Indledning

Fjernelse af fremmedlegemer i øret (AFB) er et almindeligt indgreb på hospitalets skadestueafdeling. De mange forskellige genstande, der almindeligvis findes som AFB’er, og de mange forskellige teknikker til fjernelse af AFB’er, der er beskrevet i litteraturen, gør det ikke muligt for de læger, der behandler disse patienter, at træffe en enkel beslutning om, hvilken teknik der skal anvendes. Dette blev især tydeligt efter en retrospektiv undersøgelse med titlen “A 5 year review of aural foreign body removal in a Major Victorian hospital”.1 I denne undersøgelse blev det konstateret, at de mest almindeligt forekommende AFB’er var insekter, bomuldsspidser, perler, dele af øretelefoner/høreapparater, madstykker, dele af ørepropper, kit, sten, småsten, plastikstykker, papirstykker, gummistykker og styrofoamkugler. Den aktuelle undersøgelse omfatter en gennemgang af de forskellige teknikker til fjernelse af AFB’er, herunder hvordan de bedst kan anvendes og med hvilke typer AFB’er for at maksimere chancerne for succes.

Materialer og metoder

Der blev foretaget en litteraturgennemgang i marts 2017 (fra jan. 2000 til dec. 2016) med en søgestrategi, der havde til formål at identificere artikler, der beskrev AFB-fjernelsesmetoder. Der blev søgt i Medline, Cinahl, Embase, Cochrane, PubMed og Scopus for at udarbejde en liste over mulige metoder til fjernelse af AFB, komplet med en beskrivelse af metoden og det/de nødvendige værktøj(er) og beskrivelser af de AFB’er, som de bedst anvendes til. De vigtigste søgetermer, der blev anvendt, var “ear”, “foreign body” og “removal”. Der blev kun udvalgt artikler, som var skrevet på engelsk, og som omfattede originale artikler, oversigtsartikler, sagserier og caserapporter. I denne samling af artikler blev der fundet otte, som beskrev ti metoder til fjernelse af AFB’er. En metode, der specifikt blev udelukket i denne undersøgelse, omfattede brug af aftryksmaterialer til at fjerne en AFB.2 Denne metode blev udelukket på grund af anekdotiske rapporter om farlig brug, f.eks. hvis den ved et uheld blev brugt hos en person med en perforeret trommehinde (TM). Der findes andre mere sikre og nemmere metoder. Der blev ikke indhentet etisk godkendelse på grund af den manglende interventionsarm i undersøgelsen.

Resultater

Superlim (cyanoacrylat)

Teknik

Anvend superlim på træenden af en applikator med bomuldsspids og placer denne ende mod det fremmede legeme (FB) i øret. Efter 30 sekunder fjernes applikatoren med den fastsiddende FB.

Godt for

Dette er godt for samarbejdsvillige patienter med ikke-fangbare FB, dvs. en FB, der okkluderer så meget af den ydre øregang (EAC), at der ikke er plads til, at et instrument kan passere forbi.

Note

Cyanoakrylatet i superlim giver sine hurtigtvirkende bindingsegenskaber, når det kommer i kontakt med et hærdningsmiddel som f.eks. vand. Hvis superlimen derfor berører en fugtig overflade, f.eks. i øret, vil limen danne en tæt binding mellem overfladerne inden for få sekunder, og man skal derfor være forsigtig.3

Aceton/brintoverilte

Aceton kan let købes på apoteket.

Teknik

Tilsæt opvarmet acetone eller 3 % brintoverilte i EAC, lad opløsningen sidde i 10 minutter, lad opløsningen sidde i 10 minutter, fjern derefter forsigtigt og træk FB ud. Det kan være nødvendigt med endnu en påføring af acetone eller hydrogenperoxid for at få FB til at komme i ét stykke. EAC bør vandes med opvarmet sterilt vand efter fjernelse af FB med enten acetone eller hydrogenperoxid.

Godt til

Dette er godt til fjernelse af superlim (cyanoacrylat) eller tyggegummi.

Note

Varsel patienten om risikoen for perforering af TM, hvis superlim ved et uheld klæber til TM.4 Dette bør ikke anvendes til patienter med TM-perforation på grund af risikoen for ototoksicitet for mellem- og indre øre.

Rensning

Teknik

Vand til rensning skal være opvarmet til kropstemperatur. Strømmen skal være hurtig og rettet mod det posteriore-superiore aspekt af EAC for at skylle FB ud i en skål placeret under øret.5 For nylig har en pulserende strøm vist sig at forbedre succesraten for fjernelse ved et lavt tryk, som man ved ikke at skade TM.2,6

Godt til

Dette er godt til runde eller glatte genstande, der skal skylles ud, eller små FB’er, der er placeret tæt på TM eller et levende insekt.

For et levende insekt

Det bør tilstræbes at dræbe insektet sikkert og hurtigt for at give øjeblikkelig symptomlindring.7 En enkel og effektiv metode er at bruge en 10 mL “vand til injektionsvand”-plastikampul, der er blevet varmet op til kropstemperatur. Pres forsigtigt et par dråber ind i EAC, indtil kanalen er fuld, og skinne et skarpt lys ind i kanalen. Hvis insektet er i stand til det, vil det svømme op til overfladen og kan hjælpes ud ved hjælp af plastikampullen som en “redningsflåde”. Hvis ikke, drukner insektet og kan lettere fjernes, da det ikke længere bevæger sig. 7

Note

Undgå at bruge, hvis en irrigationsvæske kan forårsage yderligere problemer, f.eks. hygroskopiske FB’er, der kan svulme op, når de udsættes for vand, eller knapbatterier. Denne metode er også kontraindiceret hos de patienter, der har en perforeret TM, eller hvis deres TM-status er ukendt.

Krokodille/alligatorpincet

Krokodille/alligatorpincet er vist i Figur 1.

Figur 1 Instrumenter, der almindeligvis anvendes til fjernelse af aurale fremmedlegemer. Note: Fra venstre til højre: L-formet krog, Rosen-nål, voks-kurette, ring-kurette, krokodilletang, tre sæt mikrosugere i forskellige størrelser, sugekopper med fingerhul og ombygget injektionsnål.

Teknik

Grib forsigtigt fat om FB med krokodilletangen. Det er vigtigt at afstå fra at klemme hårdt på objekter, der kan vise sig at være skrøbelige og kan smuldre, hvilket gør dem vanskeligere at fjerne.5

Godt til

Dette er godt til uregelmæssige eller bløde gribelige objekter.

Note

Krokodilletang er det mest almindelige værktøj, der anvendes til fjernelse af AFB af ikke-otolaryngologer.8 De er dog ikke egnede til hårde, sfæriske AFB’er som f.eks. perler (medmindre der er et hul) eller popcornkerner, som også er blandt de almindeligt forekommende AFB’er, på grund af den store risiko for at glide og skubbe AFB’en dybere ind i EAC.8

L-formet krog/retvinklet krog

Dette er vist i figur 1.

Teknik

Krogen føres ud over FB, drejes 90° og bruges til at lokke FB fremad og ud af EAC.

God til

Dette er godt til FB’er, der ikke kan gribes (runde eller glatte genstande).

Note

Denne metode er kun mulig, hvis krogen kan føres forbi FB’en, og bør ikke anvendes hos et barn, der kæmper eller ikke samarbejder, på grund af risikoen for at skade EAC med krogen.

Refleksinjektionsnål

Denne metode er vist i figur 1.

Teknik

Den er den samme som den L-formede krog/retvinklet krog.

God til

Dette er godt til ikke-fangbare genstande (runde eller glatte genstande).

Note

Denne metode kan anvendes i en ikke-otolaryngologisk opsætning, når der ikke er en L-formet krog/retvinklet krog til rådighed. En sprøjte (1, 3, 5 eller 10 mL kan anvendes) sættes på en hypodermisk nål (størrelse 21, 22 eller 23 G), og der anvendes en arterietang til at bøje nålens distale spids i en ret vinkel, så den bliver til en L-formet krog. Sprøjten med den bøjede nål holdes på en penlignende måde, når AFB’en udtages.

Rosenål/buet krog

Dette er vist i figur 1.

Teknik

Den er den samme som den L-formede krog/retvinklede krog.

God til

Dette er godt til ikke-fangbare genstande (runde eller glatte genstande), perler med et hul i midten.

Note

Det er nyttigt, når den tilgængelige plads til at manøvrere den L-formede krog er for snæver. Ideel til perler med et hul i midten, da Rosen-nålens spids kan føres ind i hullet for forsigtigt at lokke FB ud.

Ringcurette/vokskurette/Jobson Horne-sonde

Dette er vist i figur 1.

Teknik

Før ringcuretten ud over FB og træk den langsomt ud af EAC’en.

Godt til

Dette er godt til ikke-fangbare genstande (runde eller glatte genstande).

Bemærkning

Dette er mindre traumatisk end L-formet krog.

Lasso-teknik

Denne er vist i figur 2.

Figur 2 AFB fjernes ved hjælp af lasso-teknikken. Abkortning: AFB, aural fremmedlegeme.

Teknik

Der laves en løkke ved hjælp af en Jobson Horne-sonde/ringcurette og en sutur, og løkken lassosser FB og trækker den ud. Fungerer bedst med monofilament ikkeabsorberbart syntetisk suturmateriale, da dette skaber en stærk, ikke-kollapsende løkke, der let kan placeres til at lassosere FB9 (se figur 3)

Figur 3 Flowdiagram, der beskriver, hvad man skal gøre, når man præsenteres for en AFB. Note: Målet er at reducere antallet af forsøg og helst at opnå succes i første forsøg så ofte som muligt. Abkortninger: AFB, aural fremmedlegeme; FB, fremmedlegeme.

Godt til

Dette er godt til ikke-fangbare genstande (runde eller glatte genstande), hvor der næppe er plads til at føre et stift instrument udenom.

Note

Dette er en gunstig teknik hos børn, der ikke tåler, at instrumenter rører ved EAC, og har den fordel, at FB ikke skubbes længere ind i EAC.9

Mikrosugning/øre-toilet

Dette er vist i figur 1.

Teknik

Med sugespidsen forsigtigt placeret ved siden af FB okkluderes fingerhullet for at skabe mere sugning og fjerne sugespidsen og FB som én.

Godt til

Dette er godt til sfæriske genstande, sprøde materialer og døde insekter.

Note

Varsel patienten om den høje lyd og muligheden for svimmelhed eller svimmelhed efter sugning. Der er også risiko for traume ved at skade EAC-huden ved et uheld.

Diskussion

AFB-fjernelse er teknisk set vanskeligere og mere udfordrende sammenlignet med fjernelse af næse-FB, fordi det ydre øre er en komplet kanal, bruskagtig i den yderste tredjedel og knoglet i de indre to tredjedele; derfor er den tilgængelige plads til at manøvrere et instrument meget begrænset. Desuden er øregangen forsynet af et utal af nerver, hvilket gør den meget følsom. Hver af de beskrevne metoder har sine fordele og ulemper; derfor skal valget af metode til fjernelse af AFB foretages for hvert enkelt tilfælde, afhængigt af typen og størrelsen af AFB og dens placering i EAC. Ideelt set bør alle AFB’er fjernes ved hjælp af et ØNH-operationsmikroskop, da det giver fremragende belysning og forstørrelse. Hvis der ikke er et mikroskop til rådighed, kan der i stedet anvendes en god hovedlampe med et auditivt spekulum af passende størrelse. Hvis der opstår traumer i øret, bør der gives profylakse mod otitis externa med topiske antibiotiske øredråber. Der bør kun anvendes fluoroquinolon-antibiotikadråber i tilfælde med TM-perforation på grund af risiko for ototoksicitet med andre antibiotikadråber. Se figur 3 for et flowdiagram til hjælp ved valg af den rigtige metode til fjernelse af AFB.

Konklusion

Da AFB er vanskelige at fjerne, og da patienterne normalt kun tillader få forsøg på grund af smerte, bør det første forsøg ideelt set være det eneste forsøg. Alt lægepersonale, der skal konsulteres, bør være bekendt med de bedst egnede instrumenter til de forskellige typer AFB for at reducere antallet af fjernelsesforsøg. I tilfælde af et enkelt mislykket forsøg, eller hvis det forventes, at AFB ikke kan fjernes, anbefales det på det kraftigste at henvise tidligt til en ØNH-konsultation.

Anerkendelser

Jeg vil gerne takke Dr. Vicky Tobin, professor Warren Rozen og Frankston Hospital Library.

Dette projekt blev ikke støttet økonomisk af eksterne kilder og blev fuldt ud finansieret af Department of Surgery, Frankston Hospital.

Oplysning

Forfatteren rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.

			Ng TT, Lim JWJ. En 5-årig gennemgang af fjernelse af aural fremmedlegemer på et større hospital i Victoria. Aust J Otolaryngol. 2018;1:25.
			Davies PH, Benger JR. Fremmedlegemer i næse og øre: en gennemgang af teknikker til fjernelse på skadestueafdelingen. J Accid Emerg Med. 2000;17(2):91-94.
			Anusha B, Purushotman R, Lina LC, Avatar S. Superglue accidentally used as ear drops. Med J Malaysia. 2012;67(2):212-213.
			Dimitriadis PA, Rourke T, Colquhoun-Flannery W, Herdman R, Corbridge RJ. Superglue ear: vores erfaring og en gennemgang af litteraturen. B-ENT. 2013;9(4):325-328.
			Friedman EM. Fjernelse af fremmedlegemer fra øre og næse. N Engl J Med Overseas Ed. 2016;374(7):e7.
			Kumar S, Kumar M, Lesser T, Banhegyi G. Fremmedlegemer i øret: en simpel teknik til fjernelse analyseret in vitro. Emerg Med J. 2005;22(4):266-268.
		Kumar S. Håndtering af fremmedlegemer i øre, næse og svælg. Emerg Med Australas. 2004;16(1):17-20.
			Kadish H. Fremmedlegemer i øre og næse: “det handler om værktøjerne”. Clin Pediatr (Phila). 2005;44(8):665-670.
		Crockett A, Haslegrave C, Trinidade A, Andreou Z, Kothari P. Removal of foreign body from the external ear using the lasso technique. Clin Otolaryngol. 2011;36(2):194.