ACETABULARIS LABRUM TEARS

Az okok

Míg a meniszkuszszakadás a térd mechanikai panaszainak gyakori oka, addig a szakadt acetabularis labrum a közelmúltig kevés figyelmet kapott a mechanikai csípőfájdalom okaként. Korábbi tanulmányok szerint az acetabularis labrum szakadása gyakori lelet az öregedő felnőtt csípőben, és a degenerációs folyamat részeként fordulhat elő.8,13,14 Az acetabularis labrum szakadása a csípő hátsó ficamával és az acetabularis dysplasiával is összefüggésbe hozható.4,15 Számos tanulmányban az acetabularis labrum szakadását traumával hozták összefüggésbe.16-18 Ezekben a tanulmányokban, bár a traumás sérülések a közúti közlekedési balesetben bekövetkezett, rosszul definiált eseménytől az egyszerű csavarodási sérülésig terjedtek, a legtöbb viszonylag kisebb sérülés volt, amely futásból, csavarodásból, csúszásból és esésből eredt.

Epidemiológia

Epidemiológiai tanulmányok kimutatták, hogy a labrumszakadások mindkét nemnél azonos gyakorisággal fordulnak elő. Emellett minden korcsoportban előfordulnak.16,17,19,20

Patológia

Az elmúlt 15 évben számos tanulmány született az acetabularis labrum szakadások elhelyezkedéséről és anatómiai jellemzőiről, beleértve a cadaver, artroszkópos és mágneses rezonancia képalkotó (MRI) vizsgálatokat.15-24 A legtöbb tanulmány szerint a szakadás leggyakrabban a labrum elülső részén, különösen az anterosuperior kvadránsban fordul elő, de a hátsó rész is érintett lehet. Seldes és munkatársai8 anatómiai és szövettani jellemzőik alapján 1-es és 2-es típusba sorolták a szakadásokat. Az 1. típusú szakadások a labrumnak az ízületi porcfelülettől való leválásából állnak. Ezek a szakadások általában a fibrocartilaginás labrum és az ízületi hialinporc közötti átmeneti zónában fordulnak elő. Az ízületi felszínre merőlegesek, és egyes esetekben a csont alatti csontig terjednek. A 2. típusú szakadások egy vagy több, változó mélységű hasadási síkból állnak a labrum anyagában. Mindkét szakadástípushoz kondrocita proliferáció és a labralis fibrocartilage hializálódása társul a defektus szélei mentén. Egyes esetekben mioid elváltozások és cisztás terek is megfigyelhetők a labrum fibrocartilaginás anyagában. Minden labralis szakadáshoz fokozott mikrovaszkularitás társul a labrum anyagában, a szakadás tövében, a labrum csonthoz való kapcsolódása mellett. Néha osteophytaképződés is megfigyelhető a labralis szakadásokon belül.

Lage és munkatársai18 267 csípő artroszkópiás vizsgálata alapján a labralis szakadások átfogóbb morfológiai osztályozását adták meg (1. táblázat).

Klinikai jellemzők

Az acetabularis labrumszakadások klinikai jellemzőit az elmúlt 15 évben széles körben tanulmányozták.15-25 Ezek a tanulmányok arra utalnak, hogy a labralis szakadásoknak sokféle klinikai megjelenési formája lehet, amelyekhez a klinikai leletek széles skálája társulhat. Előfordulhat trauma vagy sem. Visszaemlékezés esetén a trauma a súlyos és a nagyon enyhe traumától, például csavarodástól vagy eséstől függően változhat. A sérülést általában a csípőízület forgás közbeni megterhelése okozza. A fájdalom főként az ágyékban jelentkezik, de lehet a trochanterus és a fenék tájékán is. A fájdalom kialakulhat akutan vagy fokozatosan. Gyakori, hogy a fájdalom éles, kattogó és csattanó érzéssel jár. A csípőízület záródásának érzésével is járhat. Azok a tevékenységek, amelyek a csípőízület erőteljes adductiójával járnak, bármely irányú rotációval együtt, általában súlyosbítják a fájdalmat.

A vizsgálat során a mozgástartomány nem lehet korlátozott, de a végpontokon fájdalom jelentkezhet. Számos klinikai vizsgálat létezik, de általában a flexió és a rotáció együttes mozgása okoz fájdalmat az ágyékban. Pontosabban, a konkrét manőverek, amelyek fájdalmat okozhatnak az ágyékban, a következők:

• a csípőízület flexiója, addukciója és belső rotációja (elülső felső szakadással)17,20

• a csípőízület passzív hiperextenziója, abdukciója és külső rotációja (hátsó szakadással)17,20

• a csípő akut flexiója külső rotációval és teljes abdukcióval, majd extenzió, abdukció és belső rotáció (elülső szakadás)19

• extenzió, abdukció és külső rotáció hajlított, adductált és belső rotációs helyzetbe hozva (hátsó szakadás)19

A fenti manőverek kattogó és záró érzést is okozhatnak.

Kutatások

Amióta az acetabularis labrum szakadások a csípő- és ágyéki fájdalmak egyik okaként ismertté váltak, egyre nagyobb érdeklődés mutatkozik a megfelelő diagnosztikai eszköz keresése iránt. A diagnosztikai eszközként értékelt vizsgálatok közé tartozik a sima röntgenfelvétel, a komputertomográfia, a hagyományos arthrographia, az MRI, a mágneses rezonancia arthrographia (MRa) és a csípő artroszkópia.

Bár a sima röntgenfelvétel és a komputertomográfia acetabularis labrum szakadásban szenvedő betegeknél kimutatja a csípő diszpláziáját, arthritisét és acetabularis cisztáit, ezek nem tekinthetők megbízható eszköznek magának az állapotnak a diagnosztizálására.15-17,20,21,24-26 Még akkor is, ha arthrogramot is készítenek, úgy tűnik, hogy ezek a vizsgálatok nem javítják számottevően a labrális szakadások kimutatásának képességét.26 Hasznosak azonban más típusú csípőpatológiák kizárására. Az MRI a jobb lágyrészkontrasztja és a labrum közvetlen ábrázolására való képessége miatt az elmúlt két évtizedben ígéretesnek bizonyult a labrumszakadás kimutatásában.26 A labrumszakadásra utaló MRI-jellemzők közé tartozik a labrum szabálytalan alakja, a nem háromszög alakú labrum, a labrum megvastagodása labrum recessus nélkül, a T1-képeken megnövekedett jelintenzitású labrum, valamint a csípőcsontról levált labrum. Egyesek úgy vélik, hogy a hagyományos MRI diagnosztikai megbízhatóságát korlátozza a labrum méretének és alakjának normális változékonysága, az ízületi toknak az acetabularis peremmel szembeni összeesése, valamint a labrum szakadásának a normális ízületi porc okozta pszeudotears-tól való megkülönböztetésének nehézségei.23,26. Valóban, amikor az MRI jellemzőit összehasonlítjuk az artroszkópos leletekkel a szakadásgyanús betegeknél, nyilvánvalóvá válik, hogy az MRI önmagában nem megbízható eszköz a labrumszakadás kimutatására.26,27

Az MRa kihasználja az ízületi folyadékból származó természetes előnyöket. A hagyományos MRI-nél ismert, hogy az ízületen belüli struktúra és a rendellenességek jobban kirajzolódnak az ízületi folyadékgyülemben.28 A folyadék kitágítja az ízületi tokot, körvonalazza az acetabularis labrumot, és kitölti a szakadást. Ízületi folyadékgyülem nélkül az ízületen belüli struktúrák közötti jelkülönbségek elégtelenek lehetnek a normális és kóros leletek megkülönböztetéséhez. Az MRa sikere a vállban sok klinikust arra késztetett, hogy felmérje alkalmasságát a csípő patológiájának vizsgálatára. A technika a csípőízületbe történő közvetlen intraartikuláris kontrasztanyag beadásával jár. A tűt steril körülmények között, fluoroszkópos irányítással vezetik be a csípőízületbe. Sok vizsgáló ezt követően kontrasztanyag-injekciót használ az ízületen belüli tű pozíciójának megerősítésére. Ezt követi a gadopentát-dimeglumin oldat beadása. Ezt követően 30 percen belül mágneses rezonanciás felvételeket készítenek.28

Az acetabularis labrumléziók MRa-n látható jellemzőinek legjobb leírását Czerny és munkatársai26 adják egyfajta átfogó osztályozás formájában (2. táblázat).

Több szerző is vizsgálta az MRa alkalmasságát a labralis szakadások diagnosztikai eszközeként.20,23,25,26,29,30 Czerny és munkatársai26 56 beteg 57 csípőjéről számoltak be, akiknél a labralis patológia klinikai gyanúja miatt MRa-t végeztek. Ezek közül 22 csípőnél később műtétet végeztek. Közülük 20 esetben az MRa-leletek pontosan korreláltak a műtéti leletekkel. A többi 35 csípőt konzervatív módon kezelték (az MRa 31 esetben mutatott ki labralis patológiát). Leunig és munkatársai20 23 betegnél prospektívan értékelték az MRa értékét, és összehasonlították a műtéti eredményekkel. A betegek közül 21 betegnél az MRa labralis patológiára utalt. Ezt a műtét során 18 betegnél megerősítették, de a másik három betegnél nem találtak eltérést. Plotz és munkatársai29 szintén az MRa érzékenységét és specificitását vizsgálták a labralis patológiára vonatkozóan, összehasonlítva az MRa-leleteket a makroszkópos és szövettani leletekkel 20 cadaver csípőnél. A bruttó szövettani vizsgálat 15 esetben mutatott ki labrumléziót. Az MRa a 15 mintából kilencben megerősítette a szövettani leletet (60%-os érzékenység). Arról számoltak be, hogy nem volt hamis pozitív lelet.

Az egyik nehézség számos ilyen vizsgálat eredményeinek összehasonlításakor az, hogy a koronális, sagittális és axiális nézetek különböző kombinációit használták. Plotz és munkatársai31 azt javasolták, hogy a radiális síkú MRa képalkotás nagyobb érzékenységet ad, mint a hagyományos ferde koronális és axiális. A másik probléma számos ilyen tanulmány esetében a felhasznált esetek kis száma. Egyértelműen több standardizált kutatásra van szükség az MRa alkalmasságáról a labralis szakadások értékelésére.

Csípcsont artroszkópia

Az artroszkópos műtétet egyre gyakrabban alkalmazzák az ortopédiai gyakorlatban a minimálisan invazív diagnosztikai és terápiás eljárások fejlődése miatt, különösen a térd és a váll esetében. A közelmúltig a csípőbetegségek artroszkópos kezelése nem kapott hasonló figyelmet. A csípőartroszkópia fogalmát először 1931-ben Burman mutatta be, de az észak-amerikai tanulmányokban csak 1977-ben jelent meg újra, amikor Gross beszámolt a veleszületett csípőficam artroszkópiájával kapcsolatos tapasztalatairól.32 Az artroszkópos berendezések és műszerek csípőízületre való adaptálása azóta a csípőízület biztonságos vizualizációjához és műszerezéséhez vezetett.

A csípőartroszkópia két vagy három portált használ. Kettő laterális (anterolaterális és poszterolaterális), egy pedig elülső. Egyes klinikusok az eljárást oldalt fekvő beteggel végzik,33 míg mások a beteget hanyattfekvő helyzetben tartják.34 A portálok pontosan ugyanazok, akár oldalsó, akár fekvő betegpozícióban végzik az artroszkópiát. Az anterolaterális portál belépési pontja a trochanter major anterior superior csúcsánál kezdődik.35 Kezdetben egy gerinctűt vezetünk be a képerősítő alatt. A tűt a combcsont nyakán felfelé vezetik a csípőízületbe. Amint a tű a csípőízületben van, a levegő beszívódik az ízületbe, ami lehetővé teszi, hogy az tovább nyíljon a szkóp áthaladásához. Egyes szerzők az ízület 40 ml normál sóoldattal történő kitágítását javasolják.35 A poszterolaterális nyílás a trochanter major szuperolaterális sarkánál található. A két oldalsó portál tűt általában egymással párhuzamosan vezetjük. Ha használják, az elülső port belépési pontja az elülső felső csípőcsontgerincből kiinduló függőleges és a combcsont major trochanter superior felületétől elülső irányban húzott vízszintes vonal találkozásánál van.

A vizualizáció javítása érdekében mind a 30°-os, mind a 70°-os artroszkópnak rendelkezésre kell állnia. Arról számoltak be, hogy a 30°-os artroszkóp a legjobb az acetabulum központi részének és a combcsontfejnek, valamint az acetabularis fossa superior részének megtekintésére, míg a 70°-os szkóp az ízület perifériájának, az acetabularis labrumnak és az acetabularis fossa inferior részének vizualizálására.34

Általánosan elfogadott, hogy a fontos intra-artikuláris struktúrák láthatóvá tételéhez némi disztrakcióra van szükség, de úgy tűnik, hogy nagy eltérések vannak a megfelelő artroszkópos vizsgálathoz szükséges erő tekintetében (25-200 lb tartomány).36 Egyesek szerint, ha a disztrakciós erőt két óránál rövidebb ideig 50 lb alatt tartjuk, nem lép fel neuropraxia, feltéve, hogy megfelelő méretű, megfelelően kitömött peroneális oszlopot használunk.37 Javasolják továbbá, hogy a csípőízület disztrakciójához szükséges erőket tovább kell csökkenteni az izomtónus lazításával (megfelelő érzéstelenítés biztosításával) és a nyugalmi intra-artikuláris negatív nyomás feloldásával az ízületi kapszula punkciójával és normál sóoldat befecskendezésével.36

A csípőartroszkópia mind a diagnózis, mind a kezelés során alkalmazható. Lehetővé teszi a labralis anatómia átfogó értékelését. Az ízület minden kvadránsának vizuális vizsgálata lehetséges. Ezenkívül hosszú szondák használhatók a finom vagy feltételezett elváltozásra utaló területek értékelésére, akár az ízületi felszínen, akár a kapszulaszegélyen. Számos szerző fő eszközként használja, különösen a labrális szakadások diagnosztizálásában.18,21,38,39 Bár a diagnosztikus csípőartroszkópia olyan esetekben javallott, amikor a szokásos diagnosztikai eszközökkel nem lehet egyértelmű diagnózist felállítani, alkalmazását a lehetséges szövődmények korlátozhatják. Ezek a szövődmények többnyire a húzás és a folyadékkezelés következményei.37 Egy másik potenciális veszélyt jelent a csípőízülethez közeli érzékeny neurovaszkuláris struktúra jelenléte, különösen az artroszkópos műszerek bevezetése során. Byrd40 20 szövődményt (1,3%) talált 1491 esetben, amelyeket több tapasztalt sebész és a szakirodalomban közöltek áttekintettek. A leggyakoribb szövődmény a szeméremideg neuropraxia volt (hat eset), amelyet az ülőideg neuropraxia követett (négy eset). Csak egy esetben volt maradandó idegrendszeri károsodás (az oldalsó femoralis cutanus nervus lateralis szakadása miatt). Három esetben fordult elő intraabdominális folyadék extravázió. Egy esetben talált skrotális nekrózist, egy esetben törött műszertörést és egy esetben heterotópos csontosodást is. Funke és Munzinger41 egy 19, különböző okokból csípőartroszkópián átesett beteget érintő kis tanulmányában három szövődménnyel szembesült. Ezek a következők voltak: a szeméremideg három hétig tartó neuropraxia, a nagyajkak vérömlenye és a beavatkozás során (regionális érzéstelenítésben) akutan fellépő hasi fájdalom a hashártyába szivárgó folyadék miatt. Az első két szövődményt a középső rúd rossz pozícionálásának és a perineális terület elégtelen párnázásának tulajdonították, miközben a betegek oldalsó decubitus helyzetben voltak.

Sampson37 530 csípőartroszkópia során 34 szövődményről számolt be. 20 átmeneti idegsérülés volt, amelyek közül 10 peroneus, négy pudendalis, négy isiász, egy betegnél pedig isiász és femoralis is. Valamennyi neuropraxia olyan esetekben fordult elő, amikor a húzás időnkénti enyhítése ellenére hosszabb ideig (öt-hat órán át) tartott a húzás. Egy kivételével a neuropraxiák mindegyike három napon belül megszűnt (egynél egy hétig tartott). Kilenc betegnél intraabdominális folyadék extravázióról, két betegnél műszertörésről, két betegnél combfej-sérülésről, egy betegnél pedig avaszkuláris nekrózisról számolt be. Összességében úgy vélte, hogy jelentős szövődmény csak három betegnél fordult elő (az esetek 0,5%-a; két súlyos combcsontfej-sérülés és egy avaszkuláris nekrózis).

Kezelés

Az acetabulum labrum szakadás konzervatív kezelése ágynyugalomból áll, húzással vagy anélkül, amit egy védett terheléssel töltött időszak követ.19,24. Bár Fitzgerald19 jó eredményekről számolt be hét, négy hétig mankóval konzervatívan kezelt labralis szakadásban szenvedő beteg esetében, a konzervatív kezelés hosszú távú eredményeit vizsgáló tanulmányok nem állnak rendelkezésre. A labrumszakadások általában az ízületi, nem érrendszeri peremen keletkeznek, és ezért előfordulhat, hogy konzervatív kezeléssel nem gyógyulnak be.42 Nem világos, hogy a “nem gyógyult” labrum tünetmentes marad-e, vagy hajlamosít a csípőízület korai degeneratív elváltozásaira. Sok betegnél a labrumszakadás csípődegenerációval jár együtt; ezeknél a betegeknél azonban a szakadás a degeneráció következtében is bekövetkezhetett.8,14,15,38,39,42

A labrum szakadt részének artroszkópos eltávolítása a kezelés másik eszköze.18,19,32,38,39 Több tanulmány is jó kimenetelre utal az artroszkópiával műtétileg kezelt betegek esetében.18,19,24,32,38,39 Lage és munkatársai18 tapasztalataik alapján (37 labrális szakadásos beteg) arról számoltak be, hogy az izolált traumás labrális szakadás részleges reszekciója a betegek akár 75%-ánál javíthatja a tüneteket. Farjo és munkatársai39 két csoportra osztották a labrális szakadásban szenvedő betegeiket a röntgenfelvételen észlelhető ízületi gyulladás jelenléte alapján. Minden betegnél elvégezték az acetabularis labralis szakadás artroszkópos eltávolítását. Az ízületi gyulladással nem rendelkezők 71%-ának jó vagy kiváló eredményei voltak az egyéves követéskor. Az ízületi gyulladással rendelkezők 21%-ának jó vagy kiváló eredményei voltak. Hase és munkatársai24 az acetabularis szakadások artroszkópos eltávolításának eredményéről számoltak be egy nyolc betegen végzett kis vizsgálatban. Mind a nyolc betegnél azonnali fájdalomcsillapítást tapasztaltak, és a legutóbbi követéskor (1 év 3 hónap és 5 év 8 hónap között) tünetmentesek voltak. Byrd és Jones43 egy prospektív vizsgálatban, amelyben 27 labralis szakadás artroszkópos eltávolításának eredményét értékelték, a tünetek jelentős javulását tapasztalták a kétéves követés során. Santori és Villar38 76, labralis szakadás miatt végzett artroszkópos limbectomia sorozatát tekintette át. A követési idő 24-61 hónap volt. Arról számoltak be, hogy a betegek 67,3%-a elégedett volt a műtét eredményével. O’Leary és szerzőtársai44 22 olyan beteget tekintettek át, akiknél csípőízületi artroszkópiát végeztek labrumszakadás miatt. Átlagosan 30 hónapos követési idővel arról számoltak be, hogy az artroszkópos eltávolítás a 22 beteg közül 20-nál megszüntette a mechanikai tüneteket és jelentősen csökkentette a fájdalmat. Byrd és Jones45 ismertette a sportolóknál végzett csípőízületi artroszkópia eredményéről szóló egyik nagyon kevés publikált tanulmány eredményeit. A csípőartroszkópiák közül 27 esetben mutattak ki labrum patológiát. Az átlagos követési idő 26 hónap volt. A legjobb eredményt azoknál a betegeknél érték el, akiknél impingáló osteophyták, laza testek és szakadt ligamentum teres volt. Kisebb, de értékelhető eredményeket tapasztaltak mind a chondralis, mind a labralis patológia esetében. Összességében a fiatalabb, traumás eredetű betegek kimenetele jobb volt. Az is érdekes, hogy betegeik több mint kétharmadánál a végső javulás már az első hónapban bekövetkezett, és az eredmény a harmadik hónapra platóvá vált.

Az acetabularis labrumszakadás miatt végzett csípőartroszkópia eredményével kapcsolatos tanulmányok áttekintésekor több tényezőt is figyelembe kell venni. Először is, még mindig nem értjük teljesen a labralis szakadás természetes lefolyását. Egyesek gyógyulhatnak, vagy legalábbis tünetmentessé válhatnak anélkül, hogy másodlagos degradatív következmények alakulnának ki. Azt feltételezték, hogy az erek anasztomikus hálózata csak 0,5 mm mélységig hatol be a labrum legkülső rétegébe a kapszula felszínén, így a labrum nagy része avaszkuláris marad.42 Ez a jelentős érhálózat hiánya megakadályozhatja a sérülés után a labrum belső gyógyulását. További kutatásokra van szükség az acetabularis labrumszakadások természetes lefolyásának vizsgálatára, és hasznos lenne egy randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a konzervatív kezelést az artroszkópos debridementtel hasonlítaná össze.

A második figyelembe veendő tényező a csípőartroszkópia eredményének értékelésének módja. Egyesek a Harris-csípőpontszámot használták,38,43,45 mások pedig nem használták az elismert kimenetelértékelések egyikét sem.24,39,44 A Harris-csípőpontszám nem tökéletes eszköz a csípőartroszkópia kimenetelének értékelésére, mivel azt a csípőízületi protézisek értékelésére tervezték. Ezért kifejezetten a csípőízületi artroszkópiákhoz tervezett standardizált kimeneti mérésekre van szükség, amelyek használatára a jövőbeni kutatókat ösztönözni kell.

Harmadszor, hiányoznak a hosszú távú adatok. Úgy tűnik, hogy a leghosszabb követési idő öt év,45 de a legtöbb tanulmány sokkal rövidebb követési időszakot tartalmaz.24,38,39,43,44 További hosszú távú követési idővel rendelkező tanulmányokra van szükség.