Abstract

Vi beskriver ett sällsynt fall av ett spädbarn som föddes med flera medfödda anomalier, inklusive avsaknad av ögonlock. Denna patient hade många dysmorfiska drag som överensstämde med en allvarlig fenotyp av ablepharon-macrostomia syndrom (AMS) inklusive ett fiskliknande utseende på munnen, rudimentära öron, avsaknad av kroppsbehåring, tunn hud, avsaknad av bröstvårtor, abdominell distension och genitala abnormiteter. Vid presentationen fanns det allvarlig exponeringskeratopati som orsakade stora bilaterala sterila sår som kulminerade i korneal smältning på båda ögonen. Ett amnionmembrantransplantat användes för att försöka bibehålla hornhinnans ytintegritet. På grund av den sena presentationen kunde dock inte hornhinnorna räddas. En omfattande kirurgisk rekonstruktion av båda ögonlocken och bilateral penetrerande keratoplastik utfördes slutligen framgångsrikt för att skydda ögonytorna samtidigt som man försökte maximera den visuella potentialen. Tidig amnionmembrantransplantation kan göras vid sängen och kan bidra till att bevara de okulära hos patienter med allvarliga ögonlocksdeformiteter tills mer definitiv behandling utförs.

© 2015 Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel

Fallrapport

Ett 5 dagar gammalt kvinnligt spädbarn överfördes från ett externt sjukhus för fortsatt oftalmisk och neonatal vård. Den prenatala anamnesen var signifikant för dålig prenatal vård och alkoholanvändning under graviditeten. Hon föddes vid 37 veckors ålder utan komplikationer. Födelsevikten låg i den tredje percentilen och flera allvarliga missbildningar noterades (fig. 1a, b). Flera okulära anomalier sågs vid den första undersökningen, inklusive, men inte begränsat till, ablepharon med liten hornhinnediameter och hornhinneexponering (fig. 1b). Andra ansiktsavvikelser var en sluttande panna, hypertelorism, tillplattad näsbro, makrostomi, mikrognathi, deformerade öronlober, tunn överläpp med ett långt philtrum och minskad behåring av hårbotten och ögonbryn (fig. 1a). Hon hade också frånvarande bröstvårtor, onormal hudspänning över hela kroppen med avsaknad av hår eller lanugo och onormala genitalier.

Det fanns ingen familjehistoria med genetiska eller okulära sjukdomar hos modern, men i faderns anamnes uppdagades en rapport om ett tidigare barn av en annan partner med medfödd hjärtsjukdom och ospecificerad avsaknad av en del av ena armen. Systemisk undersökning inklusive ekokardiogram visade en öppen foramen ovale med normala ventriklar, förmak, klaffar och systolisk och diastolisk funktion. Ultraljud i buken (njurar, mjälte och urinblåsa) och i huvudet var normala. En genetisk undersökning visade normal standardkromosomanalys förutom en normal variant av 9p12q13-mutationen som observerades i varje cell. Kromosomalt mikroarray och karyotyp var normala.

Vid den första oftalmiska undersökningen konstaterades en typisk aversion mot ljus på båda ögonen. Det fanns full extraokulär motilitet och det intraokulära trycket var 10 mm Hg mätt med en Tonopen (Reichert, Depew, N.Y., USA). Vid den yttre undersökningen observerade vi en avsaknad av ögonlock, ögonfransar och ögonbryn med en sparsam orbicularismuskel som var närvarande med indragning av globen när man blinkade (fig. 1b). Bindehinnan var tydligt injicerad och kemos i bindehinnan i båda ögonen. Hornhinnan visade sig ha en epiteldefekt på 5 och 6 mm OD respektive OS samt bilateral hornhinnetröghet och 60 % gallring på båda ögonen. Kornealdiametern var 7 mm OD och 8 mm OS. Det fanns ingen syn till främre kammaren, iris eller lins. B-scan ultraljud visade inga avvikelser i det bakre segmentet. Aeroba, anaeroba, svamp- och syrafasta bakterieodlingar av hornhinnan var negativa och inga organismer sågs på Gram-färg. Kryokonserverade fostermembran placerades över båda hornhinnorna vid sängen.

Trots aggressiv smörjning skedde en migration av fostermembranen följt av en progressiv gallring av hornhinnorna som noterades med slutlig smältning av full tjocklek i båda ögonen (fig. 1c). Patienten togs in för omedelbar penetrerande keratoplastik på båda ögonen samt rekonstruktion av ögonlocken i full tjocklek, inklusive omfattande konjunktivoplastik med rekonstruktion av fornix, hudtransplantation i full tjocklek för övre ögonlocken från det postaurikulära området och tillfällig tarsorrhafi på båda ögonen (fig. 1d). Patologi av båda hornhinnorna med Gramfärgning och Giemsafärgning bekräftade en steril keratopati (fig. 2).

Efter 1 vecka noterades att patienten hade en utplattning av främre kammaren och ett sårläckage OS, och en omedelbar sårrevision utfördes. Hennes uppföljningsundersökning vid 5 och en halv månad visade att hon kunde spåra ljus binokulärt. Hon hade en lätt grumling av sitt högra hornhinnetransplantat och en lätt konjunktivalisering av det vänstra transplantatet. Hon hade dock tillräckligt med ögonlock med Bell’s palsy för att hålla globerna hydrerade med smörjmedelstillskott (fig. 3). Systemiskt kunde patienten inte trivas ordentligt med viktförlust som krävde placering av en magsond.

Diskussion

AMS är en extremt sällsynt sjukdom som först beskrevs av McCarthy och West 1977 med de vanligaste kännetecknen är avsaknad av ögonlock, sparsamt eller avsaknad av hår, en stor fiskliknande mun (makrostomi), öron- och genitala anomalier och överflödig grov hud . År 2011 hade färre än 20 fall av AMS rapporterats i litteraturen världen över . Hos den stora majoriteten av dessa patienter var de kromosomala undersökningarna normala . En möjlig mutation på kromosom 18 har rapporterats . En de novo-förändring av TWIST2-genen, som ligger på kromosom 2 och är involverad i differentiering av mesenkymala celler, har nyligen identifierats . Vår patient hade en 9p12q13-kromosominversionsmutation som observerades i varje cell av okänd betydelse. Hennes mor hade en historia av alkoholanvändning under graviditeten, vilket kan ha bidragit till detta syndrom eller inte.

Det finns olika svårighetsgrader av AMS. Stevens och Sargent rapporterade 3 fall av AMS samt en 10-årsuppföljning av en tidigare rapporterad patient. Dessa patienter hade liknande fynd som vår patient inklusive låg födelsevikt, avsaknad av ögonlock, sparsamt eller frånvarande hår (ögonbryn/ögonfransar), makrostomi, öronanomalier, onormal genetalia, överflödig hud och onormala öron. Två av de tre fallen hade betydande kemos och korneal exponeringskeratopati som ledde till betydligt nedsatt syn (<20/400), i likhet med vår patient. Det 10-åriga barnet och den 27-åriga vuxna i denna fallserie med AMS hade båda betydande hornhinneexponering vid födseln och genomgick ögonlockskirurgi följt av hudtransplantation för ögonloppsrekonstruktion inom de första levnadsveckorna. Brancati et al. fann liknande resultat hos en 46-årig kvinna. Det fall vi rapporterar här verkar vara en allvarlig fenotyp när man jämför med tidigare rapporter om AMS och är den första som beskriver fenotypen microcornea.

I den här rapporten presenterar vi ett nytt fall av AMS med en unik behandling av kornealexponering med amnionmembrantransplantation som inte fanns tillgänglig vid tidpunkten för de andra rapporterna. Vår patient hade betydande okulära komplikationer relaterade till exponeringen som kan ha förhindrats med ett tidigare ingripande. Vi lyfter fram vikten av tidig behandling och potentiella nya vägar för intervention, samtidigt som vi erkänner de svårigheter som kan uppstå vid behandling av patienter med allvarlig exponering på grund av ögonlocksavvikelser. I det här fallet placerade vi ett amnionmembrantransplantat, vilket upprätthöll hornhinnans yta under en kort period. Patienter som dessa kan ha nytta av att omedelbart placera ett stort fostermembrantransplantat, vilket ger mer tid för samordning av ett team med flera specialiteter för det kommande ingreppet eller för att organisera transporten till ett annat sjukhus. En hård ögonsköld bör också placeras över varje öga för att förhindra kontakt med hornhinnans yta. En liknande teknik har beskrivits för ett spädbarn med partiell kryptofthalmos . Fördelen med ett amnionmembrantransplantat är att det kan placeras vid sängkanten, vilket gjordes i det här fallet. Detta eliminerar behovet av anestesi eller användning av en operationssal i de fall där en sådan kanske inte är tillgänglig. Utan ögonlock och tillhörande meibomkörtlar kan risken för korneal dekompensation till följd av allvarlig exponeringskeratopati uppstå snabbt. Vikten av tillfälliga temporära åtgärder med ögonsmörjmedel och amnionmembrantransplantation samtidigt som man ordnar en mer permanent lösning, t.ex. en ögonlocksrekonstruktion, kommer att bidra till att bevara hornhinnans integritet och öka sannolikheten för att uppnå maximal visuell potential. Hos vår patient inträffade korneal smältning trots intensivvård på grund av den extrema uttorkningen och förtunnandet av hornhinnorna vid presentationen. En hornhinnetransplantation var oundviklig för att bevara ögat i hopp om att visuell rehabilitering skulle kunna följa. Den postoperativa sårintegriteten äventyrades också på grund av hornhinnans sprödhet. Detta kan dock ha förlängt tiden tills patienten behövde opereras. I mindre allvarliga fall av ögonlocksavvikelser kan amnionmembrantransplantation vara ett genomförbart alternativ som kan förhindra att hornhinnan smälter sekundärt till exponering.

Acknowledgements

Detta arbete har stötts av ett obegränsat bidrag från NIH grant No. K08 EY024645 och ett obegränsat institutionsbidrag från Research to Prevent Blindness.

Etikförklaring

Vårdnadshavaren till den patient som presenteras i detta fall har gett skriftligt samtycke till publicering av fotografierna.

Upplysning

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter.

Författarkontakter

Artikel- och publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Dosering av läkemedel: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att val och dosering av läkemedel som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.