Tabel II.

Wat is de aangewezen initiële diagnostische aanpak om de specifieke onderliggende ziekte te identificeren?

Antwoorden op de volgende belangrijke vragen kunnen richting geven aan de evaluatie en behandeling van patiënten met dysfagie.

• 1. Zijn er symptomen van oropharyngeale dysfunctie? Oropharyngeale dysfagie moet worden vermoed bij patiënten die klagen over een of meer van de volgende symptomen: (1) moeite met het starten van een slikbeweging, (2) nasofaryngeale regurgitatie, (3) verslikken en hoesten bij het slikken, en (4) het gevoel dat er na het slikken restmateriaal in de farynx achterblijft. Indien één of meer van deze symptomen op de voorgrond treden, kan een evaluatie van orofaryngeale disfunctie voorafgaan aan onderzoek naar slokdarmstoornissen. Videofluoroscopie, waarbij een bewegingsopname wordt gemaakt van slikken met bariumsuspensies en met barium gecoate materialen, is een uitstekende techniek om de orofaryngeale functie te beoordelen. Afhankelijk van het overheersende symptoom kan voor patiënten met orofaryngeale dysfagie een neuroloog of otolaryngoloog nodig zijn.

• 2. Is de dysfagie voor vast voedsel, voor vloeistoffen, of voor beide? Slokdarmslijmvliesaandoeningen en extrinsieke verdichtingsaandoeningen veroorzaken dysfagie door vernauwing van het slokdarmlumen. Dergelijke vernauwingen beperken over het algemeen niet de doorgang van vloeistoffen en bijgevolg veroorzaken deze ziekten meestal alleen dysfagie bij vast voedsel. Dysphagie bij zowel vaste als vloeibare voeding wijst op een slokdarmmotiliteitsstoornis, met name achalasie. Bij achalasie is er geen peristaltiek in het slokdarmslichaam om ingeslikt materiaal voort te stuwen, en is er een aanhoudende contractie van de onderste slokdarmsfincter, die een volledige mechanische obstructie van de distale slokdarm veroorzaakt.

• 3. Waar ervaart de patiënt dat ingeslikt materiaal blijft hangen? Patiënten met dysfagie als gevolg van een laesie die het slokdarmlumen vernauwt, ervaren vaak dat ingeslikt materiaal blijft steken op of boven het niveau van de laesie. Het komt zeer zelden voor dat patiënten waarnemen dat ingeslikte voedsel blijft hangen op een niveau dat aanzienlijk lager is dan dat van de obstructie. Het feit dat voedsel blijft plakken boven de suprasternale inkeping is dus van weinig waarde voor het lokaliseren van de obstructie, omdat dit gevoel veroorzaakt kan worden door een laesie die zich overal kan bevinden, van de keelholte tot de meest distale slokdarm. Als de patiënt de obstructie echter lokaliseert op een punt onder de suprasternale inkeping, is de dysfagie zeer waarschijnlijk te wijten aan een slokdarmaandoening.

• 4. Is de dysfagie intermitterend of progressief? Een slokdarmslijmvliesring (Schatzki) veroorzaakt gewoonlijk dysfagie die intermitterend en niet-progressief is. Slokdarmstricturen daarentegen veroorzaken gewoonlijk dysfagie die in frequentie en ernst toeneemt. Goedaardige stricturen ontwikkelen zich meestal langzaam (over een periode van maanden tot jaren) en gaan gepaard met minimaal gewichtsverlies. Kwaadaardige slokdarmstricturen veroorzaken meestal snel progressieve dysfagie (over een periode van weken tot maanden) met aanzienlijk gewichtsverlies.

• 5. Is er een voorgeschiedenis van chronisch brandend maagzuur? Brandend maagzuur is het belangrijkste symptoom van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), en een geschiedenis van chronisch brandend maagzuur suggereert dat dysfagie het gevolg kan zijn van refluxoesofagitis of een peptische vernauwing van de slokdarm. Brandend maagzuur is echter niet specifiek voor GERD, en patiënten met achalasie of eosinofiele oesofagitis hebben ook vaak last van dit symptoom.

• 6. Heeft de patiënt medicijnen gebruikt die waarschijnlijk pillenoesofagitis kunnen veroorzaken? Een aantal medicijnen die in pilvorm worden ingenomen zijn potentieel bijtend voor de slokdarm en kunnen ulceratie met strictuurvorming veroorzaken als ze langdurig contact hebben met het slokdarmslijmvlies. Veel voorkomende oorzaken van slokdarmontsteking door pillen zijn bepaalde antibiotica (bijv. doxycycline), kaliumchloride-preparaten, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), kinidinepreparaten en alendronaat.

• 7. Is er een voorgeschiedenis van bindweefselaandoeningen? Bindweefselaandoeningen zoals sclerodermie, reumatoïde artritis en systemische lupus erythematosus gaan vaak gepaard met dysmotiliteit van de slokdarm.

• 8. Is de patiënt immuungecompromitteerd? Infectieuze slokdarmontsteking komt vaak voor bij patiënten bij wie het immuunsysteem ernstig is aangetast door infectie met het humane immunodeficiëntievirus, door vergevorderde maligniteit of door orgaantransplantatie met toediening van krachtige immunosuppressieve geneesmiddelen. De meeste slokdarminfecties worden veroorzaakt door één of een combinatie van slechts drie organismen: candida, cytomegalovirus, en herpes simplex virus. Odynofagie (pijn bij het slikken) is meestal het belangrijkste symptoom bij patiënten met infectieuze oesofagitis, maar de meeste patiënten hebben ook last van dysfagie.

• 9. Is er een voorgeschiedenis van bezoeken aan de spoedeisende hulp vanwege voedselinsluiting? Hoewel vrijwel alle slokdarmslijmvliesaandoeningen en extrinsieke aandoeningen die in tabel II staan vermeld, gecompliceerd kunnen worden door voedselinsluiting, is deze complicatie vooral kenmerkend voor eosinofiele slokdarmontsteking. Bovendien hebben patiënten met eosinofiele oesofagitis vaak een voorgeschiedenis van atopische ziekten zoals astma, eczeem en allergische rhinitis.

Endoscopische evaluatie

Endoscopische evaluatie wordt aanbevolen voor vrijwel alle patiënten met dysfagie waarvan vermoed wordt dat deze van oesofageale oorsprong is om: (1) een diagnose vast te stellen of te bevestigen, (2) bewijs te zoeken voor slokdarmontsteking, (3) maligniteit uit te sluiten, en (4) indien nodig therapie toe te passen (bijv. slokdarmdilatatie).

De endoscopist kan biopsiemonsters van slokdarmlaesies verkrijgen die de diagnose van neoplasmata of specifieke infecties kunnen vaststellen. Endoscopie heeft bariumslik grotendeels verdrongen voor de eerste evaluatie van dysfagie, en bariumslik is helemaal niet nodig bij de meeste patiënten met dysfagie. Toch kan een bariumslik in bepaalde situaties nuttig zijn, vooral bij pogingen om de anatomische relaties tussen de slokdarm en de omliggende organen af te bakenen.

Endoscopisch onderzoek

Mag geen afwijkingen aan het licht brengen bij patiënten met dysfagie. De rol van empirische slokdarmverwijding bij dergelijke patiënten is omstreden. In een aantal rapporten wordt beweerd dat deze praktijk gunstig kan zijn. Beperkte prospectieve klinische studies hebben echter geen duidelijk voordeel aangetoond voor empirische dilatatie, en de American Society of Gastrointestinal Endoscopy beveelt deze praktijk niet aan. Desondanks blijft empirische slokdarm dilatatie een veel voorkomende klinische praktijk onder gastroenterologen.

Wat is de diagnostische aanpak als deze eerste evaluatie de oorzaak niet kan identificeren?

Esofageale manometrie wordt over het algemeen beschouwd als de gouden standaard test voor het diagnosticeren van slokdarmmotiliteitsstoornissen zoals achalasie. Doorgaans is endoscopie het eerste diagnostische onderzoek bij patiënten met dysfagie, en wordt slokdarmmanometrie uitgevoerd ter bevestiging van de endoscopische indruk dat er sprake is van een motiliteitsstoornis, of als de endoscopie geen mucosale/mechanische afwijkingen aan het licht brengt die de dysfagie kunnen verklaren.

Wat is het bewijs?

Achem, SR, Devault, KR. “Dysphagia in aging”. J Clin Gastroenterol. vol. 39. 2005. pp. 357-71.

Bulat, RS, Orlando, RC. “Oropharyngeal dysphagia”. Curr Treat Options Gastroenterol. vol. 8. 2005. pp. 269-74.

Kahrilas, PJ, Smout, AJ. “Esophageal disorders”. Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. pp. 747-56.

Olson, JS, Lieberman, DA, Sonnenberg, A. “Empiric dilation in non-obstructive dysphagia”. Dig Dis Sci. vol. 53. 2008. pp. 1192-7.

Pandolfino, JE, Fox, MR, Bredenoord, AJ, Kahrilas, PJ. “High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities”. Neurogastroenterol Motil. vol. 21. 2009. pp. 796-806.

Spechler, SJ, Castell, DO. “Classification of oesophageal motility abnormalities”. Gut. vol. 49. 2001. pp. 145-51.

Spechler, SJ. “American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus”. Gastroenterology. vol. 117. 1999. pp. 229-33.