Tabela II.

Jakie jest właściwe wstępne podejście diagnostyczne w celu zidentyfikowania konkretnej choroby podstawowej?

Odpowiedzi na następujące kluczowe pytania mogą ukierunkować ocenę i postępowanie u pacjentów z dysfagią.

• 1. Czy występują objawy dysfunkcji ustno-gardłowej? Dysfagię ustno-gardłową należy podejrzewać u pacjentów, którzy skarżą się na którykolwiek z następujących objawów: (1) trudności w inicjowaniu połykania, (2) regurgitacja nosowo-gardłowa, (3) krztuszenie się i kaszel przy połykaniu oraz (4) uczucie, że resztki materiału pozostają w gardle po przełknięciu. Jeśli którykolwiek z tych objawów jest wyraźny, ocena dysfunkcji ustno-gardłowej może poprzedzić badania w kierunku zaburzeń przełyku. Wideofluoroskopia, w której dokonuje się zapisu ruchu podczas połykania zawiesin baru i materiałów pokrytych bariem, jest doskonałą techniką oceny funkcji gardła. W zależności od dominującego objawu, pacjenci z dysfagią ustno-gardłową mogą wymagać oceny przez neurologa lub otolaryngologa.

• 2. Czy dysfagia dotyczy pokarmów stałych, płynów, czy obu? Choroby błony śluzowej przełyku i choroby uciskające zewnętrzne powodują dysfagię poprzez zwężenie światła przełyku. Takie zwężenia zazwyczaj nie ograniczają przepływu płynów, dlatego też choroby te powodują dysfagię tylko w przypadku pokarmów stałych. Dysfagia zarówno w przypadku pokarmów stałych, jak i płynów sugeruje zaburzenia motoryki przełyku, zwłaszcza achalazję. W achalazji, nie ma perystaltyki w ciele przełyku, aby napędzić połknięty materiał, i jest trwały skurcz dolnego zwieracza przełyku, co powoduje całkowitą mechaniczną niedrożność dystalnej części przełyku.

• 3. Gdzie pacjent postrzega, że połknięty materiał utknął? Pacjenci z dysfagią spowodowaną zmianą, która zwęża światło przełyku, często postrzegają, że połknięty materiał przykleja się na poziomie zmiany lub powyżej niej. Bardzo rzadko zdarza się, że pacjenci postrzegają, że połykany materiał przykleja się na poziomie znacznie poniżej poziomu przeszkody. W związku z tym wywiad, w którym stwierdza się, że pokarm przykleja się powyżej wcięcia nadmostkowego jest mało przydatny w lokalizacji niedrożności, ponieważ takie odczucie może być spowodowane przez zmianę zlokalizowaną w dowolnym miejscu od gardła do najbardziej dystalnego odcinka przełyku. Jeśli jednak pacjent lokalizuje niedrożność w punkcie poniżej wcięcia nadgnykowego, dysfagia jest najprawdopodobniej spowodowana chorobą przełyku.

• 4. Czy dysfagia ma charakter przerywany czy postępujący? Pierścień śluzówkowy przełyku (Schatzkiego) zwykle powoduje dysfagię, która jest przerywana i nie postępuje. W przeciwieństwie do tego, zwężenia przełyku zwykle powodują dysfagię, która postępuje pod względem częstotliwości i ciężkości. Łagodne zwężenia zwykle postępują powoli (w okresie od miesięcy do lat) i wiążą się z minimalną utratą masy ciała. Złośliwe zwężenia przełyku zwykle powodują szybko postępującą dysfagię (w okresie od kilku tygodni do kilku miesięcy) ze znaczną utratą masy ciała.

• 5. Czy w przeszłości występowała przewlekła zgaga? Zgaga jest podstawowym objawem choroby refluksowej przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD), a występowanie przewlekłej zgagi w wywiadzie sugeruje, że dysfagia może być spowodowana refluksowym zapaleniem przełyku lub zwężeniem przełyku. Zgaga nie jest jednak charakterystyczna dla GERD, a pacjenci z achalazją lub eozynofilowym zapaleniem przełyku również często doświadczają tego objawu.

• 6. Czy pacjent przyjmował leki, które mogą powodować zapalenie przełyku w tabletkach? Wiele leków przyjmowanych w postaci tabletek jest potencjalnie żrących dla przełyku i może powodować owrzodzenie z wytworzeniem zwężenia, jeśli mają one długotrwały kontakt z błoną śluzową przełyku. Do częstych przyczyn zapalenia przełyku w tabletkach należą niektóre antybiotyki (np. doksycyklina), preparaty chlorku potasu, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), preparaty chinidyny i alendronian.

• 7. Czy w przeszłości występowały zaburzenia tkanki łącznej? Zaburzenia tkanki łącznej, takie jak twardzina, reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty układowy, często wiążą się z dysmotycznością przełyku.

• 8. Czy pacjent jest poddany immunosupresji? Infekcyjne zapalenie przełyku występuje często u pacjentów, których układ odpornościowy został poważnie upośledzony w wyniku zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności, zaawansowanej choroby nowotworowej lub przeszczepu narządów z podawaniem silnych leków immunosupresyjnych. Większość infekcji przełyku jest wywoływana przez jeden lub kombinację tylko trzech organizmów: candida, cytomegalowirus i herpes simplex virus. Odynofagia (ból przy połykaniu) jest zwykle dominującym objawem u pacjentów z infekcyjnym zapaleniem przełyku, ale u większości pacjentów występuje również dysfagia.

• 9. Czy w przeszłości zdarzały się wizyty na pogotowiu z powodu zalegania pokarmu? Chociaż praktycznie każda z chorób błony śluzowej przełyku i chorób zewnątrzpochodnych wymienionych w tabeli II może być powikłana zaleganiem pokarmu, to powikłanie to jest szczególnie charakterystyczne dla eozynofilowego zapalenia przełyku. Ponadto, pacjenci z eozynofilowym zapaleniem przełyku często mają w wywiadzie choroby atopowe, takie jak astma, egzema i alergiczny nieżyt nosa.

Ocena endoskopowa

Ocena endoskopowa jest zalecana praktycznie u wszystkich pacjentów z dysfagią podejrzewaną o pochodzenie przełykowe w celu: (1) ustalenia lub potwierdzenia rozpoznania, (2) poszukiwania dowodów na zapalenie przełyku, (3) wykluczenia nowotworu złośliwego oraz (4) wdrożenia terapii, gdy jest to właściwe (np. poszerzenie przełyku).

Endoskopista może uzyskać próbki biopsji zmian w przełyku, które mogą ustalić rozpoznanie nowotworów lub specyficznych infekcji. Endoskopia w dużej mierze wyparła połykanie baru w początkowej ocenie dysfagii, a połykanie baru nie jest w ogóle potrzebne u większości pacjentów z dysfagią. Niemniej jednak, połykanie baru może być pomocne w pewnych sytuacjach, zwłaszcza przy próbie określenia stosunków anatomicznych między przełykiem a otaczającymi go narządami.

Badanie endoskopowe

Może nie ujawniać żadnych nieprawidłowości u pacjentów z dysfagią. Rola empirycznego rozszerzania przełyku u takich pacjentów jest dyskusyjna. W wielu doniesieniach twierdzono, że taka praktyka może być korzystna. Jednak ograniczone, prospektywne badania kliniczne nie wykazały jednoznacznych korzyści z empirycznego rozszerzania przełyku, a American Society of Gastrointestinal Endoscopy nie popiera tej praktyki. Mimo to empiryczne rozszerzanie przełyku pozostaje częstą praktyką kliniczną wśród gastroenterologów środowiskowych.

Jakie jest podejście diagnostyczne, jeśli ta wstępna ocena nie zidentyfikuje przyczyny?

Manometria przełyku jest ogólnie uważana za złoty standard w diagnostyce zaburzeń motoryki przełyku, takich jak achalazja. Zazwyczaj endoskopia jest pierwszym badaniem diagnostycznym u pacjentów z dysfagią, a manometrię przełykową wykonuje się w celu potwierdzenia wrażenia endoskopowego, że występuje zaburzenie motoryki, lub jeśli endoskopia nie ujawnia żadnych nieprawidłowości śluzówkowych/mechanicznych, które mogłyby wyjaśnić dysfagię.

What is the Evidence?

Achem, SR, Devault, KR. „Dysphagia in aging”. J Clin Gastroenterol. vol. 39. 2005. pp. 357-71.

Bulat, RS, Orlando, RC. „Oropharyngeal dysphagia”. Curr Treat Options Gastroenterol. vol. 8. 2005. pp. 269-74.

Kahrilas, PJ, Smout, AJ. „Esophageal disorders”. Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. pp. 747-56.

Olson, JS, Lieberman, DA, Sonnenberg, A. „Empiric dilation in non-obstructive dysphagia”. Dig Dis Sci. vol. 53. 2008. pp. 1192-7.

Pandolfino, JE, Fox, MR, Bredenoord, AJ, Kahrilas, PJ. „High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities”. Neurogastroenterol Motil. vol. 21. 2009. pp. 796-806.

Spechler, SJ, Castell, DO. „Classification of oesophageal motility abnormalities”. Gut. vol. 49. 2001. pp. 145-51.

Spechler, SJ. „American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus”. Gastroenterology. vol. 117. 1999. pp. 229-33.