ACETABULAR LABRUM TEARS

Causes

Då den trasiga menisken är en vanlig orsak till mekaniska symtom i knäet, har den trasiga acetabulära labrummen fram till nyligen inte fått någon större uppmärksamhet som orsak till mekanisk smärta i höften. Tidigare studier tyder på att en bristning i acetabulära labrum är vanligt förekommande i den åldrande vuxnas höft och kan uppstå som en del av degenerationsprocessen.8,13,14 Bristningar i acetabulära labrum har också förknippats med posteriort dislokation av höften och acetabulär dysplasi.4,15 Det har också gjorts flera studier som kopplar bristningar i acetabulära labrum till trauma.16-18 I dessa studier varierade de traumatiska skadorna visserligen från en dåligt definierad händelse som inträffade i en trafikolycka till en enkel vridskada, men de flesta var relativt lindriga skador från löpning, vridning, glidning och fall.

Epidemiologi

Epidemiologiska studier har visat att labrumsrupturer förekommer hos båda könen med samma frekvens. De ses också i alla åldersgrupper.16,17,19,20

Patologi

Under de senaste 15 åren har det gjorts ett stort antal studier om lokaliseringen och de anatomiska egenskaperna hos acetabulära labrumsbrott, bland annat kadaverstudier, artroskopiska studier och studier med magnetisk resonanstomografi (MRT).15-24 De flesta tyder på att brottet oftast inträffar i labrums främre del, särskilt i den anterosuperiora kvadranten, men även den bakre delen kan påverkas. Seldes et al8 har klassificerat revorna i typ 1 och typ 2 på grundval av deras anatomiska och histologiska egenskaper. Typ 1-revor består av att labrum lossnar från ledbroskytan. Dessa revor tenderar att uppstå i övergångszonen mellan det fibrokartilaginösa labrum och det hyalina ledbrosket. De är vinkelräta mot ledytan och sträcker sig i vissa fall till det subchondrala benet. Typ 2-revor består av ett eller flera klyvningsytor med varierande djup i labrumsubstansen. Båda typerna av revor är förknippade med kondrocytproliferation och hyalinisering av labrala fibrokartilage längs defektens kanter. Myxoida förändringar och cystiska utrymmen i labrums fibrokartilaginösa substans ses också i vissa fall. Alla labralbristningar är förknippade med ökad mikrovaskularitet i labrumsubstansen vid basen av bristen i anslutning till labrums fästning vid benet. Osteofytbildning ses också ibland inom labrala revor.

Lage et al18 har tillhandahållit en mer omfattande morfologisk klassificering för labrala revor baserat på artroskopi av 267 höfter (tabell 1).

Kliniska kännetecken

Kliniska kännetecken för acetabulära labrumsår har studerats ingående de senaste 15 åren.15-25 Dessa studier tyder på att labralrevor kan ha en mängd olika kliniska presentationer som är förknippade med en stor grad av kliniska fynd. Det kan finnas en historia av trauma eller inte. I närvaro av en erinrad händelse kan traumat variera från allvarligt till mycket lindrigt, t.ex. vridning eller fall. Skadan orsakas vanligen av att höftleden belastas i rotation. Smärtan är främst i ljumsken, men kan finnas i trochanter- och skinkregionen. Den kan ha en akut uppkomst eller vara gradvis. Det är vanligt att den är skarp med en klickande och fastande känsla. Det kan också vara förknippat med en känsla av låsning i höftleden. Aktiviteter som innebär kraftadduktion av höftleden i samband med rotation i endera riktningen tenderar att förvärra smärtan.

Vid undersökning är rörelseomfånget kanske inte begränsat men det kan finnas smärta vid ytterligheterna. Det finns ett antal kliniska tester, men i allmänhet orsakar den kombinerade rörelsen av flexion och rotation smärta i ljumsken. Mer exakt är de specifika manövrer som kan orsaka smärta i ljumsken bland annat följande:

• flexion, adduktion och inre rotation av höftleden (med främre övre revor)17,20

• passiv hyperextension, abduktion och yttre rotation (med bakre revor)17,20

• akut flexion av höften med yttre rotation och fullständig abduktion, följt av extension, abduktion och inre rotation (främre revor)19

• extension, abduktion och yttre rotation till ett böjt, adducerat och inre roterat läge (bakre revor)19

Ovanstående manövrer kan också ge upphov till klickande och låsande känslor.

Undersökningar

I takt med att acetabulära labrumsår har uppmärksammats som en orsak till höft- och ljumsksmärta har det funnits ett växande intresse för att söka efter ett lämpligt diagnostiskt verktyg. De undersökningar som har bedömts som diagnostiska verktyg är vanlig röntgen, datortomografi, konventionell artrografi, MRT, magnetresonansartrografi (MRa) och höftartroskopi.

Och även om vanlig röntgen och datortomografi kan visa höftledsdysplasi, artrit och acetabulära cystor hos patienter med acetabulära labrumrevor kan de inte räknas som tillförlitliga verktyg för att diagnostisera själva tillståndet15.-17,20,21,24-26 Även när artrogram erhålls också verkar det inte finnas någon märkbar förbättring av dessa undersökningars förmåga att upptäcka labralrevor.26 De är dock användbara för att utesluta andra typer av höftpatologi. MRT, i kraft av dess överlägsna mjukdelskontrast och förmåga att direkt avbilda labrum, har under de senaste två decennierna börjat visa sig lovande när det gäller att upptäcka labralrevor.26 MRT-egenskaper som kan tyda på en labralreva är bland annat oregelbunden form av labrum, ett icke-triangulärt labrum, ett förtjockat labrum utan labral recessus, labrum med förhöjd signalintensitet på T1-bilderna, och ett labrum som har lossnat från acetabulum. Vissa anser att den diagnostiska säkerheten med konventionell MRT begränsas av den normala variabiliteten i labrums storlek och form, av ledkapseln som är hoptryckt mot acetabulumkanten och av svårigheterna att skilja rivningar i labrum från pseudotrevningar som orsakas av normalt ledbrosk.23,26 När MRT-egenskaper jämförs med artroskopiska fynd hos patienter med misstänkta revor blir det faktiskt uppenbart att MRT i sig inte är ett tillförlitligt verktyg för att upptäcka en labrumreva.26,27

MRa utnyttjar de naturliga fördelar som erhålls genom ledutgjutning. Vid konventionell MRT är det känt att intraartikulära strukturer och avvikelser beskrivs bättre i leder med utgjutning.28 Vätskan utvidgar ledkapseln, beskriver acetabulära labrum och fyller ut revan. Utan ledutgjutning kan signalskillnaderna mellan de intraartikulära strukturerna vara otillräckliga för att möjliggöra differentiering av normala och onormala fynd. Framgången med MRa i axeln har lett till att många kliniker har bedömt dess lämplighet för att undersöka patologi i höften. Tekniken innebär att kontrastmedel administreras direkt intraartikulärt i höftleden. En nål förs in i höftleden under sterila förhållanden med fluoroskopisk vägledning. Många undersökare använder sedan en kontrastinjektion för att bekräfta den intraartikulära nålens position. Detta följs av en injektion av gadopentat dimegluminlösning. Magnetresonansbilder erhålls sedan inom 30 minuter.28

Den bästa beskrivningen av egenskaperna hos acetabulära labrumlesioner på MRa ges av Czerny et al26 i form av en omfattande klassificering (tabell 2).

Flera författare har undersökt lämpligheten av MRa som ett diagnostiskt verktyg för labralrevor.20,23,25,26,29,30 Czerny et al26 rapporterade sina resultat på 57 höfter hos 56 patienter som fick MRa vid klinisk misstanke om labralpatologi. Kirurgi utfördes därefter på 22 av dessa höfter. I 20 av dem korrelerade MRa-fynden exakt med de kirurgiska fynden. De övriga 35 höfterna behandlades konservativt (MRa visade labralpatologi hos 31). Leunig et al20 bedömde prospektivt värdet av MRa hos 23 patienter och jämförde fynden med fynden vid kirurgi. Hos 21 av patienterna tydde MRa på labralpatologi. Detta bekräftades vid operation hos 18 av patienterna, men det fanns ingen avvikelse hos de övriga tre. Plotz et al29 undersökte också MRa:s sensitivitet och specificitet för labralpatologi genom att jämföra MRa-fynd med makroskopiska och histologiska fynd i 20 kadaverhöftor. En labrumlesion upptäcktes hos 15 vid grov histologisk undersökning. MRa bekräftade de histologiska fynden i nio av de 15 proverna (känslighet 60 %). De rapporterade att det inte fanns några falskt positiva fynd.

En svårighet när man jämför resultaten från många av dessa studier är att olika kombinationer av koronala, sagittala och axiella vyer användes. Plotz et al31 föreslog att MRa avbildning med radiella plan ger större känslighet än de traditionella sneda koronala och axiella vyerna. Det andra problemet med många av dessa studier är det lilla antalet fall som använts. Det krävs helt klart mer standardiserad forskning om MRa:s lämplighet för bedömning av labralrevor.

Hip artroskopi

Arthroskopisk kirurgi används alltmer i ortopedisk praxis på grund av utvecklingen av minimalt invasiva diagnostiska och terapeutiska förfaranden, särskilt för knäet och axeln. Fram till nyligen har artroskopisk behandling av höftledsbesvär inte fått samma uppmärksamhet. Begreppet höftartroskopi introducerades för första gången 1931 av Burman, men återkom inte i studier i Nordamerika förrän 1977 då Gross rapporterade sin erfarenhet av artroskopi av en medfödd dislockerad höft.32 Anpassning av artroskopisk utrustning och instrument för höftleden har sedan dess lett till säker visualisering och instrumentering av höftleden.

Höftartroskopi använder sig av två eller tre portaler. Två är laterala (anterolaterala och posterolaterala) och en är främre. Vissa kliniker utför ingreppet med patienten på sidan,33 medan andra har patienten liggande på rygg.34 Portalerna är exakt likadana oavsett om artroskopin utförs i lateralt eller liggande patientläge. Ingångspunkten för den anterolaterala portalen börjar vid den främre överlägsna spetsen av större trochanter.35 Inledningsvis införs en spinalnål under bildförstärkaren. Nålen vandrar upp längs lårbenshalsen in i höftleden. När nålen väl är i höftleden sugs luft in i leden, vilket gör att den öppnas ytterligare för passage av skopet. Vissa författare rekommenderar distension av leden med 40 ml normal koksaltlösning.35 Den posterolaterala porten är vid det superolaterala hörnet av den större trochanter. De två laterala portalnålarna passerar i allmänhet parallellt med varandra. När den används är ingångspunkten för den främre porten korsningen mellan den vertikala från den främre övre iliacal ryggraden och en horisontell linje som dras framifrån från den övre ytan av den femorala större trochanter.

Både 30°- och 70°-artroskop bör finnas tillgängliga för att förbättra visualiseringen. Det har rapporterats att 30° artroskopet är bäst för att visualisera den centrala delen av acetabulum och lårbenshuvudet och den övre delen av acetabulafossa, medan 70° artroskopet är bäst för att visualisera ledens periferi, acetabulal labrum och den nedre delen av acetabulafossa.34

Det råder allmän enighet om att en viss distraktion är nödvändig för att visualisera den viktiga intraartikulära strukturen, men det tycks finnas en stor variation i den kraft som krävs för att uppnå en adekvat artroskopisk undersökning (intervallet 25-200 lb).36 Vissa har föreslagit att om distraktionskrafterna hålls under 50 lb under mindre än två timmar kommer inga neuropraxier att inträffa, under förutsättning att det finns en peroneal stolpe av adekvat storlek med lämplig stoppning.37 Det har vidare föreslagits att de krafter som krävs för att distrahera höftleden bör minskas ytterligare genom att muskeltonus slappnar av (genom att säkerställa adekvat anestesi) och genom att släppa det vilande intraartikulära undertrycket genom att utföra en ledkapselpunktion och injektion av normal koksaltlösning.36

Höftartroskopi kan användas för både diagnos och behandling. Den möjliggör en omfattande utvärdering av labral anatomi. Visuell inspektion är möjlig för alla kvadranter av leden. Dessutom kan långa sonder användas för att utvärdera subtila eller misstänkta lesionsområden, antingen på ledytan eller på kapselmarginalen. Många författare använder den som det viktigaste verktyget för att diagnostisera framför allt labralrevor.18,21,38,39 Även om en diagnostisk höftartroskopi är indicerad i fall där ingen definitiv diagnos kan ställas med hjälp av de vanliga diagnostiska verktygen, kan dess användning begränsas av möjliga komplikationer. Dessa komplikationer är oftast ett resultat av dragning och vätskehantering.37 En annan potentiell risk är närvaron av en känslig neurovaskulär struktur nära höftleden, särskilt vid införandet av artroskopiska instrument. Byrd40 fann 20 komplikationer (1,3 %) i 1491 fall som granskats bland flera erfarna kirurger och de som rapporterats i litteraturen. Den vanligaste komplikationen var pudendusnervens neuropraxi (sex fall) följt av ischiasnervens neuropraxi (fyra fall). Endast i ett fall fanns det permanenta skador på en nervstruktur (från laceration av den laterala femorala kutannerven). Det fanns tre fall av extravasering av intraabdominell vätska. Han fann också ett fall av scrotal nekros, ett fall av brutet instrument och ett fall av heterotopisk ossifikation. I en liten studie som omfattade 19 patienter som hade genomgått höftartroskopi av olika anledningar, möttes Funke och Munzinger41 av tre komplikationer. Dessa var neuropraxi av pudendusnerven i tre veckor, hematom i labia majora och akut begynnande buksmärta under ingreppet (med regional anestesi) på grund av att vätska läckte ut i peritoneum. De tillskrev de två första komplikationerna till den dåliga placeringen av centrumstången och otillräcklig stoppning av perinealområdet medan patienterna befann sig i lateral decubitusposition.

Sampson37 rapporterade 34 komplikationer vid 530 höftledsartroskopier. Det fanns 20 transienta nervskador, varav 10 var peroneus, fyra pudendus, fyra ischias och en patient med både ischias och femoral. Alla neuropraxier inträffade i fall där det förekom långvarig dragtid (fem till sex timmar) trots intermittent avlastning av dragningen. Alla utom en av neuropraxierna försvann inom tre dagar (en tog en vecka). Han rapporterade extravasering av intraabdominell vätska hos nio patienter, instrumentbrott hos två, skrapning av lårbenshuvudet hos två och avaskulär nekros hos en. Sammantaget menade han att betydande komplikationer endast förekom hos tre patienter (0,5 % av fallen; två allvarliga lårbenshuvudskador och en avaskulär nekros).

Behandling

Konservativ behandling av acetabulära labrumsbrott består av sängläge med eller utan dragning följt av en period av skyddad viktbäring.19,24 Även om Fitzgerald19 rapporterade goda resultat hos sju patienter med labralrevor som behandlades konservativt med kryckor i fyra veckor, finns det inga studier som undersöker det långsiktiga resultatet av konservativ behandling. Labrala revor tenderar att uppstå på den artikulära icke-vaskulära kanten och kan därför inte läka med konservativ behandling.42 Det är oklart om en ”oläkt” labrum kommer att förbli symtomatisk eller om den predisponerar för tidiga degenerativa förändringar i höftleden. Hos många patienter är labrumrevet förknippat med höftdegeneration, men hos dessa patienter kan revet ha uppstått som ett resultat av degenerationen.8,14,15,38,39,42

Arthroskopisk debridering av den rivna delen av labrum är ett annat behandlingsalternativ.18,19,32,38,39 Flera studier har föreslagit ett gott resultat hos patienter som behandlas kirurgiskt med artroskopi.18,19,24,32,38,39 Utifrån sin erfarenhet (37 patienter med labrala revor) rapporterade Lage et al18 att partiell resektion av en isolerad traumatisk labrala reva kan förbättra symtomen hos upp till 75 % av patienterna. Farjo et al39 delade in sina patienter med labralrevor i två grupper på grundval av förekomsten av märkbar artrit på röntgenbilden. Alla patienter hade genomgått en artroskopisk debridering av den acetabulära labrala revan. Av dem utan artrit hade 71 % goda till utmärkta resultat vid ett års uppföljning. Av dem med artrit hade 21 % goda till utmärkta resultat. Hase et al24 rapporterade resultatet av artroskopisk debridering av acetabulära rivningar i en liten studie med åtta patienter. Alla åtta patienter fick omedelbar smärtlindring och var symtomfria vid den senaste uppföljningen (från 1 år och 3 månader till 5 år och 8 månader). I en prospektiv studie för att bedöma resultatet av artroskopisk debridering av 27 labralrevor fann Byrd och Jones43 en signifikant förbättring av symtomen vid två års uppföljning. Santori och Villar38 granskade en serie på 76 arthroskopiska limbektomier för labralrevor. Uppföljningsperioden var 24-61 månader. De rapporterade att 67,3 % av patienterna var nöjda med resultatet av operationen. O’Leary och medförfattare44 respektive granskade 22 patienter som genomgått höftartroskopi för labrumrevor. Med en genomsnittlig uppföljning på 30 månader rapporterade de att arthroskopisk debridering löste de mekaniska symtomen och minskade smärtan betydligt hos 20 av de 22 patienterna. Byrd och Jones45 presenterade sina resultat från en av de mycket få publicerade studierna om resultatet av höftartroskopi hos idrottare. Tjugosju av höftartroskopierna visade en labrumpatologi. Den genomsnittliga uppföljningen var 26 månader. Det bästa resultatet uppnåddes hos patienter med impinging osteofyter, lösa kroppar och rupturerat ligamentum teres. Lägre men märkbara resultat sågs för både kondrala och labrala patologier. Generellt sett hade yngre patienter, de med traumatiskt ursprung, ett bättre resultat. Det är också intressant att hos mer än två tredjedelar av deras patienter uppnåddes en eventuell förbättring inom den första månaden, med ett platåresultat vid den tredje månaden.

När man granskar studierna om utfallet av höftartroskopi för acetabulära labrumsår måste man ta hänsyn till flera faktorer. För det första förstår vi fortfarande inte helt och hållet den naturliga historiken för labrala reva. Vissa kan läka eller åtminstone bli symtomatiskt lugna utan att utveckla sekundära nedbrytande konsekvenser. Det har föreslagits att ett anastomiskt nätverk av kärl penetrerar det yttersta lagret av labrum på kapselytan endast till ett djup av 0,5 mm, vilket lämnar större delen av labrum avaskulärt.42 Denna avsaknad av märkbar vaskularitet kan förhindra intrinsisk läkning av labrum när det väl är skadat. Ytterligare forskning om den naturliga historiken för acetabulära labrumsbrott behövs, och en randomiserad kontrollerad studie som jämför konservativ behandling med artroskopisk debridering skulle vara användbar.

Den andra faktorn som bör beaktas är det sätt på vilket resultatet av höftledsartroskopin utvärderas. Vissa har använt Harris hip score,38,43,45 och andra har inte använt någon av de erkända resultatbedömningarna.24,39,44 Harris hip score är ett ofullkomligt verktyg för att bedöma resultatet vid höftartroskopi eftersom det utformades för att bedöma höftartroplastik. Därför behövs det standardiserade resultatmått som är utformade specifikt för höftartroskopier och som framtida forskare bör uppmuntras att använda.

För det tredje finns det brist på långtidsdata. Den längsta uppföljningen verkar vara fem år45 , men de flesta studier har mycket kortare uppföljningsperioder.24,38,39,43,44 Det behövs fler studier med långtidsuppföljningar.