Abstract

Descrevemos um caso raro de uma criança que nasceu com múltiplas anomalias congênitas, incluindo a ausência de pálpebras. Esta paciente tinha muitas características dismórficas consistentes com um fenótipo grave de síndrome de ablepharon-macrostomia (AMS), incluindo uma aparência de peixe na boca, orelhas rudimentares, ausência de pêlos no corpo, pele fina, ausência de mamilos, distensão abdominal e anomalias genitais. Após a apresentação, houve uma grave queratopatia de exposição causando grandes úlceras estéreis bilaterais que culminaram no derretimento da córnea de ambos os olhos. Um enxerto de membrana amniótica foi usado para tentar manter a integridade da superfície corneana. Entretanto, devido à apresentação tardia, as córneas não puderam ser recuperadas. Extensa reconstrução cirúrgica das pálpebras e queratoplastia penetrante bilateral foi realizada com sucesso para proteger as superfícies oculares enquanto se tentava maximizar o potencial visual. O enxerto precoce de membrana amniótica pode ser feito à beira do leito e pode ajudar a preservar a ocular em pacientes com deformidades pálpebras graves até que o tratamento mais definitivo seja realizado.

© 2015 O(s) autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Case Report

Uma criança de 5 dias de idade, do sexo feminino, foi transferida de um hospital externo para tratamento oftalmológico e neonatal. A história pré-natal foi significativa para o mau atendimento pré-natal e uso de álcool durante a gravidez. Ela nasceu com 37 semanas, sem complicações. O peso ao nascer estava no 3º percentil e foram observadas múltiplas características malformadas graves (fig. 1a, b). Anomalias oculares múltiplas foram observadas no exame inicial, incluindo, mas não se limitando a, ablepharon com pequenos diâmetros de córnea e exposição corneana (fig. 1b). Outras anomalias faciais foram testa inclinada, hipertelorismo, ponte nasal achatada, macrostomia, micrognatia, lóbulos da orelha deformados, lábio superior fino com um longo filtrum e cabelo reduzido do couro cabeludo e sobrancelhas (fig. 1a). Ela também tinha mamilos ausentes, tensão cutânea anormal em todo o corpo com ausência de pêlos ou lanugo, e genital anormal.

Não houve história familiar de desordens genéticas ou oculares maternas, mas a história paterna revelou um relato de uma criança anterior por um parceiro diferente com doença cardíaca congênita e ausência não especificada de parte de um braço. O exame sistêmico, incluindo ecocardiograma, mostrou um forame oval patente com ventrículos, átrios, válvulas e função sistólica e diastólica normais. Abdominais (rins, baço e bexiga) e ecografia de cabeça estavam normais. Um exame genético mostrou análise cromossômica padrão normal, exceto uma variante normal da mutação 9p12q13 observada em todas as células. A microarranjo cromossômico e cariótipo foram normais.

Exame oftálmico inicial do componente, uma aversão típica à luz de qualquer um dos olhos foi encontrada. Houve motilidade extraocular total, e as pressões intraoculares foram de 10 mm Hg medidas com um Tonopen (Reichert, Depew, N.Y., EUA). Ao exame externo, observou-se ausência de pálpebras, cílios e sobrancelhas com escasso músculo orbicularis presente com retração do globo quando piscou (fig. 1b). Houve marcada injeção e quimiose da conjuntiva em ambos os olhos. A córnea apresentava defeito epitelial de 5 e 6 mm OD e OS, respectivamente, e opacificação corneana bilateral e 60% de emagrecimento em ambos os olhos. Os diâmetros da córnea eram de 7 mm de diâmetro externo e 8 mm de SO. Não houve vista para a câmara anterior, íris ou lente. A ultrassonografia com varredura B não revelou nenhuma anormalidade no segmento posterior. As culturas aeróbias, anaeróbias, fúngicas e bacilos ácido-rápidos da córnea foram negativas, não tendo sido observados organismos na coloração de Gram. Membranas amnióticas criopreservadas foram colocadas em ambas as córneas à beira do leito.

Embora lubrificação agressiva, houve migração da membrana amniótica seguida de afilamento progressivo das córneas observado com eventual derretimento de toda a espessura em ambos os olhos (fig. 1c). O paciente foi admitido para queratoplastia penetrante imediata em ambos os olhos, bem como reconstrução total das pálpebras, incluindo extensa conjuntivoplastia com reconstrução do fórnix, enxerto de pele total para as pálpebras superiores da área pos-uricular e tarsorfatia temporária em ambos os olhos (fig. 1d). A patologia de ambas as córneas com coloração de Gram e Giemsa confirmou uma queratopatia estéril (fig. 2).

Após 1 semana, notou-se que o paciente apresentou achatamento da câmara anterior e vazamento do SO da ferida, tendo sido realizada uma revisão imediata da ferida. Seu exame de acompanhamento aos 5 meses e meio mostrou que ela era capaz de rastrear binóculos leves. Ela apresentava uma neblina leve do enxerto da córnea direita e conjuntivização leve do enxerto esquerdo. No entanto, ela tinha pálpebra suficiente com paralisia de Bell para manter os globos hidratados com suplemento de lubrificante (fig. 3). Sistemicamente, a paciente não conseguia prosperar adequadamente com a perda de peso requerendo a colocação de um tubo gástrico.

Discussão

AMS é um distúrbio extremamente raro descrito pela primeira vez por McCarthy e West em 1977, sendo as características mais comuns a ausência de pálpebras, a escassez ou ausência de pêlos, a boca em forma de peixe grande (macrostomia), anomalias nos ouvidos e genitais, e pele grossa redundante. Até 2011, menos de 20 casos de EMA tinham sido relatados na literatura mundial. Na grande maioria desses pacientes, os estudos cromossômicos foram normais. Uma possível mutação no cromossoma 18 foi relatada . Uma alteração de novo do gene TWIST2, localizado no cromossomo 2 e envolvido na diferenciação de células mesenquimais, foi recentemente identificada . Nosso paciente teve uma mutação de inversão cromossômica 9p12q13 observada em todas as células de significância desconhecida. Sua mãe tinha um histórico de uso de álcool durante a gravidez, que pode ou não ter contribuído para essa síndrome.

Existem severidades variáveis da EMA. Stevens e Sargent relataram 3 casos de EMA, bem como um seguimento de 10 anos em uma paciente previamente relatada. Estes pacientes tiveram achados semelhantes ao nosso paciente, incluindo baixo peso ao nascer, ausência das pálpebras, cabelos esparsos ou ausentes (sobrancelhas/cílios), macrostomia, anomalias no ouvido, genetalia anormal, pele redundante e orelhas anormais. Dois dos 3 casos apresentaram quimiose significativa e queratopatia de exposição corneana, levando a uma redução significativa da visão (<20/400), semelhante à do nosso paciente. A criança de 10 anos e o adulto de 27 anos desta série de casos com EMA tiveram ambos exposição corneana significativa ao nascimento e foram submetidos a cirurgia de pálpebras seguida de enxerto de pele para reconstrução das pálpebras nas primeiras semanas de vida. Brancati et al. encontraram achados semelhantes em uma mulher de 46 anos de idade. O caso aqui relatado parece ser um fenótipo grave quando comparado aos relatos anteriores de EMA e é o primeiro a descrever o fenótipo da microcornea.

Neste relato, apresentamos um novo caso de EMA com um tratamento único de exposição corneana com enxerto de membrana amniótica não disponível no momento dos outros relatos. Nosso paciente teve complicações oculares significativas relacionadas à exposição que podem ter sido prevenidas com intervenção anterior. Destacamos a importância do tratamento precoce e de novas vias potenciais de intervenção, ao mesmo tempo em que reconhecemos as dificuldades que podem ser encontradas ao tratar pacientes com exposição grave devido a anormalidades das pálpebras. Neste caso, colocamos um enxerto de membrana amniótica, que manteve a superfície corneana por um breve período de tempo. Pacientes como estes podem se beneficiar da colocação imediata de um grande enxerto amniótico permitindo mais tempo para a coordenação de uma equipe multiespecializada para a próxima intervenção ou para a organização do transporte para outro hospital. Também deve ser colocado um escudo duro sobre cada olho para evitar o contacto com a superfície corneana. Uma técnica similar foi descrita em uma criança com criptoftalmologia parcial. A vantagem de um enxerto de membrana amniótica é que ele pode ser colocado à beira do leito, como foi feito neste caso. Isto elimina a necessidade de anestesia ou o uso de um bloco operatório nos casos em que este pode não estar disponível. Sem pálpebras e glândulas meibomianas associadas, o risco de descompensação corneana por queratopatia de exposição grave pode ocorrer rapidamente. A importância de medidas temporárias de temporização com lubrificantes oculares e enxerto de membrana amniótica enquanto se prepara uma solução mais permanente, como a reconstrução das pálpebras, ajudará a preservar a integridade córnea e a melhorar a probabilidade de se atingir o potencial visual máximo. Em nosso paciente, devido à dessecação extrema e afinamento das córneas na apresentação, o derretimento da córnea ainda ocorreu com os cuidados intensivos. Um transplante de córnea era inevitável para preservar o olho, na esperança de que a reabilitação visual pudesse seguir-se. A integridade da ferida pós-operatória também foi comprometida por causa da friabilidade da córnea. Entretanto, isto pode ter prolongado o tempo até que o paciente precisasse de cirurgia. Em casos menos graves de anomalias das pálpebras, o enxerto de membrana amniótica pode ser uma alternativa viável que pode prevenir o derretimento da córnea secundário à exposição.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado por um subsídio irrestrito do NIH grant No. K08 EY024645 e um subsídio departamental irrestrito do Research to Prevent Blindness.

Declaração de Ética

O tutor do paciente apresentado neste caso deu consentimento por escrito para a publicação das fotografias.

Declaração de Divulgação

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