ACETABULAR LABRUM TEARS

Causes

Vaikka revennyt meniski on yleinen syy polven mekaanisiin oireisiin, acetabular labrumin repeämä on viime aikoihin asti saanut vain vähän huomiota lonkan mekaanisten kipujen syynä. Aiemmat tutkimukset osoittavat, että acetabulaarisen labrumin repeämä on yleinen löydös ikääntyvän aikuisen lonkassa, ja se voi esiintyä osana degeneraatioprosessia.8,13,14 Acetabulaarisen labrumin repeämät on yhdistetty myös lonkan takimmaiseen sijoiltaanmenoon ja acetabulaariseen dysplasiaan.4,15 Useissa tutkimuksissa acetabulaarisen labrumin repeämät on myös yhdistetty traumaan.16-18 Näissä tutkimuksissa, vaikka traumaattiset vammat vaihtelivat huonosti määritellystä liikenneonnettomuudessa sattuneesta tapahtumasta yksinkertaiseen vääntymisvammaan, suurin osa oli suhteellisen lieviä vammoja, jotka johtuivat juoksemisesta, vääntymisestä, liukastumisesta ja putoamisesta.

Epidemiologia

Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että labraalihampaan repeämiä esiintyy molemmilla sukupuolilla yhtä usein. Niitä esiintyy myös kaikissa ikäryhmissä.16,17,19,20

Patologia

Viimeisten 15 vuoden aikana on tehty lukuisia tutkimuksia acetabulum labrum -repeämien sijainnista ja anatomisista piirteistä, mukaan lukien cadaver-tutkimukset, artroskooppiset tutkimukset ja magneettitutkimukset.15-24 Useimmat viittaavat siihen, että repeämä esiintyy yleisimmin labrumin etummaisessa osassa, erityisesti anterosuperiorisessa kvadranttiosassa, mutta takimmaiseen osaan voi myös tulla repeämä. Seldes ja muut8 ovat luokitelleet repeämät tyypin 1 ja tyypin 2 repeämiin niiden anatomisten ja histologisten piirteiden perusteella. Tyypin 1 repeämässä labrum irtoaa nivelruston pinnasta. Nämä repeämät esiintyvät yleensä fibrokartilagiinisen labrumin ja hyaliiniruston välisellä siirtymävyöhykkeellä. Ne ovat kohtisuorassa nivelpintaan nähden, ja joissakin tapauksissa ne ulottuvat luutason alapuolelle. Tyypin 2 repeämät koostuvat yhdestä tai useammasta eri syvyisestä halkeamasta labrumin sisällä. Molempiin repeämätyyppeihin liittyy kondrosyyttien proliferaatiota ja labrumin fibroluuston hyalinisoitumista defektin reunoilla. Joissakin tapauksissa esiintyy myös myksoidisia muutoksia ja kystisiä tiloja labrumin fibrokartilagiinisessa aineessa. Kaikkiin häpyhuuliluun repeämiin liittyy lisääntynyttä mikroverisuonitusta häpyhuuliluun aineksen sisällä repeämän pohjalla lähellä häpyhuuliluun kiinnittymiskohtaa luuhun. Myös osteofyyttien muodostumista nähdään toisinaan labrumrepeämän sisällä.

Lage ym.18 ovat esittäneet kattavamman morfologisen luokituksen labrumrepeämille 267 lonkan artroskopian perusteella (taulukko 1).

Kliiniset piirteet

Lisäkkeen acetabulaaristen labrumrepeämien kliinisiä piirteitä on tutkittu runsaasti viimeisten 15 vuoden aikana.15-25 Nämä tutkimukset viittaavat siihen, että labraalirepeämillä voi olla erilaisia kliinisiä esiintymismuotoja, joihin liittyy monenlaisia kliinisiä löydöksiä. Kyseessä voi olla trauma tai ei. Jos kyseessä on muistettu tapaus, trauma voi vaihdella vakavasta hyvin lievään, kuten vääntymiseen tai putoamiseen. Vamma aiheutuu yleensä lonkkanivelen rotaatiorasituksesta. Kipu on pääasiassa nivusissa, mutta se voi olla myös trokanteerin ja pakaroiden alueella. Se voi alkaa akuutisti tai vähitellen. Kipu on yleensä terävä, ja siihen liittyy naksahteleva ja takertuva tunne. Siihen voi liittyä myös lonkkanivelen lukkiutumisen tunne. Toiminnot, joihin liittyy lonkkanivelen voimakasta adduktiota yhdessä rotaation kanssa jompaankumpaan suuntaan, yleensä pahentavat kipua.

Tutkimuksessa liikelaajuus ei välttämättä ole rajoittunut, mutta kipua voi esiintyä ääripäissä. On olemassa useita kliinisiä testejä, mutta yleisesti ottaen yhdistetty fleksio- ja rotaatioliike aiheuttaa nivuskipua. Tarkemmin sanottuna erityisiä liikkeitä, jotka voivat aiheuttaa kipua nivusiin, ovat seuraavat:

• lonkkanivelen fleksio, adduktio ja sisäkierto (anterioristen ylempien repeämien yhteydessä)17,20

• passiivinen hyperextensio, abduktio ja ulkokierto (posterioristen repeämien yhteydessä)17,20

• lonkkanivelen akuutti fleksio, johon liittyy ulkokierto ja täydellinen abduktio, jota seuraa ojennus, abduktio ja sisäkierto (anterioriset repeämät)19

• extensio, abduktio ja ulkokierto, jotka on saatettu fleksioon, adduktioon ja sisäkiertoon (posterioriset repeämät)19

Edellä mainituista liikkeistä voi aiheutua myös naksahduksen ja lukkiutumisen tunnetta.

Tutkimukset

Koska acetabulum labrum -repeämät on tunnustettu lonkka- ja nivuskipujen aiheuttajaksi, on kiinnostus sopivan diagnostisen välineen etsimiseen kasvanut. Diagnostisiksi välineiksi arvioituja tutkimuksia ovat olleet tavallinen röntgenkuvaus, tietokonetomografia, tavanomainen artrografia, magneettikuvaus, magneettikuvaus (MRa) ja lonkan tähystys.

Vaikka tavallisessa röntgenkuvassa ja tietokonetomografiassa voidaan havaita lonkkanivelen toimintahäiriö, niveltulehdus ja acetabulaariset kystat potilailla, joilla on acetabulaarinen labrumin repeämä, niitä ei voitu pitää luotettavina apuvälineinä, joiden avulla voidaan tehdä varsinainen taudindiagnostiikka.15-17,20,21,24-26 Jopa silloin, kun tehdään myös niveltutkimuksia, näiden tutkimusten kyky havaita lonkkanivelen repeämät ei näytä merkittävästi parantuneen.26 Niistä on kuitenkin hyötyä muunlaisen lonkkapatologian poissulkemisessa. Magneettikuvaus, jonka pehmytkudoskontrasti on parempi ja joka pystyy kuvaamaan labrumin suoraan, on viimeisten kahden vuosikymmenen aikana alkanut osoittautua lupaavaksi labrumin repeämien havaitsemisessa.26 Labrumin repeämään viittaavia magneettikuvauksen piirteitä ovat muun muassa labrumin epäsäännöllinen muoto, labrumin muoto, joka ei ole kolmionmuotoinen, paksuuntunut labrum, jossa ei ole labrumin syvennystä (recessus labrumia), labrum, jonka signaalin voimakkuus on suurentunut T1-kuvissa, ja labrum, joka on irronnut acetabulumista. Jotkut uskovat, että tavanomaisen magneettikuvauksen diagnostista luotettavuutta rajoittaa labrumin koon ja muodon normaali vaihtelu, nivelkapselin pakkautuminen acetabulan reunaa vasten ja vaikeudet erottaa labrumin repeämät normaalin nivelruston aiheuttamista pseudorepeämistä23,26 . Kun magneettikuvauksen piirteitä verrataan artroskopialöydöksiin potilailla, joilla epäillään repeämää, käy ilmeiseksi, että magneettikuvaus ei yksinään ole luotettava väline labrumin repeämän havaitsemiseksi.26,27

MRa hyödyntää nivelen effuusiosta saatavia luonnollisia etuja. Tavanomaisessa magneettikuvauksessa tiedetään, että nivelen sisäiset rakenteet ja poikkeavuudet hahmottuvat paremmin nivelissä, joissa on effuusiota.28 Neste laajentaa nivelkapselia, hahmottaa acetabulum labrumin ja täyttää repeämän. Ilman nivelen effuusiota nivelensisäisten rakenteiden väliset signaalierot voivat olla riittämättömät normaalien ja epänormaalien löydösten erottamiseksi toisistaan. MRa:n menestys olkapäässä on saanut monet lääkärit arvioimaan sen soveltuvuutta lonkan patologian tutkimiseen. Tekniikkaan kuuluu kontrastin antaminen suoraan nivelensisäisesti lonkkaniveleen. Neula viedään lonkkaniveleen steriileissä olosuhteissa läpivalaisun avulla. Monet tutkijat käyttävät sen jälkeen kontrastainjektiota varmistaakseen neulan nivelensisäisen sijainnin. Tämän jälkeen ruiskutetaan gadopentaattidimeglumiiniliuosta. Tämän jälkeen saadaan magneettiresonanssikuvat 30 minuutin kuluessa28.

Parhaan kuvauksen acetabulum labrum -vaurioiden piirteistä magneettikuvauksessa antavat Czerny ym.26 kattavan luokittelun muodossa (taulukko 2).

Useat kirjoittajat ovat tarkastelleet MRa-kuvauksen soveltuvuutta labrumrepeämien diagnostiikkavälineeksi.20,23,25,26,29,30 Czerny ym.26 raportoivat tuloksensa 57 lonkasta 56 potilaalta, joille oli tehty MRa labraalipatologian kliinisen epäilyn vuoksi. Näistä lonkista 22:lle tehtiin myöhemmin leikkaus. Näistä 20:ssä MRa-löydökset korreloivat tarkasti leikkauslöydösten kanssa. Muut 35 lonkkaa hoidettiin konservatiivisesti (MRa osoitti labraalipatologiaa 31:ssä). Leunig ja muut20 arvioivat prospektiivisesti MRa:n arvoa 23 potilaalla ja vertasivat löydöksiä leikkauslöydöksiin. Potilaista 21:llä MRa osoitti labraalipatologiaa. Tämä varmistui leikkauksessa 18 potilaalla, mutta kolmella muulla potilaalla ei ollut poikkeavuutta. Plotz ja muut29 tutkivat myös MRa:n herkkyyttä ja spesifisyyttä labraalipatologian suhteen vertaamalla MRa-löydöksiä makroskooppisiin ja histologisiin löydöksiin 20:ssä ruumiin lonkassa. Karkeassa histologisessa tutkimuksessa labrumin vaurio todettiin 15:llä. MRa vahvisti histologiset löydökset yhdeksässä näytteessä 15:stä (herkkyys 60 %). He raportoivat, että vääriä positiivisia löydöksiä ei ollut.

Yksi vaikeus monien näiden tutkimusten tulosten vertailussa on se, että käytettiin erilaisia koronaali-, sagittaali- ja aksiaalinäkymien yhdistelmiä. Plotz ja muut31 ehdottivat, että MRa-kuvantaminen radiaalitasoilla antaa suuremman herkkyyden kuin perinteiset vinot koronaali- ja aksiaalikuvat. Toinen ongelma monissa näistä tutkimuksista on käytetty pieni määrä tapauksia. On selvää, että tarvitaan lisää standardoituja tutkimuksia MRa-kuvauksen soveltuvuudesta labraalirepeämien arviointiin.

Lonkan artroskopia

Artroskopiakirurgiaa käytetään yhä useammin ortopedian käytännöissä minimaalisesti invasiivisten diagnostisten ja terapeuttisten menetelmien kehittymisen vuoksi erityisesti polven ja olkapään osalta. Viime aikoihin asti lonkkavaivojen artroskopinen hoito ei ole saanut samanlaista huomiota. Burman esitteli lonkan artroskopian käsitteen ensimmäisen kerran vuonna 1931, mutta se nousi uudelleen esiin Pohjois-Amerikassa tehdyissä tutkimuksissa vasta vuonna 1977, jolloin Gross raportoi kokemuksistaan synnynnäisesti sijoiltaan menneen lonkan artroskopiasta.32 Artroskopialaitteiden ja -instrumenttien mukauttaminen lonkkaniveleen on sittemmin johtanut lonkkanivelen turvalliseen visualisointiin ja instrumentointiin.

Lonkan artroskopiassa käytetään kahta tai kolmea porttia. Kaksi on lateraalisia (anterolateraalinen ja posterolateraalinen) ja yksi anteriorinen. Jotkut lääkärit suorittavat toimenpiteen potilaan ollessa kyljellään,33 kun taas toisilla potilas on selinmakuulla.34 Portit ovat täsmälleen samat riippumatta siitä, suoritetaanko tähystys lateraalisessa vai selinmakuulla olevassa potilasasennossa. Anterolateraalisen portaalin sisääntulokohta alkaa trochanter majorin anteriorisesta ylemmästä kärjestä.35 Aluksi selkäydinneula viedään kuvanvahvistimen alle. Neula viedään reisiluun kaulaa pitkin lonkkaniveleen. Kun neula on lonkkanivelessä, niveleen imetään ilmaa, jolloin se avautuu entisestään tähystimen kulkua varten. Jotkut kirjoittajat suosittelevat nivelen laajentamista 40 ml:lla normaalia keittosuolaliuosta.35 Posterolateraalinen portti on trochanter majorin superolateraalisessa kulmassa. Kaksi lateraalista porttineulaa viedään yleensä rinnakkain. Käytettäessä anteriorisen portin sisääntulokohta on anteriorisesta ylemmästä suoliluun selkärangasta lähtevän pystysuoran ja reisiluun suuremman trochanterin ylemmästä pinnasta anteriorisesti piirretyn vaakasuoran viivan yhtymäkohta.

Käytettävissä tulisi olla sekä 30°- että 70°-artroskooppeja visuaalisuuden parantamiseksi. On raportoitu, että 30° artroskooppi soveltuu parhaiten acetabulumin keskiosan ja reisiluun pään sekä acetabulum fossan ylemmän osan tarkasteluun, kun taas 70° tähystin soveltuu parhaiten nivelen periferian, acetabulum labrumin ja acetabulum fossan alemman osan tarkasteluun.34

Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että jonkin verran distraktiota tarvitaan tärkeiden nivelensisäisten rakenteiden visualisoimiseksi, mutta riittävään artroskopiatutkimukseen tarvittava voima näyttää vaihtelevan suuresti (vaihteluväli 25-200 paunaa).36 Jotkut ovat ehdottaneet, että jos distraktiovoima pidetään alle 50 paunassa alle kahden tunnin ajan, neuropraksiaa ei esiinny, edellyttäen, että käytössä on sopivan kokoinen peroneaalinen pylväs, jossa on asianmukainen pehmuste.37 Lisäksi on ehdotettu, että lonkkanivelen distraktioon tarvittavia voimia olisi pienennettävä entisestään rentouttamalla lihasjänteys (varmistamalla riittävä anestesia) ja vapauttamalla nivelen sisäinen negatiivinen lepopaine tekemällä nivelkapselin punktio ja injektoimalla normaalia keittosuolaliuosta.36

Lonkkanivelen artroskopiaa voidaan käyttää sekä diagnosointiin että hoitoon. Se mahdollistaa labraalisen anatomian kattavan arvioinnin. Nivelen kaikkien kvadranttien visuaalinen tarkastus on mahdollista. Lisäksi pitkillä sondeilla voidaan arvioida hienovaraisia tai epäiltyjä vaurioalueita joko nivelpinnalla tai kapselin reunalla. Monet kirjoittajat käyttävät sitä pääasiallisena välineenä erityisesti labraalirepeämien diagnosoinnissa.18,21,38,39 Vaikka diagnostinen lonkan tähystys on aiheellinen tapauksissa, joissa tavanomaisilla diagnostisilla välineillä ei voida tehdä varmaa diagnoosia, sen käyttöä voivat rajoittaa mahdolliset komplikaatiot. Nämä komplikaatiot johtuvat useimmiten vedosta ja nestehoidosta.37 Toinen mahdollinen vaara on herkkä neurovaskulaarinen rakenne lähellä lonkkaniveltä erityisesti artroskopiainstrumenttien käyttöönoton aikana. Byrd40 havaitsi 20 komplikaatiota (1,3 %) 1491 tapauksessa, jotka oli tarkasteltu useiden kokeneiden kirurgien ja kirjallisuudessa raportoitujen tapausten perusteella. Yleisin komplikaatio oli häpyhermon neuropraksia (kuusi tapausta), jota seurasi iskiashermon neuropraksia (neljä tapausta). Vain yhdessä tapauksessa hermorakenne vaurioitui pysyvästi (reisiluun sivuhermon repeämästä). Vatsansisäisen nesteen ekstravasaatiota esiintyi kolmessa tapauksessa. Hän havaitsi myös yhden tapauksen kivespussin nekroosia, yhden talteen otetun rikkoutuneen instrumentin ja yhden tapauksen heterotooppista luutumista. Pienessä tutkimuksessa, johon osallistui 19 potilasta, joille oli tehty lonkan tähystys eri syistä, Funke ja Munzinger41 havaitsivat kolme komplikaatiota. Nämä olivat häpyhermon neuropraksia kolmen viikon ajan, häpyhuulten verenpurkauma ja akuutti vatsakipu toimenpiteen aikana (aluepuudutuksessa), koska vatsakalvoon oli päässyt nestettä. Kaksi ensimmäistä komplikaatiota johtuivat keskipalkin huonosta sijoittelusta ja välilihan alueen riittämättömästä pehmusteesta, kun potilaat olivat sivuttaisessa dekubitusasennossa.

Sampson37 raportoi 34 komplikaatiota 530 lonkan artroskopiassa. Ohimeneviä hermovammoja oli 20, joista 10 oli peroneaalisia, neljä pudendaalisia, neljä iskiashermovammoja ja yhdellä potilaalla sekä iskias- että reisilihasvammoja. Kaikki hermorappeumat ilmenivät tapauksissa, joissa vetoaika oli pitkittynyt (viidestä kuuteen tuntia), vaikka vetoa oli lievitetty ajoittain. Yhtä lukuun ottamatta kaikki neuropraksiaoireet korjaantuivat kolmen päivän kuluessa (yhden korjaantuminen kesti viikon). Hän raportoi vatsaontelon sisäisen nesteen ekstravasaatiosta yhdeksällä potilaalla, instrumentin rikkoutumisesta kahdella, reisiluun pään hankautumisesta kahdella ja avaskulaarisesta nekroosista yhdellä potilaalla. Kaiken kaikkiaan hän esitti, että merkittäviä komplikaatioita esiintyi vain kolmella potilaalla (0,5 % tapauksista; kaksi vakavaa reisiluunpään hankaumaa ja yksi avaskulaarinen nekroosi).

Hoito

Lihakkaluun repeämän konservatiivinen hoito koostuu vuodelevosta vetämällä tai ilman vetoa, jota seuraa suojattu painonsiirto.19,24 Vaikka Fitzgerald19 raportoi hyvät tulokset seitsemällä potilaalla, joilla oli labrumin repeämä ja joita hoidettiin konservatiivisesti kainalosauvoilla neljän viikon ajan, ei ole olemassa tutkimuksia, joissa olisi tutkittu konservatiivisen hoidon pitkäaikaistuloksia. Labraalirepeämillä on taipumus esiintyä nivelen ei-verisuonellisella reunalla, minkä vuoksi ne eivät välttämättä parane konservatiivisella hoidolla.42 Ei ole selvää, pysyykö ”parantumaton” labraalirepeämä oireilevana vai altistaako se lonkkanivelen varhaisille degeneratiivisille muutoksille. Monilla potilailla labrumin repeämä liittyy lonkan degeneraatioon; näillä potilailla repeämä on kuitenkin saattanut syntyä degeneraation seurauksena.8,14,15,38,39,42

Labrumin revenneen osan artroskopinen poisto on toinen hoitokeino.18,19,32,38,39 Useat tutkimukset ovat viitanneet hyvään lopputulokseen artroskopialla kirurgisesti hoidetuilla potilailla.18,19,24,32,38,39 Lage ym.18 raportoivat kokemuksestaan (37 potilasta, joilla oli labrumin repeämä), että eristetyn traumaattisen labrumin repeämän osittainen resektio voi parantaa oireita jopa 75 %:lla potilaista. Farjo ja muut39 jakoivat potilaat, joilla oli labraalirepeämä, kahteen ryhmään sen perusteella, oliko röntgenkuvassa havaittavissa merkittävää niveltulehdusta. Kaikille potilaille oli tehty acetabulaarisen labraalirepeämän artroskooppinen poisto. Niistä potilaista, joilla ei ollut niveltulehdusta, 71 prosentilla oli hyvät tai erinomaiset tulokset vuoden seurannassa. Niistä potilaista, joilla oli niveltulehdus, 21 prosentilla tulokset vaihtelivat hyvistä erinomaisiin. Hase ja muut24 raportoivat kahdeksan potilaan pienessä tutkimuksessa acetabulaarisen repeämän artroskooppisen poiston tuloksista. Kaikilla kahdeksalla potilaalla kipu lievittyi välittömästi, ja he olivat oireettomia viimeisimmässä seurannassa (vaihteluväli 1 vuosi 3 kuukautta ja 5 vuotta 8 kuukautta). Byrd ja Jones43 havaitsivat prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin 27 labraalisen repeämän artroskooppisen poiston tuloksia, että oireet paranivat merkittävästi kahden vuoden seurannassa. Santori ja Villar38 tarkastelivat 76:ta labraalirepeämän artroskooppista limbektomiaa. Seuranta-aika oli 24-61 kuukautta. He raportoivat, että 67,3 prosenttia potilaista oli tyytyväisiä leikkauksen tulokseen. O’Leary ja kumppanit44 tarkastelivat 22 potilasta, joille oli tehty lonkan tähystysleikkaus labrumin repeämän vuoksi. Keskimääräinen seuranta-aika oli 30 kuukautta, ja he raportoivat, että artroskooppinen poisto poisti mekaaniset oireet ja vähensi merkittävästi kipua 20:llä potilaalla 22:sta. Byrd ja Jones45 esittivät tulokset yhdestä harvoista julkaistuista tutkimuksista, jotka koskivat lonkan tähystysleikkauksen tuloksia urheilijoilla. Lonkan tähystyksistä 27:ssä todettiin labrumin patologia. Keskimääräinen seuranta-aika oli 26 kuukautta. Parhaat tulokset saavutettiin potilailla, joilla oli vaikuttavia osteofyyttejä, irtokappaleita ja revennyt ligamentum teres. Sekä kondraalipatologian että labraalipatologian tulokset olivat heikommat mutta hyvät. Kaiken kaikkiaan nuoremmilla potilailla, joilla oli traumaattinen alkuperä, oli parempi tulos. Mielenkiintoista on myös se, että yli kahdella kolmasosalla potilaista paraneminen saavutettiin ensimmäisen kuukauden aikana, ja tulos tasoittui kolmanteen kuukauteen mennessä.

Katsottaessa tutkimuksia, jotka koskevat lonkan tähystysleikkauksen tuloksia acetabulaarisen labrumin repeämän yhteydessä, on otettava huomioon useita tekijöitä. Ensinnäkin emme vieläkään täysin ymmärrä labraalirepeämän luonnollista historiaa. Jotkin niistä saattavat parantua tai ainakin oireettomiksi ilman, että niihin kehittyy sekundaarisia degradatiivisia seurauksia. On ehdotettu, että anastominen verisuoniverkosto tunkeutuu kapselin pinnalla sijaitsevaan uloimpaan labrumin kerrokseen vain 0,5 mm:n syvyyteen, jolloin suurin osa labrumista jää avaskulaariseksi.42 Merkittävän verisuoniston puuttuminen saattaa estää labrumin sisäisen paranemisen sen jälkeen, kun se on vaurioitunut. Lisätutkimuksia acetabulum labrum -repeämien luonnollisesta kulusta tarvitaan, ja satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrattaisiin konservatiivista hoitoa ja artroskooppista poistoa, olisi hyödyllinen.

Toinen huomioon otettava tekijä on tapa, jolla lonkan artroskopian lopputulosta arvioidaan. Jotkut ovat käyttäneet Harrisin lonkkapistemäärää38,43,45 ja toiset eivät ole käyttäneet mitään tunnustetuista lopputuloksen arvioinneista.24,39,44 Harrisin lonkkapistemäärä on epätäydellinen väline lonkan tähystyksen lopputuloksen arviointiin, koska se on suunniteltu lonkan tekonivelleikkauksen arviointiin. Sen vuoksi tarvitaan standardoituja lopputulosmittareita, jotka on suunniteltu erityisesti lonkan tähystysleikkauksia varten ja joita tulevia tutkijoita olisi kannustettava käyttämään.

Kolmanneksi, pitkän aikavälin tiedot puuttuvat. Pisin seurantajakso näyttää olevan viisi vuotta,45 mutta useimmissa tutkimuksissa seurantajaksot ovat paljon lyhyempiä.24,38,39,43,44 Tarvitaan lisää tutkimuksia, joissa on pitkäaikaisia seurantajaksoja.