidad terapéutica rentable que puede mejorar tanto el funcionamiento familiar como la calidad de vida (Ragheb et al., 2008).

La intervención familiar para los síndromes psiquiátricos graves -trastornos psicóticos y del estado de ánimo graves- se ha establecido como uno de los tratamientos más eficaces disponibles, complementando y casi duplicando los efectos del tratamiento con medicamentos. A menudo se engloba bajo el término de psicoeducación familiar, y es un método para incorporar a los miembros de la familia del paciente, a otros cuidadores y a los amigos en el tratamiento agudo y continuo y en el proceso de rehabilitación (Gabbard, 2009).

Las recomendaciones de tratamiento psicosocial del Equipo de Investigación de Resultados de Pacientes con Esquizofrenia de 2009 proporcionan un resumen exhaustivo de las intervenciones actuales de tratamiento psicosocial basadas en la evidencia para las personas con esquizofrenia (Kreyenbuhl et al., 2010).

Proporcionar un programa psicoeducativo familiar a una muestra de familias egipcias de pacientes esquizofrénicos parece haber tenido un impacto positivo en los pacientes con esquizofrenia y sus cuidadores. Esto se confirma por el hecho de que los cuidadores del grupo experimental mostraron una mejora significativa general en las actitudes y una ganancia de conocimientos que no se detectó en los controles. Además, hubo mejoras clínicas significativas en los pacientes con respecto a la sintomatología y el cumplimiento del tratamiento. Asimismo, la calidad de vida y el funcionamiento social de los pacientes mejoraron notablemente (El Ghamry et al., 2010). Los resultados de Hussein et al. (2006) y Abolmagd et al. (2004) coincidieron con estos resultados, ya que Hussein et al. encontraron una mejora significativa en el funcionamiento social del grupo de casos a lo largo de 2 años de seguimiento, y Abolmagd et al. encontraron una mejora evidente en el rendimiento en muchos ítems de los dominios de calidad de vida entre el grupo de prueba en comparación con el grupo de control. La diferencia entre los dos grupos fue estadísticamente significativa.

Se han desarrollado varios modelos de terapia familiar para abordar las necesidades de los miembros de la familia: consulta familiar individual (Wynne, 1994), psicoeducación familiar dirigida por profesionales (Anderson et al., 1986) en formatos de grupo unifamiliar y multifamiliar (McFarlane, 2002), formas modificadas de terapias familiares más tradicionales (Marsh, 2001), y una serie de modelos dirigidos por profesionales de educación familiar a corto plazo (a veces denominada educación terapéutica) (Amenson, 1998). También existen clases o grupos de información y apoyo dirigidos por la familia, como los de la National Alliance on Mental Illness (Pickett-Schenk et al., 2000).

Sin embargo, los progresos realizados en el campo de las intervenciones familiares formales en Occidente no han sido, por lo general, paralelos a avances similares en los países en desarrollo. En muchos de estos países, las familias han sido tradicionalmente socios en el cuidado de los individuos con esquizofrenia. Sin embargo, no han recibido los beneficios de las intervenciones familiares basadas en la evidencia. El grueso de tales pruebas de los países en desarrollo parece consistir en un puñado de ensayos controlados aleatorios, en su mayoría de China (Kulhara et al., 2009).

Los egipcios no valoran el confinamiento a largo plazo de los miembros de la familia enfermos en instituciones u hospitales. En la cultura egipcia, como en el resto del mundo árabe/musulmán, la responsabilidad principal de los enfermos recae en la familia, no en la sociedad en general y, desde luego, no en el establecimiento psiquiátrico, al menos hasta que la familia ya no pueda proporcionar estos cuidados. Las familias egipcias creen que es su obligación y derecho ser los cuidadores del miembro de la familia enfermo (Okasha, 1991).

Así, en la cultura egipcia, la terapia familiar tiene un patrón diferente. Se acepta que la dependencia se extiende más allá de la infancia e incluso de la adolescencia. Las familias extensas están mucho más representadas en la sociedad egipcia, lo que indica la necesidad de una orientación adecuada y diferente y una gestión ampliada. Quién debe ser incluido como miembro de la familia para participar en la terapia es una cuestión de debate. Esto puede incluir a miembros sin relación sanguínea con el paciente, pero que representan factores etiológicos y correctivos definitivamente significativos (El-Rakhawy, 2001).

Inevitablemente, esto supondrá una carga considerable para las familias y afectará inversamente al estado clínico de los pacientes. Por ello, la psicoeducación familiar se considera una ayuda fundamental para las familias egipcias. A pesar de ello, hasta ahora sólo se han realizado unos pocos estudios en este campo. Entre ellos se encuentran las intervenciones educativas de grupo con los cuidadores, que parecen mejorar las actitudes de los cuidadores y reducir la carga entre ellos (El-Shafei et al., 2002), y también muestran la reducción de la tasa de recaída de los pacientes y la mejora de su calidad de vida (Abolmagd et al., 2004).

El Ghamry et al. (2010) utilizaron un programa psicoeducativo estructurado en forma de sesiones familiares individuales, de formato bifocal, a las que asistieron tanto los pacientes como sus cuidadores, a diferencia de El-Shafie et al. (2002), donde a las sesiones familiares grupales sólo asistieron los familiares.

El programa psicoeducativo familiar conductual utilizado en el estudio de El-Ghamry et al.(2010) consistió en 14 sesiones administradas a lo largo de seis meses, lo que se considera una intervención familiar a largo plazo, que incluye sesiones educativas, sesiones de entrenamiento de habilidades de comunicación interactivas y sesiones de habilidades de resolución de problemas interactivas, mientras que los otros estudios egipcios administraron sesiones educativas (Abolmagd et al, 2004; El-Shafie et al., 2002; Hussein et al., 2006).