ACETABULAR LABRUM TEARS

Causes

Onde o menisco rasgado é uma causa comum de sintomas mecânicos no joelho, o labrum acetabular rasgado, até recentemente, tinha recebido pouca atenção como causa de dor mecânica no quadril. Estudos anteriores indicam que a laceração do labrum acetabular é um achado comum no quadril adulto envelhecido e pode ocorrer como parte do processo de degeneração.8,13,14 As lacerações do labrum acetabular também têm sido associadas à luxação posterior do quadril e à displasia acetabular.4,15 Também tem havido vários estudos ligando as lacerações do labrum acetabular ao trauma.16-18 Nestes estudos, embora as lesões traumáticas tenham variado de um incidente mal definido ocorrendo em um acidente de trânsito a uma simples lesão por torção, a maioria foram lesões relativamente menores por corrida, torção, escorregamento e queda.

Epidemiologia

Estudos epidemiológicos mostraram que as lacerações labrais ocorrem em ambos os sexos com a mesma freqüência. Elas também são observadas em todos os grupos etários.16,17,19,20

Patologia

Nos últimos 15 anos, tem havido inúmeros estudos sobre a localização e características anatômicas das lacerações do labrum acetabular, incluindo estudos com cadáveres, artroscopia e ressonância magnética (RM).15-24 A maioria sugere que a laceração ocorre mais comumente na parte anterior do labrum, especialmente no quadrante anterosuperior, mas a parte posterior também pode ser afetada. 8 classificaram as lacerações em tipo 1 e tipo 2 com base em suas características anatômicas e histológicas. As lacerações do tipo 1 consistem no descolamento do labrum da superfície da cartilagem articular. Estas lacerações tendem a ocorrer na zona de transição entre o labrum fibrocartilaginoso e a cartilagem hialina articular. São perpendiculares à superfície articular e, em alguns casos, estendem-se até ao osso subcondral. As lacerações do tipo 2 consistem em um ou mais planos de clivagem de profundidade variável dentro da substância do lábio. Ambos os tipos de lacerações estão associados à proliferação de condrócitos e hialinização da fibrocartilagem labral ao longo das margens do defeito. Alterações mixóides e espaços císticos na substância fibrocartilaginosa do labrum também são observadas em alguns casos. Todas as lacerações do lábio estão associadas a um aumento da microvascularidade dentro da substância do lábio na base da laceração adjacente à fixação do lábio ao osso. A formação de osteófitos também é por vezes observada dentro das lacerações labrais.

Lage et al18 forneceram uma classificação morfológica mais abrangente para as lacerações labrais baseada na artroscopia de 267 quadris (tabela 1).

Características clínicas

Características clínicas das lacerações labrais acetabulares têm sido estudadas extensivamente ao longo dos últimos 15 anos.15-25 Estes estudos sugerem que as lacerações labrais podem ter uma variedade de apresentações clínicas associadas a um amplo grau de achados clínicos. Pode haver ou não um histórico de trauma. Na presença de um incidente lembrado, o trauma pode variar de grave a muito leve, como torção ou queda. A lesão é geralmente causada pelo stress da articulação do quadril em rotação. A dor é principalmente na virilha, mas pode ser na região trocantérica e glútea. Pode ter um início agudo ou ser gradual. É comum que seja aguda com um estalido e uma sensação de apanhar. Também pode estar associado a uma sensação de bloqueio na articulação do quadril. Atividades que envolvem a adução de força da articulação do quadril em associação com rotação em qualquer direção tendem a agravar a dor.

No exame, o intervalo de movimento pode não ser limitado, mas pode haver dor nos extremos. Há uma série de testes clínicos, mas geralmente o movimento combinado de flexão e rotação causa dor na virilha. Mais precisamente, as manobras específicas que podem causar dor na virilha incluem:

• flexão, adução e rotação interna da articulação do quadril (com lacerações anteriores superiores)17,20

• hiperextensão passiva, abdução e rotação externa (com lacerações posteriores)17,20

• flexão aguda do quadril com rotação externa e abdução total, seguido por extensão, abdução e rotação interna (rasgos anteriores)19

• extensão, abdução e rotação externa levados a uma posição flexionada, adução e rotação interna (rasgos posteriores)19

As manobras acima também podem produzir sensações de clique e travamento.

Investigações

As lacerações do lábio acetabular tornaram-se reconhecidas como uma causa de dor na anca e virilha, tem havido um interesse crescente na procura de uma ferramenta de diagnóstico adequada. As investigações que têm sido avaliadas como ferramentas de diagnóstico incluem radiografia simples, tomografia computadorizada, artrografia convencional, RM, artrografia por ressonância magnética (MRa) e artroscopia do quadril.

As radiografias simples e a tomografia computadorizada podem mostrar displasia do quadril, artrite e cistos acetabulares em pacientes com lacerações do lábio acetabular, elas não puderam ser contadas como ferramentas confiáveis para o diagnóstico da condição em si.15-17,20,21,24-26 Mesmo quando os artrogramas também são obtidos, não parece haver uma melhora apreciável na capacidade dessas investigações em detectar lesões labrais.26 Elas são, entretanto, úteis para excluir outros tipos de patologia do quadril. A RM, em virtude de seu contraste superior dos tecidos moles e capacidade de representar diretamente o labrum, começou a mostrar promessa na detecção de lacerações labrais nas últimas duas décadas.26 As características da RM que podem sugerir uma laceração labral incluem a forma irregular do labrum, um labrum não triangular, um labrum espessado sem recesso labral, um labrum com intensidade de sinal aumentada nas imagens T1 e um labrum que se desprendeu do acetábulo. Alguns acreditam que a confiança diagnóstica com a RM convencional é limitada pela variabilidade normal do tamanho e forma dos lábios, pelo colapso da cápsula articular contra a borda acetabular e pela dificuldade em distinguir as lacerações do lábio dos pseudotears causadas pela cartilagem articular normal.23,26 De fato, quando as características da RM são comparadas com achados artroscópicos em pacientes com suspeita de lacerações, torna-se evidente que a RM por si só não é uma ferramenta confiável para detectar uma laceração do lábio.26,27

MRa explora as vantagens naturais obtidas com a efusão articular. Na RM convencional, sabe-se que a estrutura intra-articular e anormalidades são melhor delineadas nas articulações com derrame.28 O fluido distende a cápsula articular, delineia o labrum acetabular e preenche a laceração. Sem efusão articular, as diferenças de sinal entre as estruturas intra-articulares podem ser insuficientes para permitir a diferenciação de achados normais e anormais. O sucesso da RM no ombro tem levado muitos clínicos a avaliar sua adequação para investigar a patologia do quadril. A técnica envolve a administração direta de contraste intra-articular na articulação coxofemoral. Uma agulha é introduzida na articulação do quadril sob condições estéreis com orientação fluoroscópica. Muitos investigadores usam então uma injeção de contraste para confirmar a posição intra-articular da agulha. Isto é seguido pela injeção de solução de dimeglumina gadopentato. As imagens de ressonância magnética são então obtidas dentro de 30 minutos.28

A melhor descrição das características das lesões do lábio acetabular em MRa é fornecida por Czerny et al26 em uma forma de classificação abrangente (tabela 2).

Autores universais examinaram a adequação da MRa como uma ferramenta de diagnóstico das lesões labrais.20,23,25,26,29,30 26 relataram seus achados em 57 quadris em 56 pacientes que tinham MRa por suspeita clínica de patologia labral. A cirurgia foi posteriormente realizada em 22 desses quadris. Em 20 deles, os achados de MRa se correlacionaram precisamente com achados cirúrgicos. Os outros 35 quadris foram tratados conservadoramente (a MRa mostrou patologia labral em 31). 20 avaliaram prospectivamente o valor da MRa em 23 pacientes e compararam os achados com os da cirurgia. Em 21 dos pacientes, a MRa sugeriu uma patologia labral. Isto foi confirmado na operação em 18 dos pacientes, mas não houve anormalidade nos outros três. 29 também estudaram a sensibilidade e especificidade da MRa para a patologia labral, comparando os achados de MRa com achados macroscópicos e histológicos em 20 quadris de cadáveres. Uma lesão labral foi detectada em 15 no exame histológico macroscópico macroscópico. A MRa confirmou os achados histológicos em nove dos 15 espécimes (sensibilidade de 60%). Relataram que não houve falsos achados positivos.

Uma dificuldade ao comparar os resultados de muitos destes estudos é que foram utilizadas diferentes combinações de vistas coronais, sagitais e axiais. 31 sugeriram que a RM com planos radiais dá maior sensibilidade do que os tradicionais planos coronal e axial oblíquos. O outro problema com muitos desses estudos é o pequeno número de casos utilizados. Claramente é necessária uma pesquisa mais padronizada sobre a adequação da MRa para avaliar as lesões labrais.

Artroscopia Hip

A cirurgia artroscópica é cada vez mais utilizada na prática ortopédica, devido ao desenvolvimento de procedimentos diagnósticos e terapêuticos minimamente invasivos, particularmente para o joelho e ombro. Até recentemente, o tratamento artroscópico dos distúrbios do quadril não tem recebido atenção semelhante. O conceito de artroscopia de quadril foi introduzido pela primeira vez em 1931 por Burman, mas não ressurgiu em estudos na América do Norte até 1977, quando Gross relatou sua experiência com artroscopia de quadril deslocado congenitamente.32 A adaptação de equipamentos e instrumentos artroscópicos para a articulação do quadril levou, desde então, à visualização e instrumentação seguras da articulação do quadril.

A artroscopia do quadril utiliza dois ou três portais. Dois são laterais (ântero-lateral e póstero-lateral) e um é anterior. Alguns clínicos realizam o procedimento com pacientes de lado,33 enquanto outros têm o paciente supino.34 Os portais são exatamente os mesmos quer a artroscopia seja realizada na posição lateral ou supina do paciente. O ponto de entrada para o portal ântero-lateral começa na ponta superior anterior do trocanter maior.35 Inicialmente é introduzida uma agulha espinhal sob o intensificador de imagem. A agulha é conduzida pelo pescoço do fêmur até a articulação do quadril. Uma vez que a agulha esteja na articulação coxofemoral, o ar será sugado para dentro da articulação, permitindo que ela se abra mais para a passagem do escopo. Alguns autores recomendam a distensão da articulação com 40 ml de soro fisiológico normal.35 A porta póstero-lateral está no canto superolateral do trocanter maior. As duas agulhas portal lateral geralmente são passadas paralelamente uma à outra. Quando utilizadas, o ponto de entrada para a porta anterior é a junção da vertical da coluna ilíaca superior anterior e uma linha horizontal traçada anteriormente da superfície superior do trocanter maior femoral.

Artoscópios de 30° e 70° devem estar disponíveis para melhorar a visualização. Tem sido relatado que o artroscópio de 30° é melhor para visualização da porção central do acetábulo e da cabeça femoral e da porção superior da fossa acetabular, enquanto que o escopo de 70° é melhor para visualização da periferia da articulação, do labrum acetabular e da porção inferior da fossa acetabular.34

É geralmente aceite que alguma distração é necessária para visualizar a importante estrutura intra-articular, mas parece haver uma grande variação na força necessária para se obter um exame artroscópico adequado (faixa de 25-200 lb).36 Alguns têm sugerido que, se as forças de distração forem mantidas abaixo de 50 lb por menos de duas horas, não ocorrerá neuropraxias desde que haja um poste peroneal de tamanho adequado com acolchoamento adequado.37 Sugere-se ainda que as forças necessárias para distrair a articulação do quadril devem ser ainda mais reduzidas pelo relaxamento do tônus muscular (garantindo anestesia adequada) e pela liberação da pressão negativa intra-articular em repouso, realizando punção de cápsula articular e injeção de solução salina normal.36

A artroscopia com Hip pode ser usada tanto para diagnóstico quanto para tratamento. Ela permite uma avaliação abrangente da anatomia labral. A inspeção visual é possível para todos os quadrantes da articulação. Além disso, sondas longas podem ser usadas para avaliar áreas de lesão sutis ou suspeitas, tanto na superfície articular como na margem capsular. Muitos autores a utilizam como ferramenta principal no diagnóstico das lesões labrais, em particular.18,21,38,39 Embora a artroscopia diagnóstica do quadril seja indicada nos casos em que não se pode fazer um diagnóstico definitivo usando as ferramentas diagnósticas usuais, seu uso pode ser limitado por possíveis complicações. Essas complicações são, em sua maioria, resultado da tração e do manuseio de fluidos.37 Outro perigo potencial é a presença de uma estrutura neurovascular sensível próxima à articulação do quadril, especialmente durante a introdução de instrumentos artroscópicos. Byrd40 encontrou 20 complicações (1,3%) em 1491 casos revisados entre vários cirurgiões experientes e aqueles relatados na literatura. A complicação mais comum foi a neuropraxia do nervo pudendo (seis casos) seguida pela neuropraxia do nervo ciático (quatro casos). Em apenas um caso houve lesão permanente de uma estrutura nervosa (por laceração do nervo cutâneo lateral do fêmur). Houve três casos de extravasamento de fluido intra-abdominal. Ele também encontrou um caso de necrose escrotal, um instrumento quebrado recuperado, e um caso de ossificação heterotópica. Em um pequeno estudo envolvendo 19 pacientes que fizeram artroscopia de quadril por vários motivos, Funke e Munzinger41 foram confrontados com três complicações. Estas foram neuropraxia do nervo pudendo por três semanas, hematoma dos lábios maiores e dor abdominal aguda de início durante o procedimento (com anestesia regional) por causa da fuga de líquido para o peritônio. Atribuíram as duas primeiras complicações ao mau posicionamento da barra central e ao preenchimento insuficiente da área perineal enquanto os pacientes estavam em decúbito lateral.

Sampson37 relataram 34 complicações em 530 artroscopias do quadril. Houve 20 lesões nervosas transitórias, sendo 10 peroneais, quatro pudendas, quatro ciáticas e um paciente com ciático e femoral. Todas as neuropraxias ocorreram nos casos em que houve tempo prolongado de tração (cinco a seis horas), apesar do alívio intermitente da tração. Todas as neuropraxias resolvidas em três dias (uma delas levou uma semana para ser resolvida). Ele relatou extravasamento de fluido intra-abdominal em nove pacientes, quebra do instrumento em dois, arranhão da cabeça femoral em dois e necrose avascular em um. No total, sugeriu que ocorreu complicação significativa em apenas três pacientes (0,5% dos casos; dois graves arranhões na cabeça femoral e um necrose avascular).

Tratamento

O tratamento conservador das lesões do labrum acetabular consiste em repouso no leito com ou sem tração seguido de um período de suporte de peso protegido.19,24 Embora Fitzgerald19 tenha relatado bons resultados em sete pacientes com lacerações labrais tratados de forma conservadora com muletas durante quatro semanas, não existem estudos que investiguem o resultado a longo prazo da gestão conservadora. As lacerações labrais tendem a ocorrer na borda articular não vascular e, portanto, podem não cicatrizar com tratamento conservador.42 Não está claro se um lábio “não cicatrizado” permanecerá sintomático ou se predispõe a alterações degenerativas precoces na articulação do quadril. Em muitos pacientes, a laceração do lábio está associada à degeneração do quadril; entretanto, nestes pacientes a laceração pode ter ocorrido como resultado da degeneração.8,14,15,38,39,42

Desbridamento artroscópico da parte rasgada do lábio é outro meio de tratamento.18,19,32,38,39 Vários estudos têm sugerido um bom resultado em pacientes tratados cirurgicamente com artroscopia.18,19,24,32,38,39 A partir de sua experiência (37 pacientes com lacerações labrais), Lage et al18 relataram que a ressecção parcial de uma laceração labral traumática isolada pode melhorar os sintomas em até 75% dos pacientes. 39 dividiram seus pacientes com laceração labral em dois grupos, com base na presença de artrite apreciável na radiografia. Todos os pacientes tinham sido submetidos ao desbridamento artroscópico da laceração labral acetabular. Dos pacientes sem artrite, 71% tiveram bons a excelentes resultados no seguimento de um ano. Dos pacientes com artrite, 21% tiveram resultados de bom a excelente. 24 relataram o resultado do desbridamento artroscópico das lacerações acetabulares em um pequeno estudo de oito pacientes. Todos os oito pacientes tiveram alívio imediato da dor e estavam livres de sintomas no seu último seguimento (variação de 1 ano 3 meses a 5 anos 8 meses). Em um estudo prospectivo para avaliar o desbridamento artroscópico de 27 lacerações labrais, Byrd e Jones43 encontraram melhora significativa nos sintomas com um seguimento de dois anos. Santori e Villar38 revisaram uma série de 76 limbectomias artroscópicas para lágrimas labrais. O intervalo do período de acompanhamento foi de 24-61 meses. Eles relataram que 67,3% dos pacientes estavam satisfeitos com o resultado de sua operação. O’Leary e os coautores44 revisaram 22 pacientes que fizeram artroscopia de quadril para lágrimas labrum. Com um seguimento médio de 30 meses, eles relataram que o desbridamento artroscópico resolveu os sintomas mecânicos e diminuiu significativamente a dor em 20 dos 22 pacientes. Byrd e Jones45 apresentaram seus achados de um dos poucos estudos publicados sobre o resultado da artroscopia de quadril em atletas. Vinte e sete das artroscopias de quadril mostraram uma patologia labrum. A média de acompanhamento foi de 26 meses. O melhor resultado foi obtido em pacientes com osteófitos impingentes, corpos soltos e teres ligamentares rompidos. Resultados menores, mas apreciáveis, foram observados tanto para a patologia condral como para a labral. Em geral, os pacientes mais jovens, aqueles com origem traumática, tiveram um melhor resultado. Também é interessante que em mais de dois terços dos seus pacientes, a eventual melhora foi alcançada no primeiro mês, com o planalto de resultados no terceiro mês.

Na revisão dos estudos sobre o resultado da artroscopia do quadril para as lacerações do labrum acetabular, vários fatores devem ser considerados. Em primeiro lugar, ainda não entendemos completamente a história natural da laceração labral. Alguns podem curar ou pelo menos tornar-se sintomaticamente quiescentes sem desenvolver consequências secundárias degradativas. Tem sido sugerido que uma rede anastômica de vasos penetra na camada mais externa do lábio na superfície capsular apenas até uma profundidade de 0,5 mm, deixando a maior parte do lábio avascular.42 Esta ausência de vascularização apreciável pode impedir a cicatrização intrínseca do lábio uma vez lesionado. Mais pesquisas sobre a história natural das lacerações do labrum acetabular são necessárias, e um estudo randomizado e controlado comparando o tratamento conservador com o desbridamento artroscópico seria útil.

O segundo fator a ser considerado é a forma como o resultado da artroscopia do quadril é avaliado. Alguns utilizaram a pontuação de Harris no quadril,38,43,45 e outros não utilizaram nenhuma das avaliações de resultados reconhecidas.24,39,44 A pontuação de Harris no quadril é uma ferramenta imperfeita para avaliar o resultado na artroscopia do quadril porque foi projetada para avaliar a artroplastia de quadril. Portanto, medidas padronizadas de resultados desenhadas especificamente para artroscopia de quadril são necessárias e que futuros pesquisadores devem ser encorajados a usar.

Em terceiro lugar, há uma falta de dados a longo prazo. O seguimento mais longo parece ser de cinco anos,45 mas a maioria dos estudos tem períodos de seguimento muito mais curtos.24,38,39,43,44 Há necessidade de mais estudos com seguimento a longo prazo.