Abstrakt

Popisujeme vzácný případ kojence, který se narodil s mnohočetnými vrozenými vadami, včetně absence očních víček. Tento pacient měl mnoho dysmorfických rysů odpovídajících těžkému fenotypu syndromu ablefaron-makrostomie (AMS), včetně rybího vzhledu úst, rudimentárních uší, absence ochlupení, tenké kůže, chybějících bradavek, rozestupu břicha a genitálních abnormalit. Při prezentaci byla zjištěna závažná expoziční keratopatie způsobující rozsáhlé oboustranné sterilní vředy, které vyvrcholily roztavením rohovky obou očí. Ve snaze zachovat integritu povrchu rohovky byl použit štěp z amniové membrány. Vzhledem k pozdní prezentaci však nebylo možné rohovky zachránit. Nakonec byla úspěšně provedena rozsáhlá chirurgická rekonstrukce obou víček a oboustranná penetrující keratoplastika s cílem ochránit oční povrchy a zároveň se pokusit maximalizovat zrakový potenciál. Časná transplantace amniové membrány může být provedena u lůžka pacienta a může pomoci zachovat oční okolí u pacientů s těžkými deformitami víček do doby, než bude provedena definitivnější léčba.

© 2015 The Author(s). Vydal S. Karger AG, Basilej

Popis případu

Pětidenní kojenec ženského pohlaví byl převezen z externí nemocnice k další oftalmologické a neonatologické péči. V prenatální anamnéze byla významná nedostatečná prenatální péče a užívání alkoholu během těhotenství. Narodila se ve 37. týdnu bez komplikací. Porodní hmotnost byla na 3. percentilu a byly zaznamenány četné závažné malformační znaky (obr. 1a, b). Při vstupním vyšetření byly zjištěny mnohočetné oční anomálie, mimo jiné ablefaron s malým průměrem rohovky a obnažení rohovky (obr. 1b). Dalšími abnormalitami obličeje byly skloněné čelo, hypertelorismus, zploštělý nosní můstek, makrostomie, mikrognatie, deformované ušní lalůčky, tenký horní ret s dlouhým philtrum a snížené ochlupení pokožky hlavy a obočí (obr. 1a). Měla také chybějící bradavky, abnormální napětí kůže na celém těle s absencí vlasů nebo lanugo a abnormální genitálie.

V rodinné anamnéze nebyly zaznamenány žádné genetické nebo oční poruchy matky, ale v otcovské anamnéze se objevila zpráva o předchozím dítěti od jiného partnera s vrozenou srdeční vadou a blíže nespecifikovanou absencí části jedné ruky. Systémové vyšetření včetně echokardiografie prokázalo patentní foramen ovale s normálními komorami, síněmi, chlopněmi a systolickou a diastolickou funkcí. Ultrazvukové vyšetření břicha (ledvin, sleziny a močového měchýře) a hlavy bylo normální. Genetické vyšetření ukázalo normální standardní chromozomální analýzu s výjimkou normální varianty mutace 9p12q13 pozorované v každé buňce. Chromozomální microarray a karyotyp byly normální.

Při prvním očním vyšetření byla zjištěna typická nechuť ke světlu obou očí. Byla přítomna plná extraokulární motilita a nitrooční tlak byl 10 mm Hg měřený přístrojem Tonopen (Reichert, Depew, N.Y., USA). Při zevním vyšetření jsme pozorovali absenci očních víček, řas a obočí s mizivou přítomností orbikulárního svalu s retrakcí koule při mrkání (obr. 1b). Na obou očích byla patrná výrazná injekce a chemóza spojivek. Na rohovce byl zjištěn defekt epitelu o velikosti 5 a 6 mm OD a OS a oboustranné zkalení rohovky a její ztenčení o 60 % u obou očí. Průměr rohovky byl 7 mm OD a 8 mm OS. Do přední komory, duhovky ani čočky nebylo vidět. Ultrasonografie B-scan neodhalila žádné abnormality zadního segmentu. Aerobní, anaerobní, plísňové a acidobazické kultivace rohovky byly negativní a při barvení podle Grama nebyly pozorovány žádné organismy. Přes obě rohovky byly u lůžka umístěny kryokonzervované amniové membrány.

I přes agresivní lubrikaci došlo k migraci amniové membrány, po níž bylo zaznamenáno postupné ztenčování rohovek s konečným rozplynutím v celé tloušťce u obou očí (obr. 1c). Pacient byl přijat k okamžité penetrující keratoplastice obou očí a také k rekonstrukci víček v celé tloušťce, včetně rozsáhlé konjunktivoplastiky s rekonstrukcí fornixu, kožního štěpu horních víček v celé tloušťce z posturikulární oblasti a dočasné tarzorafie obou očí (obr. 1d). Patologie obou rohovek s barvením podle Grama a Giemsy potvrdila sterilní keratopatii (obr. 2).

Po 1 týdnu bylo u pacienta zaznamenáno oploštění přední komory a netěsnost rány OS a byla provedena okamžitá revize rány. Kontrolní vyšetření za 5 a půl měsíce ukázalo, že je schopna binokulárně sledovat světlo. Měla mírný zákal pravého rohovkového štěpu a mírnou konjunktivalizaci levého štěpu. Měla však dostatečné oční víčko s Bellovou obrnou, aby mohla udržovat koule hydratované doplňováním lubrikantu (obr. 3). Systémově pacientka nemohla řádně prospívat s váhovým úbytkem vyžadujícím zavedení žaludeční sondy.

Diskuse

AMS je extrémně vzácná porucha, kterou poprvé popsali McCarthy a West v roce 1977, přičemž nejčastějšími znaky jsou absence očních víček, řídké nebo chybějící vlasy, velká ústa podobná rybám (makrostomie), anomálie uší a genitálií a nadbytečná hrubá kůže . K roku 2011 bylo ve světové literatuře popsáno méně než 20 případů AMS . U naprosté většiny těchto pacientů byla chromozomální vyšetření normální . Byla zaznamenána možná mutace na chromozomu 18 . Nedávno byla identifikována de novo změna genu TWIST2, který se nachází na chromozomu 2 a podílí se na diferenciaci mezenchymálních buněk . U našeho pacienta byla v každé buňce pozorována inverzní mutace chromozomu 9p12q13 neznámého významu . Její matka měla v anamnéze užívání alkoholu během těhotenství, což mohlo, ale nemuselo přispět k tomuto syndromu.

Existují různé stupně závažnosti AMS. Stevens a Sargent popsali 3 případy AMS a také 10leté sledování dříve popsaného pacienta. Tito pacienti měli podobné nálezy jako náš pacient, včetně nízké porodní hmotnosti, absence očních víček, řídkého nebo chybějícího ochlupení (obočí/řasy), makrostomie, ušních anomálií, abnormální genetiky, nadbytečné kůže a abnormálních uší. Dva ze tří případů měly výraznou chemózu a expoziční keratopatii rohovky vedoucí k výrazně sníženému vidění (<20/400), podobně jako u našeho pacienta. Desetileté dítě a sedmadvacetiletý dospělý v této sérii případů s AMS měli při narození významnou expozici rohovky a během prvních týdnů života podstoupili operaci očních víček s následným kožním štěpem pro rekonstrukci víček. Brancati a kol. zjistili podobné nálezy u 46leté ženy. Případ, který zde uvádíme, se při srovnání s předchozími zprávami o AMS jeví jako závažný fenotyp a jako první popisuje fenotyp mikrokornea.

V této zprávě uvádíme nový případ AMS s unikátní léčbou obnažení rohovky pomocí transplantace amniové membrány, která nebyla v době ostatních zpráv k dispozici. Náš pacient měl významné oční komplikace související s expozicí, kterým bylo možné předejít dřívějším zásahem. Zdůrazňujeme význam včasné léčby a potenciální nové možnosti intervence a zároveň si uvědomujeme obtíže, které se mohou vyskytnout při léčbě pacientů se závažnou expozicí v důsledku abnormalit očních víček. V tomto případě jsme umístili štěp z amniové membrány, který na krátkou dobu zachoval povrch rohovky. U takových pacientů může být výhodné okamžité umístění velkého amniového štěpu, což umožní více času na koordinaci multispecializovaného týmu pro nadcházející zákrok nebo na organizaci převozu do jiné nemocnice. Na každé oko by měl být také umístěn tvrdý oční štít, aby se zabránilo kontaktu povrchu rohovky. Podobná technika byla popsána u kojence s částečným kryptoftalmem . Výhodou štěpu z amniové membrány je, že jej lze umístit u lůžka pacienta, jak bylo provedeno v tomto případě. Tím odpadá nutnost anestezie nebo použití operačního sálu v případech, kdy nemusí být k dispozici. Bez očních víček a přidružených meibomských žláz může rychle nastat riziko dekompenzace rohovky v důsledku těžké expoziční keratopatie. Význam dočasných provizorních opatření pomocí očních lubrikantů a transplantace amniové membrány při zajištění trvalejšího řešení, jako je rekonstrukce víček, pomůže zachovat integritu rohovky a zvýšit pravděpodobnost dosažení maximálního zrakového potenciálu. U našeho pacienta došlo vzhledem k extrémnímu vysušení a ztenčení rohovek při prezentaci k roztékání rohovky i při intenzivní péči. Transplantace rohovky byla nevyhnutelná s cílem zachovat oko v naději, že bude následovat rehabilitace zraku. Integrita pooperační rány byla rovněž ohrožena kvůli lámavosti rohovky. To však mohlo prodloužit dobu, než bude pacient potřebovat operaci. V méně závažných případech abnormalit víček může být transplantace amniové membrány vhodnou alternativou, která může zabránit roztékání rohovky sekundárně v důsledku expozice.

Poděkování

Tato práce byla podpořena neomezeným grantem NIH č. K08 EY024645 a resortním neomezeným grantem Research to Prevent Blindness.

Etické prohlášení

Ochránce pacienta prezentovaného v tomto případě dal písemný souhlas se zveřejněním fotografií.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Kontakty autora

Detaily článku / publikace

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte komerčně 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a praxi v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku způsobenou myšlenkami, metodami, návody nebo výrobky, na které se v obsahu nebo inzerátech odkazuje.

.