Frontiers | Tyndt endometrium er også forbundet med en lavere klinisk graviditetsrate i ustimulerede menstruationscyklusser: A Study Based on Natural Cycle IVF | Endocrinology

Frontiers in Endocrinology

dec 6, 2021

admin

Introduktion

Endometriet har stor betydning for udvikling og vedligeholdelse af graviditet. Det er imidlertid uklart, hvilke endometriale faktorer der er relevante (1). Histologisk undersøgelse hos par, der ønsker at blive gravide, giver ikke meget mening, da det ville være nødvendigt med en biopsi. Ved transvaginal ultralydsundersøgelse vurderes endometriens tykkelse, ekkomønsteret og endometriens perfusion (2). Ultralydsanalyse af endometrietykkelse (EMT) udføres oftest, da dette er den nemmeste og bedst reproducerbare teknik.

Den endometriale tykkelses betydning er blevet undersøgt i talrige undersøgelser og i metaanalyser. Undersøgelserne er i det væsentlige begrænset til in vitro-befrugtningsbehandlinger (IVF) med højdosis-stimuleringsbehandling og intrauterin inseminationsbehandling (IUI) med forskellige ovariestimuleringsregimer.

I IVF-behandlinger er et tyndt endometrium forbundet med lavere graviditetsrater. Den kliniske graviditetsrate er relateret til en lavere chance for graviditet, hvis endometrietykkelsen er ≤7 mm (OR 0,42, 95% CI: 0,27, 0,67) (3) (3). Dataene vedrørende et tykt endometrium er ikke så klare. En tidligere undersøgelse beskrev reducerede graviditetsrater hos kvinder med endometrium >14 mm (4), mens andre undersøgelser ikke fandt nedsatte eller fandt endog øgede graviditetsrater (5-7).

I kvinder, der gennemgår IUI med lavdosis-stimulering, synes en sådan sammenhæng ikke at eksistere. I en nyere metaanalyse med IUI-behandlinger kombineret med en gonadotropin-, clomifencitrat- eller aromatasehæmmerstimulering var der ingen tegn på en forskel i EMT mellem kvinder, der blev gravide, og kvinder, der ikke blev gravide (MDrandom: 0,51, 95 % CI: -0,05, 1,07) (8).

Da der blev anvendt behandlinger med ovariestimulering, kan resultaterne af disse undersøgelser ikke overføres til den ustimulerede situation. Som følge heraf har undersøgelsesresultaterne kun begrænset anvendelse i en fertilitetsundersøgelse for infertilitet for at vurdere relevansen af endometriet som årsag til sterilitet.

Baseret på dette undersøgte vi graviditetsraten som en funktion af endometrietykkelsen ved hjælp af Natural Cycle IVF-modellen (NC-IVF), hvor der ikke blev givet nogen ovariestimulering bortset fra ægløsningsinduktion med humant choriongonadotropin, hCG, og lutealfaseprogesterontilskud.

Da der blev defineret strenge inklusions- og eksklusionskriterier, såsom overførsel af kun ét embryon, og dermed kunne talrige forstyrrende faktorer på graviditetsraten udelukkes, er dette måske den første undersøgelse, som også giver mulighed for et forsigtigt skøn over betydningen af endometrietykkelse for en graviditetsbegivenhed i en spontan cyklus.

Metoder

Studiepopulation og deltagere

Den retrospektive, observationelle enkeltcenterundersøgelse blev udført mellem 2011 og 2016. I alt 225 kvinder i alderen 18-42 år med regelmæssige menstruationscyklusser (24-32 dage) og basale FSH-koncentrationer <10 IU/L, der gennemgik deres første IVF-cyklusbehandling med overførsel af et enkelt embryon, blev screenet. Kvinderne var blevet tilbudt både NC-IVF og konventionel IVF, men besluttede selv, hvilken behandling de foretrak. Kvinder uden overførsel, med endometriose >rAFS II° (revised American Fertility Society) (som diagnosticeret ved laparoskopi eller klinisk og ultralydsanalyse), med fibromer som diagnosticeret ved ultralyd eller, hvis ultralyd ikke var afgørende, ved hysteroskopi og med sædudtagning ved testikulær sædudtagning (TESE) blev udelukket.

NC-IVF-patienter blev overvåget ved hjælp af ultralyd og analyse af koncentrationer af luteiniserende hormon (LH) og E2. Når follikeldiameteren nåede mindst 18 mm og E2-koncentrationen forventedes at være ≥800 pmol/L, blev 5000 IE hCG (Pregnyl®, MSD Merck Sharp & Dohme GmbH, Lucerne, Schweiz) administreret, og patienterne blev 36 timer senere planlagt til ægudtagning. EMT blev målt på tidspunktet for oocytudtagning af forskellige læger og forskellige ultralydsmaskiner. Endometrietykkelse blev målt i mm uden decimaltal i vores kliniske rutine, da intraindividuelle og interindividuelle variationer ikke berettigede til en mere præcis måling. Follikler blev aspireret uden anæstesi og uden analgesi ved hjælp af 19G single lumen-nåle (220 mmHg) som beskrevet andetsteds (9). Efter aspiration blev folliklerne skyllet og aspireret 3 gange hver ved hjælp af 2-5 ml skyllemedium med heparin (SynVitro® Flush, Origio, Berlin, Tyskland). Skylningsvolumenet blev tilpasset efter folliklernes størrelse. Befrugtning blev opnået ved standard ICSI i alle tilfælde. Embryoner blev overført på dag 2 eller 3 efter aspiration, da langtidskultur ikke var nødvendig med kun ét embryon. Kvinderne fik støtte i lutealfasen med vaginalt mikroniseret progesteron. EMT på tidspunktet for follikelaspiration samt biokemiske og kliniske (defineret som ultralydsdetektion af en fostersæk) graviditetsrater og levendefødselsrate blev analyseret pr. embryotransfer.

Studiet blev udført i overensstemmelse med anbefalingerne fra den lokale etiske komité af IRB Internal Review Board, Inselspital Bern den 12. oktober 2012 (IRB 12-223). Alle forsøgspersoner gav informeret skriftligt samtykke i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen.

Statistisk analyse

Endometrial tykkelse blev først betragtet som en kategorisk variabel, og derfor blev kvinderne opdelt i to endometriale tykkelsesgrupper (≤7 mm vs. >7 mm). Patienternes baselinekarakteristika blev sammenlignet for kvantitative variabler ved hjælp af t-test eller, hvis normalitetsantagelsen ikke var opfyldt, ved hjælp af ikke-parametrisk Wilcoxon-test. For kvalitative variabler (årsag til infertilitet) blev der anvendt chi-kvadrat-test eller Fisher’s exact-test, hvis stikprøvestørrelsen var lille.

Klinisk graviditet og livsfødselsrate blev sammenlignet ved hjælp af en logistisk regression. For hvert resultat vurderede vi først den rå (ujusterede) sammenhæng mellem EMT-kategorierne og resultatet. Derefter justerede vi modellen for potentielle confoundere ved at inkludere kvindernes alder, dagen for follikelaspiration og BMI i modellen. Årsagen til infertilitet blev ikke taget i betragtning, da vi i en anden, endnu ikke offentliggjort undersøgelse havde fået vist, at årsagen til infertilitet ikke er en prognostisk faktor i NC-IVF. Endometrietykkelse blev derefter betragtet som en kontinuerlig variabel, og dens virkning på graviditet og på levende fødsel blev yderligere analyseret ved hjælp af logistisk regression. For hvert resultat vurderede vi først den rå (ujusterede) og justerede sammenhæng mellem EMT og resultatet ved hjælp af endometrial tykkelse som et lineært udtryk. Derefter undersøgte vi lineariteten af EMT’s effekt på resultaterne ved at tilpasse en rå og justeret kvadratisk regressionsmodel og ved at teste, om tilføjelsen af et kvadratisk udtryk øgede modellens tilpasning signifikant. Modellerne blev sammenlignet ved hjælp af likelihood ratio-tests. P-værdien og konfidensintervallet for modellernes parametre blev estimeret ved hjælp af den normale tilnærmelse.

Resultater

TABEL 1

Tabel 1. Baselinekarakteristika for alle analyserede patienter (n = 105) og for kvinder med endometrietykkelse ≤7 mm (n = 27) vs. >7 mm (n = 78) (data er vist som median og øvre og nedre kvartilintervaller).

Den samlede AMH-koncentration var 12,0 pmol/l . Klinisk graviditetsrate og levendefødselsrate som en funktion af endometrietykkelse er vist i figur 1, 2. Endometrietykkelsen var 6 mm hos 6 kvinder, 7 mm hos 21, 8 mm hos 31, 9 mm hos 17, 10 mm hos 15, 11 mm hos 9, 12 mm hos 5 og 16 mm hos 1 kvinde.

FIGUR 1

Figur 1. Klinisk graviditet (ikke skraveret) og levendefødselsrater (skraveret) som en funktion af endometrietykkelse. Søjlebredden er proportional med antallet af kvinder i hver kategori.

FIGUR 2

Figur 2. Klinisk graviditetsrate (ikke skraveret) og levendefødselsrater (skraveret) hos kvinder med endometrietykkelse ≤7 mm vs. >7 mm. Søjlebredden er proportional med antallet af kvinder i hver kategori.

Der var ligeledes en tendens til en bedre modeltilpasning, når der blev modelleret en kvadratisk sammenhæng mellem endometrietykkelse og levende fødsler (p-værdi fra en modelsammenligning = 0,08). De rå og justerede kvadratiske modeller viser et nedsat odds for graviditet for tyndere, men også for meget tykt endometrium (p-værdi for kvadratisk sammenhæng: rå p = 0,066; justeret p = 0,093).

Diskussion

Hovedresultater

Denne undersøgelse beskrev for første gang sammenhængen mellem graviditetsrater og endometrietykkelse i ustimulerede menstruationscyklusser med friske embryooverførsler. Evalueringen blev justeret for de vigtigste faktorer, der kan påvirke chancen for graviditet (alder) (10) og EMT (aspirationsdag og BMI) (11).

Stærke sider og begrænsninger

For at minimere indflydelsen af mulige påvirkningsvariabler blev undersøgelsen udført ved hjælp af 105 NC-IVF-cyklusser, hvor der – som i næsten alle NC-IVF-cyklusser – kun blev overført ét embryon. Et andet antal embryoner ville ikke have muliggjort en sammenligning af graviditetsfrekvenserne. Det skal dog bemærkes, at vi for det første udførte en retrospektiv analyse, og for det andet at de strenge inklusions- og eksklusionskriterier resulterede i et begrænset antal deltagere. Dette kan være en årsag til, at der kun blev opnået signifikans for graviditet, men ikke for levendefødselsraten.

Endometriumtykkelse blev analyseret af flere læger ved hjælp af forskellige ultralydsmaskiner. Derfor, og på grund af de intra- og interindividuelle variationer i endometriet målinger, blev EMT analyseret uden decimaltal, hvilket kunne have påvirket præcisionen af analysen.

Vi definerede ultralydsdetektion af en fostersæk som en klinisk graviditet, hvilket kan forklare den høje abortrate. Abortraten kunne dog ikke tildeles en specifik endometrietykkelse.

Interpretation

I alle undersøgelser, der er offentliggjort til dato, blev sammenhængen mellem endometrietykkelse og graviditetsrate kun udført med højdosis IVF-stimulationer, kryopreserverede embryoner (12) eller lavdosis IUI-stimulationer. IVF-undersøgelserne tydede på en stigning i graviditetsraten med et endometrium >7 mm (3), mens IUI-undersøgelserne ikke kunne påvise en sådan sammenhæng (8). Vores undersøgelse bekræftede den reducerede graviditetsrate ved gonadotropinstimulerede IVF-behandlinger med en endometrietykkelse på ≤7 mm. En stigning i graviditetsraten ved et særligt tykt endometrium på >11 mm (6), >13 mm (5) eller >14 mm (7), som påvist ved gonadotropinstimulerede IVF-terapier, kunne imidlertid ikke bekræftes. I modsætning hertil observerede vi endda en tendens til lavere graviditetsrater hos kvinder med særligt tykt endometrium. Ved IUI-behandlinger med lav dosis gonadotropinstimulering blev der hverken fundet en øget eller reduceret graviditetsrate (8).

Grunden til de reducerede graviditetsrater hos patienter, der gennemgår gonadotropinstimulerede IVF-behandlinger med en endometrietykkelse ≤ 7 mm sammenlignet med en endometrietykkelse >7 mm, er uklar. Det er blevet spekuleret, at basallagets endometriale iltkoncentrationer er forhøjet hos patienter med et tyndt endometrium, hvilket kan være skadeligt for embryoimplantation (13). Det blev endvidere spekuleret, at embryoner, der udvikler sig in vitro, er særligt modtagelige for denne højere iltpåvirkning (8).

I hormonstimulerede IUI-behandlinger er der ingen signifikant korrelation mellem endometrietykkelsen og graviditetsraten (8). Som en mulig årsag hertil blev det diskuteret, at embryoner udvikler sig mere robust in vivo og er mindre modtagelige for høj iltpåvirkning (8). Denne forklaring er dog rent hypotetisk. Derfor kunne man spekulere i, at i hormonstimulerede IUI-behandlinger er et tyndt endometrium forbundet med lavere graviditetsrater, men at denne sammenhæng ikke kunne påvises. I metaanalysen af Weiss et al. (8) viste den primære analyse et signifikant tyndere endometrium hos kvinder, der ikke blev gravide (MD: 0,48, 95 % CI: 0,18, 0,77). Signifikansen gik først tabt, da beregningen blev foretaget ved hjælp af en model med tilfældige effekter (MD random: 0,51, 95% CI: -0,05, 1,07), som blev valgt på grund af heterogeniteten i studierne. Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt et tyndt endometrium også er forbundet med lavere graviditetsrater i stimulerede IUI-behandlinger; denne sammenhæng kunne dog ikke påvises på grund af heterogeniteten på tværs af studierne.

Graviditetsrater er også blevet undersøgt i modificerede naturlige cyklusser med frosset optøede embryooverførsler (12). Den gennemsnitlige endometrietykkelse var ikke forskellig mellem patienter, der opnåede igangværende graviditet, og dem, der ikke gjorde det. Graviditetsraten hos kvinder med endometrium på <7 mm (n = 41) var dog kun 9,8 %, mens den hos kvinder med et endometrium på ≥7 mm var 21,0 % (12). Selv om forskellene ikke var statistisk forskellige, støtter disse data hypotesen om, at graviditetsrater er lavere hos kvinder med tyndt endometrium, selv i ustimulerede cyklusser.

Lejere graviditetsrater med et tyndt endometrium i ustimulerede cyklusser er usandsynligt, at det er biologisk plausibelt. Det er usandsynligt, at en tendens til et tyndt endometrium kunne være arveligt, hvis det påvirkede fertiliteten betydeligt. Der er naturligvis talrige faktorer, der fører til et tyndt endometrium, eller som er forbundet med et tyndt endometrium og nedsætter chancerne for graviditet. De mest relevante faktorer er flere curettages (14) og udsættelse af livmoderen for stråling (15). Disse faktorer er imidlertid enten iatrogene eller skyldes en erhvervet patologi og kan derfor ikke forklare de reducerede graviditetsrater med et tyndt endometrium, som beskrevet i andre undersøgelser. I vores undersøgelse havde kun 1/6 (16,7 %) af kvinderne med en endometrietykkelse på 6 mm og 4/21 (19,0 %) med en endometrietykkelse på 7 mm gennemgået en curettage og ingen af dem en uterusbestråling. Følgelig kan en curettage være en årsag til et tyndt endometrium hos nogle få kvinder, men ikke hos flertallet.

På den anden side opstår spørgsmålet om, hvor relevant en reduceret graviditetsrate med et tyndt endometrium egentlig er. Af de 6 ikke-gravide kvinder i vores undersøgelse med en endometrietykkelse på 6 mm blev 3 kvinder senere gravide. Den kliniske relevans af et tyndt endometrium uden en genkendelig årsag som f.eks. flere curettages osv. er således tvivlsom.

Hvis en patients endometrium er meget tyndt, og hvis dette kan være en mulig årsag til infertilitet, opstår spørgsmålet om mulige behandlingsmuligheder. Stimulering med østrogener kan næppe foretages i en spontan cyklus, da høje østrogenkoncentrationer reducerer FSH-frigivelsen og hæmmer folliculogenesen og også forringer endometriens funktion (16). Santamaria et al. (17), udviklede en behandling med stamceller fra knoglemarv, som synes at øge chancerne for graviditet ved refraktært Ashermans syndrom og endometrial atrofi. Det er tvivlsomt, om en så kompleks og stadig eksperimentel behandling er nyttig i tilfælde med fysiologisk tyndt endometrium, da endometriet i disse tilfælde er tyndere, men formodentlig funktionelt intakt.

De forskellige undersøgelser vedrørende effekten af et tykt endometrium på graviditetsraten er modstridende. I de gonadotropinstimulerede IVF-undersøgelser synes et tykt endometrium at være forbundet med en højere graviditetsrate (5-7). En sådan afhængighed kunne imidlertid ikke påvises i hormonstimulerede IUI-behandlinger (8). Vi fandt endda en tendens til en lavere graviditetsrate. Det skal dog bemærkes, at dette resultat er baseret på en statistisk model, som kun giver en meget vag tendens til en lavere graviditetsrate med meget tykt endometrium. Desuden kan den tykkelse, der fører til lavere graviditetsrate, ikke defineres.

Forskellene mellem studierne kan næppe forklares. Det drejer sig muligvis om fysiologisk forskellige endometriefunktioner og IVF-aktivitetstilstande, som ikke tillader en sammenligning af de forskellige behandlinger, da endometriet sandsynligvis vil være mere prolifereret og ødematøst ved gonadotropinstimulering. Det er også muligt, at forskellene skyldes det lave antal patienter i vores undersøgelse, hvilket kan betragtes som en svaghed ved vores undersøgelse. Da inklusions- og eksklusionskriterierne var meget strenge for at kunne undersøge en patientpopulation så homogent som muligt, er patientantallet begrænset.

Sammenfattende bekræftede undersøgelsen, at tyndt endometrium også er forbundet med lavere graviditetsrater i ustimulerede cyklusser. Derfor bør tyndt endometrium betragtes som en uafhængig prognostisk faktor for opnåelse af en graviditet. Da graviditetsraten hos kvinder med tyndt endometrium imidlertid ikke er nul, men kun reduceret, bør tyndt endometrium ikke betragtes som en infertilitet, men snarere som en frugtbarhedsreducerende faktor.

Author Contributions

MvW designede undersøgelsen, analyserede dataene og udarbejdede manuskriptet. MvW, MF, VM, PS og AK indsamlede data. MF forberedte dataene. MR og GG udførte statistikken. Alle forfattere bidrog til dataindsamling, fortolkning af resultaterne og revision af det endelige manuskript.

Funding

Undersøgelsen blev støttet af en ubegrænset forskningsbevilling fra IBSA Institut Biochimique SA.

Interessekonflikter

GG har modtaget konsulenthonorarer fra MSD, Merck Serono, Glycotope, Ferring, IBSA, VitroLife, Finox, ReprodWissen GmBH, og TEVA GmBH, ZIVA, Abbott, NMC Healthcare; har modtaget honorarer som taler fra Merck Serono, MSD, IBSA, VitroLife, ReprodWissen GmBH og Abbott.

De resterende forfattere erklærer, at forskningen blev udført uden kommercielle eller økonomiske forbindelser, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.

Akkreditering

Vi vil gerne takke Dr. Elizabeth Kraemer for den sproglige revision og korrektion af manuskriptet.

1. Cakmak H, Taylor HS. Implantationssvigt: molekylære mekanismer og klinisk behandling. Hum Reprod Update (2011) 17:242-53. doi: 10.1093/humupd/dmq037