Az avulzió a fog teljes elmozdulása az alveoláris csontban lévő fogazatból trauma következtében (Andreasen, et al., 2003), és az egyik legsúlyosabb fogászati sérülés. A maradandó fog kitörése a becslések szerint az összes fogászati sérülés 0,5-16%-át teszi ki (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Leggyakrabban 7 és 14 éves kor között fordul elő, és a felső középső metszőfogakat érinti (Trope, 2011).

Andreasen és munkatársai (2003) megállapították, hogy a maradandó fogazatban a fiúknál az előfordulási csúcsot 9-10 éves korban találják, amikor az energikus játék és a sporttevékenységek népszerűbbé válnak (2. ábra) – ez a forgatókönyv hasonló a szerzőnél tapasztaltakhoz.

Az eset bemutatása

Ez a cikk egy 10 éves gyermek azonnali kezelését kívánja tárgyalni, aki 45 perccel a fogászati rendelőben való megjelenése előtt kiütötte felső központi metszőfogát.

Hogy a szerző meghatározhassa az eset legjobb kezelési módját, nagyon fontos a gondos orvosi, fogászati és baleseti anamnézis felvétele. A szerző használná a klinikai feljegyzéseket, amelyek lehetővé teszik a sérüléssel kapcsolatos klinikai és történeti adatok rögzítését, biztosítva, hogy semmilyen lényeges információ nem maradt ki (Andreasen, et al., 2003). Egy másik fontos oka a jó fogorvosi feljegyzéseknek traumás esetekben a szülő, a gondviselő vagy a beteg részéről történő jogi lépések lehetősége.

Az eset kezelésére több lehetőség is létezik (5. ábra). A legegyszerűbb hosszú távú megoldás az átültetés. Andreasen 1980-ban megállapította, hogy majmoknál ideális körülmények között a replantált fogak pulpájának és perio-dontális ligamentumának (PDL) teljes gyógyulása bekövetkezhet. A replantáció sikere azonban az emberi biológiai folyamatok megbecsülésén és az azokkal való együttműködésen múlik.

Az 1. táblázat szemlélteti azokat a tényezőket, amelyeket az optimális betegkezelés során figyelembe kell venni. A szerző ezek közül a tényezők közül mindegyiket figyelembe veszi annak meghatározása érdekében, hogy hogyan lehet a legjobban kezelni ezt a 10 éves fiút. A kezelés célja a normális fogpozíció (esztétikailag kellemes fogforma, -szín és ínykontúr) és a fogfunkció (képes fájdalom és mobilitás nélkül bemetszeni az ételt) helyreállítása.

Fogtényezők
A pulpa és a periodontális ligamentum (PDL) egészsége a legfontosabb szövetek, amelyek befolyásolják az avulzált fog prognózisát (Andreasen, et al., 2003). A PDL sejtjei döntő fontosságúak abban, hogy a fog visszahelyeződhessen a fogazatba. Ha a szalag túlságosan megsérül, a gyógyulás csontpótlással történik, és a fogat néhány év alatt csontpótlással pótolják és elvesztik. Ezt nevezzük “csontos gyógyulásnak”/ankilózisnak/csontpótló reszorpciónak (RR) (Andreasen, 2007). A pulpális sejtek segítenek a fertőzés, a nekrózis elleni küzdelemben, és viszont megakadályozzák a gyulladásos reszorpciót (Andreasen, et al., 2003).

Mivel az avulzió után mind a pulpális, mind a PDL sejtek iszkémiás sérülést kezdenek szenvedni, amit a kiszáradás, a baktériumok és a kémiai irritáló anyagok súlyosbíthatnak. Ezek a tényezők az említett PDL sejtek vitalitásvesztését és a pulpális sejtek dehidratációját okozzák, amelyek felbecsülhetetlenek a fog túlélése szempontjából (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). A 3. ábra szemlélteti, hogy a száraz extraalveoláris idő növekedésével mind a pulpa, mind a PDL gyógyulása csökken.

Az Andreasen, et al. számos tanulmánya, 1995-ben kimutatták, hogy a kezelés eredménye erősen függ:

• Extraalveoláris idő
• Tárolóközeg

Andreasen, és munkatársai (1995) klinikai vizsgálatban kimutatták, hogy az azonnali (5 percen belüli) replantáció az egyik legkritikusabb tényező, amely a PDL regenerációjához és a normál funkció visszatéréséhez szükséges. Andersson és Bodin (1990) felfedezték, hogy a 15 percen belül replantált fogak hosszú távú prognózisa kedvező, és a 10 percen belül replantált fogak többségénél nem tapasztaltak reszorpciót.

A közelmúltban megállapították, hogy a 15 percnél hosszabb száraz tárolás következtében a PDL gyökér felőli oldalán a prekurzor sejtek nem szaporodnak és nem differenciálódnak fibroblasztokká (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Még akkor is, ha az avulált fogat a replantáció előtt folyékony közegbe helyezik, ez a kedvezőtlen “javítást” eredményezi a kedvező “regenerációval” szemben, és ankylosishoz, gyökérrezorpcióhoz és végül a fog elvesztéséhez vezet (Donaldson, Kinirons, 2001).

Az ideális esetben tehát a sérülés helyén történő replantáció vezet a legjobb hosszú távú prognózishoz. Ezért a fogászati traumák ellátásával kapcsolatos oktatás vagy tájékoztatás a tanárok, edzők, gondozók, szülők, egészségügyi személyzet és mindenekelőtt a fogorvosok körében elengedhetetlen. Egy 2001-ben Blakytny, et al. által készített tanulmány, kimutatta, hogy a replantációval szembeni vonakodás okai a tanárok, edzők és gondozók körében a következők voltak:

• Nem megfelelő képzés
• A fájdalom/félelem kiváltása a gyermekben
• A vérrel terjedő fertőzéstől való félelem
• A helytelen pótlástól való félelem
• A jogi következményektől való félelem

Tárolóközeg
A replantációt megelőző tárolóközegnek nagy hatása van a gyökérrezorpcióra és a pulpális gyógyulásra.

A szerző 45 perc száraz extraalveoláris időt mutat be. Ezért az anamnézis felvétele és vizsgálata során, ha az avulált fog nem nedves közegben van, a szerző azonnal jégbe csomagolt friss tejbe helyezné a fogat, hogy megakadályozza a további kiszáradást. A fogat óvatosan kezelné, hogy elkerülje a további PDL-károsodást.

Az olyan szövődmények, mint a gyökérrezorpció, nagy veszélyt jelentenek a fog prognózisára, előfordulása 50-76%, ha a klinikai körülmények messze nem ideálisak (Andreasen, et al., 1995). A szerző által figyelembe vehető egyéb közegek a következők:

• A beteg saját nyála: A szerző véleménye szerint minden esetet egyedileg kell értékelni. Figyelembe kell venni az aspiráció/nyelés kockázatát. Azt is figyelembe kell venni, hogy ez nem biztos, hogy kellemes a gyermek számára egy traumás sérülés után.
• Jégbe csomagolt tej: Fenntartja az elősejtek szaporodási képességét kétszer annyi ideig, mint a szobahőmérsékletű tej (Kenny, et al., 2003).
• Hank kiegyensúlyozott sóoldata: Kiegyensúlyozott izotóniás sóoldat helyreállítja a kimerült sejtanyagcseretermékeket. Nem könnyen hozzáférhető.
• Szövettenyésztő táptalaj (ViaSpan®): Szövettenyésztő táptalaj. Nem áll rendelkezésre.
• Bioaktív anyagok (zománcmátrix származék, Straumann® Emdogain™): Elősegíti a PDL regenerálódását. További kutatások szükségesek.

A csapvíz nem kielégítő táptalaj, mivel az ozmózis révén felszakítja a PDL sejteket (DPB, 1999).

Apikai érettség
A felső központi metszőfog gyökere a gyermek 10 éves korában fejezi be a kialakulását. A szerző által ennek a fognak a kezelésében követendő irányelvek attól függnek, hogy a gyökércsúcs nyitott vagy zárt. Ebben a konkrét esetben a szerző feltételezi, hogy a gyökércsúcs nyitott.

A 4. ábra azt mutatja, hogy a replantált éretlen fogak túlélési aránya 10 év után kevesebb mint 50% volt. Több zárt csúcsú fog maradt életben (Andreasen, et al., 2003). Barrett és Kenny (1997) szintén azt találták, hogy a nyitott csúcsú replantált metszőfogak túlélése jelentősen csökkent, és a kudarc relatív kockázata 4,2-szer nagyobb volt az éretlen, mint az érett metszőfogak esetében. A szerző feltételezi, hogy az avulzált fog szuvasodásmentes és jó parodontális egészségben van, az alveoláris fal pedig ép.

Betegtényezők

Ez az avulziós sérülés olyan életkorban történt, amely döntő fontosságú a páciens arcának növekedése és pszichológiai fejlődése szempontjából. Az állkapocs növekedése észrevehetően változik az egyéni növekedéssel, ami nem kapcsolódik automatikusan a kronológiai életkorhoz. Számos tanulmány kimutatta, hogy nehéz meghatározni az implantáció ideális időpontját az állkapocs növekedésével összefüggésben (Lux, et al., 2012).

A beültetés optimális időpontja az, amikor a növekedés befejeződött, ami ismételt cephalográfiák/röntgenfelvételek készítésével meghatározható. Ez tervezhető az implantátumok beültetésének megfontolásakor; amikor azonban a páciens terven kívül jelentkezik egy avulált foggal, a klinikusnak nincs ez az időbeli kiváltság az oldalán.

A replantáció kockázata ennél a növekvő fiúnál az ankylosis és az alveoláris növekedés későbbi zavarása, ami infraokklúziót eredményez. Ennek ellenére a szerző véleménye szerint még a fog megtartása is sikeresnek tekinthető, hogy néhány évig megmaradjon a környező csont.”

Kawanami és munkatársai (1999) szerint a fiatal lányoknál nagyobb az infrapozíció kockázata, mint a fiatal fiúknál. Petrovic és munkatársai 2010-es újabb vizsgálata azonban nem támasztotta alá ezt a megállapítást. További kutatásokra van szükség ennek az érdekes területnek a feltárásához.

A replantáció ellenjavallt, ha a beteg immunszupprimált. Ha ez volt a helyzet, konzultálni kell a beteg orvosával, és szigorúan be kell tartani a nyomonkövetési időpontokat. A szerző feltételezi, hogy a fiú fitt és egészséges, és nem szed gyógyszert. A nyomonkövetési találkozók elengedhetetlenek az avulzált replantált esetekben a gyulladásos reszorpció, az ankylosis (kapcsolódó infraocclusio), a külső nyaki gyulladásos gyökérrezorpció (ECIR) és az elszíneződés lehetséges szövődményei miatt. Ezt hangsúlyozni kell a beteg és szülője(i) vagy gondviselője(i) felé.”

A szerző feltételezi, hogy nincs más olyan súlyos sérülés, amely a sürgősségi kezelést előnyben részesíti. Az 5. ábra egy folyamatábra, amely az átültetés és az át nem ültetés következményeit és kezelési lehetőségeit vázolja fel.

A szerzőnek etikai dilemmája is van, hogy átültessük-e vagy sem. A szerző gondozási kötelezettségei a következők (General Dental Council, 2005):

• A beteg érdekeit helyezze előtérbe, és cselekedjen annak védelmében.
• Tiszteletben tartja a beteg méltóságát és döntéseit.

Ezért a döntéshozatali folyamatba be kell vonni a szülőt (szülőket) és a gyermeket. Meg kell érteniük, hogy a döntést azonnal meg kell hozni, és annak következményei lesznek (5. ábra).

A még fejlődő (éretlen) fog újraültetésének célja, hogy lehetővé tegye a pulpa esetleges revascularizációját és a gyökér további fejlődését. A 60 percnél rövidebb száradási idő miatt és a fenti tényezőket figyelembe véve a szerző kötelességének érzi a fog replantálását. Az alacsonyabb előrejelzési sikerességi arány ellenére még mindig van esély a túlélésre. Ezért, ha a szülő és a gyermek beleegyezik, a szerző újraülteti a fogat.

Kiemelendő, hogy ha a kudarc nyilvánvaló jelei mutatkoznak, gyökérkezelés javasolt. Továbbá a pótló reszorpció és az azt követő fogvesztés kockázata magas (mint korábban tárgyaltuk, 45 perces száradási idő, nedves tárolóközeg hiánya, nyitott apex, és az ankylosissal kapcsolatos infraocclusio fokozott kockázata). A replantáció előnyeit és hátrányait ennél a 10 éves fiúnál a 2. táblázat tartalmazza.

Számos irányelv jelent meg az avulzált fogak kezelésére (például az American Association of Endodontists, Dental Trauma Guide, International Association of Dental Traumatology, British Society of Paediatric Dentistry és a Journal of Clinical Pediatric Dentistry irányelvei), amelyek mind hasonló tartalmúak és széles körben követendők, hogy segítsék a gyakorló orvost az optimális ellátás időben történő biztosításában.

Mindegyik irányelvnek van azonban egy jelentős hiányossága. Egyiket sem vizsgálták hivatalos klinikai vizsgálattal, és nem adtak konkrét kimeneti információkat sem – azaz kevés bizonyíték áll rendelkezésre a protokollok alátámasztására (erről később lesz szó). A szerző az American Association of Endodontists (AAE) (2004) irányelveit követi az eset kezelésében.

Az eset lépésről lépésre történő kezelését a 6. ábra mutatja be.

Az irányelvek összehasonlítása

A Dental Trauma Guide irányelvek a következő szempontok szerint ellentétesek az AAE irányelvekkel.

Sín eltávolítása 2 hét alatt, szemben az 1 héttel
A Hinckuss és Messer (2009) által végzett szisztematikus áttekintés szerint nincs meggyőző bizonyíték a rövid távú sínezés (14 nap) és a funkcionális parodontális gyógyulás, az elfogadható gyógyulás vagy a pótló reszorpció csökkent kialakulásának nagyobb valószínűsége közötti összefüggésre. További kutatásokra van szükség – addig is a szerző betartaná az AAE irányelveit.

Minociklin-hidroklorid mikrogömbök a doxiciklin helyett
Állatkísérletek kimutatták, hogy mindkét antibiotikum fokozza a revaszkularizációt. A Dental Trauma Guide a Cvek és munkatársai (1990), valamint Yanpiset és Trope (2000) által végzett vizsgálatokra támaszkodik, akik a doxiciklin előnyeit találták majmok, illetve kutyák fogainál.

2004-ben Ritter és munkatársai szerint a minociklinnel fedett kutyafogak replantáció előtt sikeresnek bizonyultak. Feltételezik, hogy az antibiotikummal elért pozitív hatások az embernél is jelentkeznek. További kutatások szükségesek.

Ritkább utóvizsgálatok

Szövődmények és hosszú távú kezelés (nyitott apex)

A replantáció szövődményei gyakoriak. Az infekcióval összefüggő reszorpció (IRR) már 2 héttel a replantáció után kimutatható. Az ankilózis 2 hónappal később is diagnosztizálható, azonban gyakrabban 6 hónap után észlelik (Andreasen, et al., 1994). Így az utókezelés kulcsfontosságú a sikeres kezeléshez.

Infekcióval összefüggő reszorpció
Ha nyilvánvaló jelek lennének jelen (6. ábra), a szerző továbbra is az AAE irányelveit követné, és azonnali pulpaextirpációt és hosszú távú kötést végezne kalcium-hidroxiddal. A lamina dura állapotát és a kalcium-hidroxid jelenlétét 3 havonta értékelné az apexifikációig.

Ezzel szemben Trope (2011) hármas antibiotikumos pasztával végzett fertőtlenítő eljárást és “nem vitális” revitalizációs eljárást javasol. Ha ez a technika sikertelen, akkor a hagyományosabb apexifikációs technikát tanácsolják hosszú távú kalcium-hidroxiddal vagy MTA-val történő apikális dugóval.

Meg kell jegyezni, hogy az IRR-t megállíthatja az előző kezelés, amely eltávolítja a gyulladás forrását, de a PDL irreverzibilis károsodása miatt továbbra is előfordulhat ankylosis. Néhány vizsgálat igen érdekes megállapítása szerint a kalcium-hidroxid jelenléte növelheti az ankylosis előfordulását (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Ankylosis és infraocclusio
A 10 éves, növekvő fiú esetében az ankylosis és infraocclusio valószínű következménye. Az ankylosis infraokklúzióhoz és nehéz foghúzáshoz vezethet; mindkettő nem kívánatos, mivel nagy bukkális defektust hagynak maguk után, ami a végleges protetikai pótláskor komoly esztétikai kihívást jelent.

Egy újabb technika, a “dekoronálás” kísérleti és klinikai vizsgálatokon alapul, és meglehetősen hatékony módszernek bizonyult az ankyloszált fog kezelésére (Cohenca, Stabholz, 2007). A szerző ezt a technikát alkalmazná, ha a 10 éves gyermek ezzel a helyzettel szembesülne.

Ha a fog kb. 2 mm-re infraoccludált, a koronát el kell távolítani, és a gyökeret a cement-zománc átmenet (CEJ) alatt alá kell meríteni, így a gyökér lassan csonttal pótolható, megakadályozva a tok összeomlását. Ráadásul a csont most az elsüllyesztett gyökér fölé nő a szomszédos fogak CEJ-jének szintjéig.

A csont és az íny architektúrájának magassága és szélessége ily módon megmarad, lehetővé téve az esztétikailag kellemes protetikai rehabilitációt. Egyéb szövődmények közé tartozik a felszíni reszorpció (önkorlátozó) és az ECIR (viszonylag ritka).

Zárt apex

Nincs esély a revaszkularizációra és megnő az IRR kockázata. Így ennek megelőzésére két fő eltérés van a kezelési protokollban:

• Endodontiai kezelés megkezdése 1 héttel a replantáció után
• Nagyobb adag penicillin

Következtetés

A szerző leírta az avulzált fog azonnali és hosszú távú kezelését. Az avulzált fog számos kérdést vet fel a kezelő fogorvos számára. A siker legfontosabb tényezője az azonnali replantáció mind a pulpális, mind a parodontális gyógyulás szempontjából.

A tanulmányok hiányosságokat mutattak ki az avulziók kezelése során. A szerző úgy véli, hogy oktatási kampányok bevezetésére van szükség a sürgősségi protokollok ismereteinek bővítése és a trauma megelőzése érdekében első körben.