II. táblázat.

Mi a megfelelő kezdeti diagnosztikai megközelítés a konkrét alapbetegség azonosítására?

A következő kulcskérdésekre adott válaszok irányíthatják a diszfágiás betegek értékelését és kezelését.

• 1. Vannak-e oropharyngeális diszfunkció tünetei? Oropharyngealis diszfágiára kell gyanakodni azoknál a betegeknél, akik az alábbi tünetek bármelyikére panaszkodnak: (1) a nyelés kezdeményezésének nehézségei, (2) orrgarati regurgitáció, (3) fulladás és köhögés nyeléssel, és (4) olyan érzés, hogy nyelés után maradék anyag marad a garatban. Ha e tünetek bármelyike szembetűnő, a nyelőcső működési zavarának vizsgálata megelőzheti a nyelőcső rendellenességeinek vizsgálatát. A videofluoroszkópia, amelynek során a báriumszuszpenzióval és báriummal bevont anyagokkal végzett nyelésről mozgásfelvételt készítenek, kiváló módszer az oropharyngealis funkció értékelésére. Az uralkodó tünettől függően az oropharyngealis diszfágiás betegeknél szükség lehet neurológus vagy fül-orr-gégész szakorvos értékelésére.

• 2. A diszfágia szilárd ételekre, folyadékokra vagy mindkettőre vonatkozik? A nyelőcső nyálkahártya betegségei és az extrinsic kompressziós betegségek a nyelőcső lumenének beszűkülésével okoznak diszfágiát. Az ilyen szűkületek általában nem korlátozzák a folyadékok átjutását, és következésképpen ezek a betegségek jellemzően csak szilárd ételek esetén okoznak diszfágiát. A szilárd és a folyékony táplálékkal szembeni diszfágia a nyelőcső motilitási zavarára, különösen az achaláziára utal. Achalasiában a nyelőcső testében nincs perisztaltika a lenyelt anyag előrehaladásához, és a nyelőcső alsó záróizma tartósan összehúzódik, ami a distalis nyelőcső teljes mechanikai elzáródását okozza.

• 3. Hol érzékeli a beteg, hogy a lenyelt anyag megakad? A nyelőcső lumenét szűkítő elváltozás miatt dysphagiában szenvedő betegek gyakran úgy érzékelik, hogy a lenyelt anyag az elváltozás szintjén vagy afölött megakad. Nagyon ritka, hogy a betegek úgy érzékelik, hogy a lenyelt anyag lényegesen az elzáródás szintje alatt ragad meg. Így az a kórelőzmény, hogy az étel a szuprasternális bevágás felett megtapad, kevés értékkel bír az elzáródás lokalizálásában, mivel ezt az érzést a garattól a legdisztálisabb nyelőcsőig bárhol elhelyezkedő elváltozás is okozhatja. Ha azonban a beteg az elzáródást a szuprasternális bevágás alatti pontra lokalizálja, a nyelési zavar nagy valószínűséggel a nyelőcső rendellenességére vezethető vissza.

• 4. A nyelési zavar időszakos vagy progresszív? Az alsó nyelőcsőnyálkahártya (Schatzki-gyűrű) jellemzően szakaszos és nem progresszív diszfágiát okoz. Ezzel szemben a nyelőcsőszűkület általában gyakoriságában és súlyosságában progresszív diszfágiát okoz. A jóindulatú szűkületek jellemzően lassan (hónapok és évek alatt) fejlődnek, és minimális súlyvesztéssel járnak. A rosszindulatú nyelőcsőszűkületek általában gyorsan (hetek vagy hónapok alatt) kialakuló, jelentős súlyvesztéssel járó nyelési zavarokat okoznak.

• 5. Van-e a kórtörténetben krónikus gyomorégés? A gyomorégés a gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) kardinális tünete, és a krónikus gyomorégés a kórtörténetben arra utal, hogy a dysphagiát reflux-oesophagitis vagy peptikus nyelőcsőszűkület okozhatja. A gyomorégés azonban nem specifikus a GERD-re, és az achalasiában vagy eozinofil oesophagitisben szenvedő betegek is gyakran tapasztalják ezt a tünetet.

• 6. Szedett a beteg olyan gyógyszereket, amelyek valószínűleg pille oesophagitist okozhatnak? Számos tabletta formájában szedett gyógyszer potenciálisan maró hatású a nyelőcsőre, és szűkület kialakulásával járó fekélyesedést okozhat, ha hosszabb ideig érintkezik a nyelőcső nyálkahártyájával. A tablettás nyelőcsőgyulladás gyakori okai közé tartoznak bizonyos antibiotikumok (pl. doxiciklin), kálium-klorid készítmények, nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), kinidin készítmények és alendronát.

• 7. Előfordult-e korábban kötőszöveti betegség? Az olyan kötőszöveti rendellenességek, mint a szkleroderma, a reumatoid artritisz és a szisztémás lupus erythematosus gyakran társulnak nyelőcső diszmotilitással.

• 8. A beteg immunszupprimált? Fertőző nyelőcsőgyulladás gyakran fordul elő olyan betegeknél, akiknek immunrendszere a humán immundeficiencia-vírussal való fertőzés, előrehaladott rosszindulatú daganatos betegség vagy erős immunszuppresszív gyógyszerek adásával járó szervátültetés következtében súlyosan károsodott. A legtöbb nyelőcsőfertőzést egy vagy mindössze három organizmus kombinációja okozza: a candida, a citomegalovírus és a herpes simplex vírus. A fertőző nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél általában az odinophagia (nyelési fájdalom) az uralkodó tünet, de a legtöbb betegnél dysphagia is jelentkezik.

• 9. Előfordult-e a kórtörténetben sürgősségi osztály látogatása ételbeesés miatt? Bár a II. táblázatban felsorolt nyelőcsőnyálkahártya- és külső nyálkahártya-betegségek közül gyakorlatilag bármelyiket komplikálhatja ételimpaction, ez a szövődmény különösen jellemző az eozinofil oesophagitisre. Ezenkívül az eozinofil oesophagitisben szenvedő betegek kórtörténetében gyakran szerepelnek atópiás betegségek, például asztma, ekcéma és allergiás rhinitis.

Endoszkópos vizsgálat

Az endoszkópos vizsgálat gyakorlatilag minden nyelőcső eredetűnek feltételezett dysphagiás betegnél ajánlott, hogy: (1) a diagnózis felállítása vagy megerősítése, (2) a nyelőcsőgyulladás bizonyítékának keresése, (3) a rosszindulatú daganat kizárása, és (4) adott esetben terápia alkalmazása (pl. nyelőcsőtágítás).

Az endoszkópos orvos biopsziás mintát vehet a nyelőcső elváltozásaiból, amely megállapíthatja a daganatok vagy specifikus fertőzések diagnózisát. Az endoszkópia nagymértékben kiszorította a báriumnyelést a dysphagia kezdeti értékelésében, és a legtöbb dysphagiás betegnél egyáltalán nincs szükség báriumnyelésre. Mindazonáltal a báriumnyelés bizonyos helyzetekben hasznos lehet, különösen akkor, amikor a nyelőcső és a környező szervek közötti anatómiai összefüggések megrajzolására teszünk kísérletet.

Endoszkópos vizsgálat

Diszfágiás betegeknél nem mutathat rendellenességet. Az empirikus nyelőcsőtágítás szerepe az ilyen betegeknél vitatott. Számos beszámoló állítja, hogy ez a gyakorlat előnyös lehet. Korlátozott, prospektív klinikai vizsgálatok azonban nem mutatták ki egyértelműen az empirikus tágítás előnyeit, és az American Society of Gastrointestinal Endoscopy nem támogatja ezt a gyakorlatot. Mindazonáltal az empirikus nyelőcsőtágítás továbbra is gyakori klinikai gyakorlat a közösségi gasztroenterológusok körében.

Mi a diagnosztikai megközelítés, ha ez a kezdeti értékelés nem azonosítja az okot?

A nyelőcső manometriát általában arany standard vizsgálatnak tekintik a nyelőcső motilitási zavarainak, például az achalasiának a diagnosztizálásában. Általában az endoszkópia az első diagnosztikai vizsgálat a diszfágiás betegeknél, és a nyelőcső manometriát az endoszkópos benyomás megerősítésére végzik, hogy motilitási zavar áll fenn, vagy ha az endoszkópia nem mutat nyálkahártya/mechanikai rendellenességet, amely magyarázná a diszfágiát.

Mi a bizonyíték?

Achem, SR, Devault, KR. “Dysphagia az öregedés során”. J Clin Gastroenterol. 39. kötet. 2005. pp. 357-71.

Bulat, RS, Orlando, RC. “Oropharyngealis dysphagia”. Curr Treat Options Gastroenterol. vol. 8. 2005. pp. 269-74.

Kahrilas, PJ, Smout, AJ. “Nyelőcső rendellenességek”. Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. pp. 747-56.

Olson, JS, Lieberman, DA, Sonnenberg, A. “Empirikus tágítás nem obstruktív diszfágiában”. Dig Dis Sci. vol. 53. 2008. pp. 1192-7.

Pandolfino, JE, Fox, MR, Bredenoord, AJ, Kahrilas, PJ. “Nagy felbontású manometria a klinikai gyakorlatban: a nyomástopográfia felhasználása a nyelőcső motilitási rendellenességek osztályozására”. Neurogastroenterol Motil. 21. kötet. 2009. pp. 796-806.

Spechler, SJ, Castell, DO. “A nyelőcső motilitási rendellenességek osztályozása”. Gut. vol. 49. 2001. pp. 145-51.

Spechler, SJ. “American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal oesophagus”. Gastroenterology. vol. 117. 1999. pp. 229-33.