Introdução

A importância do endométrio para o desenvolvimento e manutenção da gravidez é claramente comprovada. Entretanto, não está claro quais fatores endometriais são relevantes (1). O exame histológico em casais que desejam engravidar faz pouco sentido, pois seria necessária uma biópsia. Na avaliação ultra-sonográfica transvaginal são avaliados a espessura endometrial, o padrão de eco e a perfusão endometrial (2). A análise ultra-sonográfica da espessura endometrial (TME) é mais comumente realizada, pois esta é a técnica mais fácil e melhor reproduzível.

O significado da espessura endometrial tem sido investigado em inúmeros estudos e em meta-análises. As investigações estão essencialmente limitadas a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) com terapia de alta dose de estimulação e tratamento de inseminação intra-uterina (IUI) com diferentes regimes de estimulação ovariana.

Nos tratamentos de FIV, um endométrio fino está associado a taxas de gravidez mais baixas. A taxa de gravidez clínica está relacionada a uma menor chance de gravidez se a espessura endometrial for ≤7 mm (OR 0,42, IC 95%: 0,27, 0,67) (3). Os dados relativos a um endométrio espesso não são tão claros. Um estudo anterior descreveu taxas de gravidez reduzidas em mulheres com endométrio >14 mm (4), enquanto outros estudos não encontraram diminuição ou mesmo aumento das taxas de gravidez (5-7).

Em mulheres submetidas à IUI com baixa dose de estimulação, tal relação não parece existir. Em uma meta-análise recente com tratamentos IUI combinados com uma gonadotrofina, citrato de clomifeno ou estimulação por inibidores de aromatase, não houve evidência de diferença na TEM entre mulheres que conceberam e mulheres que não conceberam (MDrandom: 0,51, 95% CI: -0,05, 1,07) (8).

Por causa dos tratamentos de estimulação ovariana, os resultados destes estudos não podem ser transferidos para a situação não estimulada. Como resultado, os achados do estudo têm apenas um uso limitado em um trabalho de infertilidade para avaliar a relevância do endométrio como causa de esterilidade.

Baseado nisso, investigamos a taxa de gravidez em função da espessura endometrial utilizando o modelo de FIV de Ciclo Natural (NC-IVF), no qual não foi administrada nenhuma estimulação ovariana exceto indução de ovulação com gonadotropina coriônica humana, hCG e suplementação com progesterona de fase luteal.

Desde que critérios rigorosos de inclusão e exclusão, como a transferência de apenas um embrião, foram definidos e assim numerosos confundidores sobre a taxa de gravidez puderam ser excluídos, este pode ser o primeiro estudo que também permite uma estimativa cautelosa da importância da espessura endometrial para um evento de gravidez em um ciclo espontâneo.

Métodos

Estudo População e Participantes

O estudo retrospectivo, observacional de um único centro foi realizado entre 2011 e 2016. Um total de 225 mulheres de 18-42 anos de idade com ciclos menstruais regulares (24-32 dias) e concentrações basais de FSH <10 UI/L submetidas ao primeiro tratamento de ciclo de FIV com transferência de um único embrião foram triadas. Foram oferecidas às mulheres tanto a FIV NC-IV como a FIV convencional, mas elas mesmas decidiram qual terapia preferiam. Mulheres sem transferência, com endometriose >rAFS II° (revista American Fertility Society) (conforme diagnóstico por laparoscopia ou análise clínica e ultra-sonográfica), com fibróides conforme diagnóstico ultra-sonográfico ou caso a ultra-sonografia não fosse conclusiva por histeroscopia e com coleta de esperma por extração de espermatozóides testiculares (TESE) foram excluídas.

pacientes com FIV-IVC foram monitoradas por ultra-sonografia e análise das concentrações de hormônio luteinizante (LH) e E2. Quando o diâmetro folicular alcançou pelo menos 18 mm e a concentração de E2 era esperada ≥800 pmol/L, 5000 UI de hCG (Pregnyl®, MSD Merck Sharp & Dohme GmbH, Lucerna, Suíça) foram administrados e os pacientes foram agendados 36 h mais tarde para a recuperação de oócitos. O EMT foi medido no momento da aspiração de oócitos por diferentes médicos e diferentes máquinas de ultra-som. A espessura do endométrio foi medida em mm sem números decimais em nossa rotina clínica, pois variações intra-individuais e interindividuais não justificavam uma medida mais precisa. Os folículos foram aspirados sem anestesia e sem analgesia usando agulhas de lúmen único de 19G (220 mmHg), como descrito em outra parte (9). Após a aspiração, os folículos foram enxaguados e aspirados 3 vezes cada um usando 2-5ml de meio de enxaguamento com heparina (SynVitro® Flush, Origio, Berlim, Alemanha). O volume da lavagem foi adaptado de acordo com o tamanho dos folículos. A fertilização foi conseguida pelo ICSI padrão em todos os casos. Os embriões foram transferidos no segundo ou terceiro dia após a aspiração, uma vez que a cultura a longo prazo não era necessária com apenas um embrião. As mulheres receberam suporte de fase luteal com progesterona micronizada vaginal. EMT no momento da aspiração folicular, bem como bioquímica e clínica (definida como detecção ultra-sonográfica de um saco amniótico) as taxas de gravidez e de nascimento vivo foram analisadas por transferência embrionária.

O estudo foi realizado de acordo com as recomendações do comitê de ética local do Conselho de Revisão Interna do IRB, Inselspital Bern em 12 de outubro de 2012 (IRB 12-223). Todos os sujeitos deram consentimento informado por escrito de acordo com a Declaração de Helsinki.

Análise Estatística

Espessura endometrial foi primeiramente considerada como uma variável categórica e, portanto, as mulheres foram divididas em dois grupos de espessura endometrial (≤7 mm vs. >7 mm). As características basais dos pacientes foram comparadas para variáveis quantitativas através do teste t, ou se a hipótese de normalidade não foi satisfeita, através do teste não paramétrico Wilcoxon. Para variáveis qualitativas (causa da infertilidade), foi utilizado o teste qui-quadrado ou pelo teste exato de Fisher quando o tamanho da amostra era pequeno.

Gravidez clínica e taxa de natalidade vitalícia quando comparada usando uma regressão logística. Para cada resultado, primeiro avaliamos a associação bruta (não ajustada) entre as categorias EMT e o resultado. Em seguida, ajustamos o modelo para potenciais confundidores, incluindo no modelo a idade da mulher, o dia de aspiração folicular e o IMC. A causa da infertilidade não foi considerada, como nos foi demonstrado em outro estudo, ainda não publicado, que a causa da infertilidade não é um fator prognóstico no NC-IVF. A espessura endometrial foi então considerada como uma variável contínua e seu efeito sobre a gravidez e sobre o nascimento vivo foi posteriormente analisado por meio de regressão logística. Para cada desfecho, primeiro avaliamos a associação bruta (não ajustada) e ajustada entre o EMT e o desfecho, utilizando a espessura endometrial como termo linear. Em seguida, examinamos a linearidade do efeito do EMT sobre os resultados, ajustando um modelo de regressão quadrática bruta e ajustada e testando se a adição de um termo quadrático aumentou significativamente o ajuste do modelo. Os modelos foram comparados usando testes de likelihood ratio. O valor P e o intervalo de confiança dos parâmetros dos modelos foram estimados usando a aproximação normal.

Resultados

As concentrações totais de AMH foram 12,0 pmol/l . A taxa de gravidez clínica e a taxa de nascimento vivo em função da espessura endometrial são mostradas nas Figuras 1, 2. A espessura endometrial foi de 6 mm em 6 mulheres, 7 mm em 21, 8 mm em 31, 9 mm em 17, 10 mm em 15, 11 mm em 9, 12 mm em 5, e 16 mm em 1 mulher.

Likewise, houve também uma tendência de melhor ajuste do modelo quando se modelou uma relação quadrática entre espessura endometrial e nascimento vivo (p-valor de uma comparação de modelos = 0,08). Os modelos quadráticos brutos e ajustados indicam uma menor probabilidade de gravidez para endométrio mais fino, mas também para endométrio muito grosso (valor de p para relação quadrática: bruto p = 0,066; ajustado p = 0,093).

Discussão

Principais conclusões

Este estudo descreveu pela primeira vez a associação das taxas de gravidez com a espessura endometrial em ciclos menstruais não estimulados com transferências de embriões frescos. A avaliação foi ajustada para os principais fatores que poderiam influenciar a chance de gravidez (idade) (10) e o EMT (dia da aspiração e IMC) (11).

Forças e Limitações

Para minimizar a influência de possíveis variáveis influenciadoras, a investigação foi realizada utilizando 105 ciclos NC-IVF, em que – como em quase todos os ciclos NC-IVF – apenas um embrião foi transferido. Diferentes números de embriões não teriam permitido uma comparação das taxas de gravidez. No entanto, é preciso notar que, em primeiro lugar, realizamos uma análise retrospectiva e, em segundo lugar, que os rigorosos critérios de inclusão e exclusão resultaram num número limitado de participantes. Esta pode ser uma razão pela qual o significado foi alcançado apenas para a gravidez, mas não para a taxa de nascimento vivo.

A espessura do endométrio foi analisada por vários médicos usando diferentes máquinas de ultra-som. Portanto, e devido às variações intra e interindividuais das medidas endometriais, o EMT foi analisado sem números decimais, o que poderia ter afetado a precisão da análise.

Definimos a detecção ultra-sonográfica de um saco amniótico como uma gravidez clínica, o que poderia explicar a alta taxa de abortos espontâneos. Entretanto, a taxa de aborto não pôde ser alocada para uma espessura endometrial específica.

Interpretação

Em todos os estudos publicados até o momento, a associação da espessura endometrial com a taxa de gravidez foi realizada apenas com estimulações de alta dose de FIV, embriões criopreservados (12) ou estimulações de baixa dose de IUI. Os estudos de FIV sugeriram um aumento na taxa de gravidez com endométrio >7 mm (3), enquanto os estudos de FIV não demonstraram tal relação (8). Nosso estudo confirmou a redução da taxa de gravidez em terapias com FIV estimulada por gonadotrofina com uma espessura endometrial de ≤7 mm. Entretanto, um aumento na taxa de gravidez em um endométrio particularmente espesso de >11 mm (6), >13 mm (5), ou >14 mm (7), como demonstrado com terapias de FIV estimulada por gonadotrofina, não pôde ser confirmado. Em contraste, observamos até mesmo uma tendência para diminuir as taxas de gravidez em mulheres com endométrio particularmente espesso. Em tratamentos IUI com baixa dose de gonadotrofina estimulada, não foi encontrada uma taxa de gravidez aumentada ou reduzida (8).

O motivo da redução das taxas de gravidez em pacientes submetidas a terapias de FIV estimulada por gonadotrofina com uma espessura endometrial ≤ 7 mm comparado com uma espessura endometrial >7 mm não é claro. Especula-se que as concentrações de oxigênio endometrial na camada basal estão aumentadas em pacientes com endométrio fino, o que pode ser prejudicial para o implante embrionário (13). Foi ainda especulado que os embriões que se desenvolvem in vitro são especialmente susceptíveis a esta maior exposição ao oxigénio (8).

Nos tratamentos de IUI estimulados por hormonas, não há correlação significativa entre a espessura endometrial e a taxa de gravidez (8). Como uma possível razão para isso, foi discutido que os embriões se desenvolvem mais robustamente in vivo e são menos suscetíveis à alta exposição ao oxigênio (8). No entanto, esta explicação é puramente hipotética. Portanto, pode-se especular que nos tratamentos com hormônio estimulado por IUI um endométrio fino está associado a taxas de gravidez mais baixas, mas que esta associação não pôde ser detectada. Na meta-análise de Weiss et al. (8), a análise primária mostrou um endométrio significativamente mais fino em mulheres que não conceberam (MD: 0,48, IC 95%: 0,18, 0,77). A significância só foi perdida quando o cálculo foi realizado utilizando um modelo de efeitos aleatórios (MD aleatório: 0,51, IC 95%: -0,05, 1,07) que foi escolhido devido à heterogeneidade dos estudos. Isto levanta a questão de se um endométrio fino também está associado a menores taxas de gravidez em tratamentos estimulados IUI; no entanto, esta associação não pôde ser detectada devido à heterogeneidade dos estudos.

As taxas de gravidez também foram estudadas em ciclos naturais modificados com transferências de embriões congelados-degelo (12). A espessura média do endométrio não diferiu entre as pacientes que conseguiram uma gravidez contínua e as que não o fizeram. Entretanto, as taxas de gravidez em mulheres com endométrio de <7 mm (n = 41) foi de apenas 9,8% enquanto que em mulheres com endométrio de ≥7 mm foi de 21,0% (12). Embora as diferenças não tenham sido estatisticamente diferentes, estes dados suportam a hipótese de que as taxas de gestação são menores em mulheres com endométrio fino, mesmo em ciclos não estimulados.

Baixas taxas de gestação com endométrio fino em ciclos não estimulados são improváveis de serem biologicamente plausíveis. É improvável que uma tendência para um endométrio fino possa ser herdada se isso afetar significativamente a fertilidade. Existem, naturalmente, numerosos factores que levam a um endométrio fino ou que estão associados a um endométrio fino e diminuem as hipóteses de gravidez. Os factores mais relevantes são as curetagens múltiplas (14) e a exposição do útero à radiação (15). Contudo, estes factores ou são iatrogénicos ou devidos a uma patologia adquirida e, portanto, não podem explicar as taxas reduzidas de gravidez com um endométrio fino, tal como descrito noutros estudos. No nosso estudo apenas 1/6 (16,7%) das mulheres com uma espessura endometrial de 6 mm e 4/21 (19,0%) com uma espessura endometrial de 7 mm tinham sido submetidas a uma curetagem e nenhuma a uma radiação uterina. Assim, uma curetagem poderia ser uma razão para um endométrio fino são poucas mulheres, mas não na maioria.

Por outro lado, surge a questão de quão relevante é realmente uma taxa de gravidez reduzida com um endométrio fino. Das 6 mulheres não grávidas do nosso estudo com uma espessura endometrial de 6 mm, 3 mulheres engravidaram mais tarde. Assim, a relevância clínica de um endométrio fino sem uma causa reconhecível, como curetagens múltiplas, etc., é questionável.

Se o endométrio de um paciente é muito fino, e se esta pode ser uma possível causa de infertilidade, surge a questão das possíveis opções terapêuticas. A estimulação com estrogênios dificilmente pode ser realizada em um ciclo espontâneo, uma vez que concentrações elevadas de estrogênio reduzem a liberação de FSH e inibem a foliculogênese, além de prejudicar a função endometrial (16). Santamaria et al. (17), desenvolveram um tratamento com células-tronco derivadas da medula óssea, o que parece aumentar as chances de gravidez na síndrome de Asherman refratária e na atrofia endometrial. Se uma terapia tão complexa e ainda experimental é útil em casos com endométrio fisiologicamente fino é questionável, pois nestes casos o endométrio é mais fino mas presumivelmente funcionalmente intacto.

As diferenças nos estudos sobre o efeito de um endométrio grosso na taxa de gravidez são contraditórias. Nos estudos com FIV estimulada por gonadotrofina, um endométrio grosso parece estar associado a uma maior taxa de gestação (5-7). No entanto, tal dependência não pôde ser demonstrada nas terapias com hormônio estimulado pela IUI (8). Encontramos mesmo uma tendência para uma taxa de gravidez reduzida. No entanto, é preciso notar que este achado se baseia num modelo estatístico que apenas fornece uma tendência muito vaga para uma taxa de gravidez mais baixa com endométrio muito espesso. Além disso, a espessura que leva à diminuição da taxa de gravidez não pode ser definida.

As diferenças dos estudos são dificilmente explicáveis. Possivelmente diz respeito a funções endometriais fisiologicamente diferentes e estados de atividade de FIV, o que não permite uma comparação dos diferentes tratamentos, uma vez que o endométrio é susceptível de ser mais proliferado e edemaciado com a estimulação das gonadotrofinas. Também é possível que as diferenças sejam devidas ao baixo número de pacientes em nosso estudo, o que pode ser considerado uma fraqueza de nosso estudo. Como os critérios de inclusão e exclusão foram muito rigorosos para poder examinar uma população de pacientes da forma mais homogênea possível, os números de pacientes são limitados.

Em conclusão, o estudo confirmou que o endométrio fino também está associado a menores taxas de gravidez em ciclos não estimulados. Portanto, o endométrio fino deve ser considerado como um fator prognóstico independente para se conseguir uma gravidez. Entretanto, como a taxa de gravidez em mulheres com endométrio fino não é zero, mas apenas reduzida, o endométrio fino não deve ser considerado como uma infertilidade, mas sim como um fator redutor da fecundidade.

Author Contributions

MvW desenhou o estudo, analisou os dados e preparou o manuscrito. MvW, MF, VM, PS, e AK coletaram os dados. MF preparou os dados. MR e GG realizaram as estatísticas. Todos os autores contribuíram para a coleta de dados, interpretação dos resultados e revisão do manuscrito final.

Funding

O estudo foi apoiado por uma bolsa de pesquisa sem restrições do IBSA Institut Biochimique SA.

Conflict of Interest Statement

GG recebeu honorários de consultoria da MSD, Merck Serono, Glycotope, Ferring, IBSA, VitroLife, Finox, ReprodWissen GmBH, e TEVA GmBH, ZIVA, Abbott, NMC Healthcare; recebeu honorários de oradores da Merck Serono, MSD, IBSA, VitroLife, ReprodWissen GmBH e Abbott.

Os demais autores declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer à Dra. Elizabeth Kraemer pela revisão e correção linguística do manuscrito.