La avulsión se define como el desplazamiento completo de un diente de su alveolo en el hueso alveolar debido a un traumatismo (Andreasen, et al., 2003) y es una de las lesiones dentales más graves. Se calcula que la avulsión de un diente permanente representa entre el 0,5% y el 16% de todas las lesiones dentales (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Se produce con mayor frecuencia entre los 7 y los 14 años, afectando a los incisivos centrales maxilares (Trope, 2011).

Andreasen, et al. (2003), encontraron que en la dentición permanente, el pico de incidencias para los niños se encuentra entre los 9 y los 10 años, cuando los juegos energéticos y las actividades deportivas se vuelven más populares (Figura 2), un escenario similar al que se le ha presentado al autor.

Presentación del caso

Este artículo tiene como objetivo discutir el manejo inmediato de un niño de 10 años que se había golpeado el incisivo central superior 45 minutos antes de acudir a la consulta dental.

Para que el autor pueda determinar el mejor curso de tratamiento para este caso, es muy importante obtener una cuidadosa historia médica, dental y de accidentes. El autor utilizaría la historia clínica, que permite registrar los datos clínicos e históricos asociados a la lesión, asegurándose de que no se ha omitido ninguna información pertinente (Andreasen, et al., 2003). Otra razón importante para tener una buena historia clínica en los casos de traumatismos es la posibilidad de emprender acciones legales por parte de los padres, el tutor o el paciente.

Existen varias opciones para gestionar este caso (Figura 5). La solución más sencilla a largo plazo es la reimplantación. En 1980, Andreasen descubrió que en los monos, en condiciones ideales, puede producirse una curación completa de la pulpa y del ligamento periodontal (LDP) de los dientes reimplantados. Sin embargo, el éxito de la reimplantación depende de que se aprecien los procesos biológicos humanos y se trabaje con ellos.

La tabla 1 ilustra los factores que hay que tener en cuenta en el manejo óptimo del paciente. El autor considerará cada uno de estos factores para determinar la mejor manera de tratar a este niño de 10 años. Los objetivos de este tratamiento son restablecer la posición normal del diente (forma, color y contorno gingival del diente estéticamente agradables) y la función del diente (capaz de incidir en los alimentos sin dolor ni movilidad).

Factores del diente
La salud de la pulpa y del ligamento periodontal (PDL) son los tejidos clave que afectan al pronóstico del diente avulsionado (Andreasen, et al., 2003). Las células del PDL son fundamentales para permitir que el diente se vuelva a encajar en el alveolo. Cuando hay demasiado daño en el ligamento, la curación se produce por sustitución ósea, y el diente es reemplazado por hueso y se pierde a lo largo de unos años. Esto se conoce como «curación ósea»/anquilosis/reabsorción (RR) (Andreasen, 2007). Las células pulpares ayudan a luchar contra la infección, la necrosis y, a su vez, evitan la reabsorción inflamatoria (Andreasen, et al., 2003).

Inmediatamente después de la avulsión, tanto las células pulpares como las PDL comienzan a sufrir una lesión isquémica, que puede empeorar por la desecación, las bacterias y los irritantes químicos. Estos factores provocan la pérdida de vitalidad de estas células PDL y la deshidratación de las células pulpares, que son inestimables para la supervivencia del diente (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). La figura 3 ilustra que, a medida que aumenta el tiempo extraalveolar seco, se reduce la cicatrización tanto de la pulpa como del PDL.

Numerosos estudios realizados por Andreasen, et al., en 1995 han demostrado que el resultado del tratamiento depende en gran medida de:

• Tiempo extraalveolar
• Medios de almacenamiento

Andreasen, et al. (1995), demostraron en un estudio clínico que la reimplantación inmediata (en menos de 5 minutos) era uno de los factores más críticos necesarios para la regeneración del PDL y el retorno a la función normal. Andersson y Bodin (1990) descubrieron que los dientes reimplantados en 15 minutos tienen un pronóstico favorable a largo plazo, y la mayoría de los dientes reimplantados en 10 minutos no experimentaron reabsorción.

Más recientemente, se ha descubierto que el almacenamiento en seco de más de 15 minutos hace que las células precursoras del lado de la raíz del PDL no se reproduzcan ni se diferencien en fibroblastos (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Incluso si el diente avulsionado se coloca en un medio líquido antes de la reimplantación, esto da lugar a una «reparación» desfavorable en lugar de una «regeneración» favorable y conduce a la anquilosis, la reabsorción de la raíz y la eventual pérdida del diente (Donaldson, Kinirons, 2001).

Por lo tanto, lo ideal es que la reimplantación en el lugar de la lesión conduzca al mejor pronóstico a largo plazo. De ahí que sea esencial la educación o la información sobre la atención a los traumatismos dentales entre profesores, entrenadores, cuidadores, padres, personal médico y, sobre todo, dentistas. Un estudio realizado en 2001 por Blakytny, et al, mostró que los motivos de reticencia en la reimplantación entre profesores, entrenadores y cuidadores eran los siguientes:

• Formación inadecuada
• Reticencia a inducir dolor/miedo en el niño
• Miedo a la infección transmitida por la sangre
• Miedo a la reposición incorrecta
• Miedo a las consecuencias legales

Medio de almacenamiento
El medio de almacenamiento previo a la reimplantación tiene un gran efecto sobre la reabsorción radicular y la curación pulpar.

El autor se presenta con 45 minutos de tiempo extraalveolar seco. Por lo tanto, durante la toma de la historia y el examen, si el diente avulsionado no se encuentra en un medio húmedo, el autor colocaría inmediatamente el diente en leche fresca envasada en hielo para evitar que se siga secando. El diente se manipularía con cuidado para evitar más daños en la LDP.

Las complicaciones como la reabsorción radicular son un gran peligro para el pronóstico del diente con una ocurrencia del 50% al 76% cuando las condiciones clínicas están lejos de ser ideales (Andreasen, et al., 1995). Otros medios que el autor podría considerar son los siguientes:

• Saliva del propio paciente: En opinión del autor, cada caso debe ser evaluado individualmente. Debe tenerse en cuenta el riesgo de aspiración/deglución. También hay que tener en cuenta que esto podría no ser agradable para el niño después de una lesión traumática.
• Leche envasada en hielo: Mantiene la capacidad de las células precursoras para reproducirse el doble de tiempo que la leche a temperatura ambiente (Kenny, et al., 2003).
• Solución salina equilibrada de Hank: la solución salina isotónica equilibrada reconstituye los metabolitos celulares agotados. No está disponible fácilmente.
• Medio de cultivo de tejidos (ViaSpan®): Medio de cultivo de tejidos. No disponible.
• Sustancias bioactivas (derivado de la matriz del esmalte, Straumann® Emdogain™): Facilita la regeneración de las LDP. Se requiere más investigación.

El agua del grifo es un medio insatisfactorio, ya que rompe las células de PDL por ósmosis (DPB, 1999).

Madurez típica
La raíz de un incisivo central superior completa su formación cuando el niño tiene 10 años. Las pautas que seguirá el autor para el tratamiento de este diente dependerán de si el ápice radicular está abierto o cerrado. En este caso concreto, el autor supondrá que el ápice está abierto.

La figura 4 muestra que los dientes inmaduros reimplantados tenían una supervivencia inferior al 50% después de 10 años. Sobrevivieron más dientes con ápices cerrados (Andreasen, et al., 2003). Barrett y Kenny (1997) también encontraron que los incisivos reimplantados con ápices abiertos tenían una supervivencia significativamente reducida, y el riesgo relativo de fracaso era 4,2 veces mayor en los incisivos inmaduros que en los maduros. El autor asumirá que el diente avulsionado está libre de caries y en buena salud periodontal, y que la pared alveolar está intacta.

Factores del paciente

Esta lesión por avulsión se ha producido a una edad que es crucial para el crecimiento facial y el desarrollo psicológico del paciente. El crecimiento de la mandíbula varía notablemente con el crecimiento individual, que no está automáticamente relacionado con la edad cronológica. Numerosos estudios han demostrado que es difícil definir el momento ideal para la implantación en relación con el crecimiento de la mandíbula (Lux, et al., 2012).

El momento óptimo para la implantación es cuando el crecimiento ha terminado, lo que puede determinarse tomando repetidas cefalografías/radiografías. Esto puede planificarse al considerar la colocación de implantes; sin embargo, cuando el paciente se presenta de forma no programada con un diente avulsionado, el clínico no tiene este privilegio de tiempo de su lado.

El riesgo de la reimplantación en este niño en crecimiento es la anquilosis y la posterior interferencia con el crecimiento alveolar que resulta en infraoclusión. No obstante, en opinión del autor, incluso mantener el diente para mantener el hueso circundante durante unos años se considera un éxito.

Kawanami, et al. (1999), encontró que las chicas jóvenes tenían un mayor riesgo de infraposición que los chicos jóvenes. Sin embargo, un estudio más reciente realizado por Petrovic y sus colegas en 2010 no apoyó este hallazgo. Se requiere más investigación para explorar esta interesante área.

El reimplante está contraindicado si el paciente está inmunodeprimido. Si este fuera el caso, debe consultarse al médico del paciente, y deben cumplirse estrictamente las citas de seguimiento. El autor asumirá que el niño está en forma y no toma medicamentos. Las citas de seguimiento son imprescindibles en los casos de avulsión replantada debido a las posibles complicaciones de reabsorción inflamatoria, anquilosis (infraoclusión asociada), reabsorción radicular inflamatoria cervical externa (ECIR) y decoloración. Esto debe recalcarse al paciente y a sus padres o tutores.

El autor asumirá que no hay otras lesiones graves que justifiquen un tratamiento de urgencia favorecido. La figura 5 es un diagrama de flujo en el que se describen las consecuencias y las opciones de tratamiento de la reimplantación frente a la no reimplantación.

El autor también tiene el dilema ético de reimplantar o no. Los deberes de atención de los autores son (General Dental Council, 2005):

• Poner los intereses de los pacientes en primer lugar y actuar para protegerlos.
• Respetar la dignidad y las elecciones de los pacientes.

Por lo tanto, en este proceso de toma de decisiones deben participar los padres y el niño. Deben comprender que es necesario tomar una decisión rápidamente y que ésta tendrá consecuencias (Figura 5).

El objetivo de la reimplantación de este diente aún en desarrollo (inmaduro) es permitir la posible revascularización de la pulpa y la continuación del desarrollo radicular. Debido a que el tiempo de secado es inferior a 60 minutos y habiendo considerado todos los factores anteriores, el autor se siente obligado a replantar el diente. A pesar de la menor tasa de éxito predictivo, todavía existe esa posibilidad de supervivencia. Por lo tanto, si los padres y el niño dan su consentimiento, el autor procederá a la reimplantación.

Hay que destacar que si hay signos evidentes de fracaso, se recomendaría el tratamiento de conductos. Además, el riesgo de reabsorción de la reposición y posterior pérdida del diente es alto (como se ha comentado anteriormente, tiempo de secado de 45 minutos, sin medios de almacenamiento húmedos, ápice abierto, y el mayor riesgo de infraoclusión relacionado con la anquilosis). Las ventajas y desventajas de la reimplantación en este niño de 10 años se enumeran en la tabla 2.

Existen numerosas directrices publicadas para el tratamiento de los dientes avulsionados (ejemplos: la Asociación Americana de Endodoncistas, la Guía de Traumatismos Dentales, la Asociación Internacional de Traumatología Dental, la Sociedad Británica de Odontología Pediátrica y las directrices del Journal of Clinical Pediatric Dentistry), todas ellas con un contenido similar y ampliamente seguidas para ayudar al profesional a prestar una atención óptima en el momento oportuno.

Sin embargo, todas las directrices tienen una carencia importante. Ninguna ha sido probada por un ensayo clínico formal ni ha proporcionado información específica sobre los resultados, es decir, hay pocas pruebas que respalden los protocolos (que se discutirán más adelante). El autor seguirá las directrices de la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) (2004) para manejar este caso.

El manejo paso a paso de este caso se demuestra en la figura 6.

Comparación de directrices

Las directrices de la Guía de Traumatismos Dentales son contrarias a las de la AAE en los siguientes aspectos.

Retirada de la férula en 2 semanas frente a 1 semana
Una revisión sistemática llevada a cabo por Hinckuss y Messer (2009) encontró que no había pruebas concluyentes de una asociación entre la colocación de férulas a corto plazo (14 días) y una mayor probabilidad de curación periodontal funcional, curación aceptable o menor desarrollo de reabsorción de reemplazo. Se requiere más investigación – hasta entonces, el autor se atendría a las directrices de la AAE.

Microesferas de clorhidrato de minociclina en lugar de doxiciclina
Los estudios en animales han demostrado que ambos antibióticos mejoran la revascularización. La Guía de Traumatismos Dentales se basa en los estudios realizados por Cvek, et al. (1990), y Yanpiset y Trope (2000), que encontraron los beneficios de la doxiciclina en los dientes de los monos y de los perros, respectivamente.

En 2004, Ritter, et al., encontraron que los dientes de los perros cubiertos con minociclina antes de la reimplantación tuvieron éxito. Se supone que los efectos positivos con los antibióticos también se producirán en los humanos. Se requiere más investigación.

Seguimientos menos frecuentes

Complicaciones y manejo a largo plazo (ápice abierto)

Las complicaciones de la reimplantación son comunes. La reabsorción relacionada con la infección (IRR) puede detectarse tan pronto como 2 semanas después de la reimplantación. La anquilosis puede diagnosticarse 2 meses después; sin embargo, es más frecuente que se detecte a los 6 meses (Andreasen, et al., 1994). Así pues, las citas de seguimiento son fundamentales para el éxito del tratamiento.

Resorción relacionada con la infección
Si se presentaran signos evidentes (figura 6), el autor seguiría las directrices de la AAE y realizaría una extirpación pulpar inmediata y un apósito a largo plazo con hidróxido de calcio. El estado de la lámina dura y la presencia de hidróxido de calcio se evaluarían cada 3 meses hasta la apexificación.

En cambio, Trope (2011) recomienda un procedimiento de desinfección con una pasta antibiótica triple y un procedimiento de revitalización «no vital». Si esta técnica fracasa, se aconseja la técnica de apexificación más tradicional con hidróxido de calcio a largo plazo o un tapón apical con MTA.

Es importante tener en cuenta que la TIR puede ser detenida por el tratamiento precedente, que elimina la fuente de inflamación, pero la anquilosis puede seguir ocurriendo debido al daño irreversible de la LDP. Un hallazgo muy interesante de algunos estudios ha demostrado que la presencia de hidróxido de calcio puede aumentar la aparición de anquilosis (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Anquilosis e infraoclusión
La anquilosis y las infraoclusiones son una consecuencia probable para este niño de 10 años en crecimiento. La anquilosis puede provocar infraoclusiones y extracciones difíciles; ambos son indeseables, ya que dejan un gran defecto bucal, lo que da lugar a importantes desafíos estéticos en la sustitución protésica final.

Una técnica más reciente de «decoronación» se basa en estudios experimentales y clínicos y ha demostrado ser una forma bastante eficaz de manejar un diente anquilosado (Cohenca, Stabholz, 2007). El autor adoptaría esta técnica si el niño de 10 años se enfrentara a esta situación.

Cuando el diente está infraocluido unos 2 mm, se debe retirar la corona y sumergir la raíz por debajo de la unión cemento-esmalte (JCE), dejando que la raíz sea sustituida lentamente por hueso evitando el colapso del alveolo. Además, el hueso crecerá ahora por encima de la raíz sumergida hasta el nivel de la unión cemento-esmalte de los dientes adyacentes.

De esta forma se mantiene la altura y la anchura de la arquitectura ósea y gingival, permitiendo una rehabilitación protésica estéticamente agradable. Otras complicaciones son la reabsorción superficial (autolimitada) y la ECIR (relativamente infrecuente).

Ápice cerrado

No hay posibilidad de revascularización y sí un mayor riesgo de TIR. Así, hay dos diferencias principales en el protocolo de tratamiento para prevenirlo:

• Inicio del tratamiento endodóntico 1 semana después de la reimplantación
• Dosis más altas de penicilina

Conclusión

El autor ha descrito el manejo inmediato y a largo plazo de un diente avulsionado. Un diente avulsionado presenta muchas cuestiones para el dentista tratante. El factor más significativo para el éxito es la reimplantación inmediata para la curación tanto pulpar como periodontal.

Los estudios han mostrado lagunas de conocimiento en el manejo de las avulsiones. El autor considera que es necesario introducir campañas educativas para ampliar el conocimiento de los protocolos de emergencia y para prevenir el trauma en primera instancia.