Rodina a psychiatrie

Kvalita rodinných vztahů utváří a ovlivňuje sociální, psychologický a biologický vývoj a fungování jejích členů. To se může týkat zejména jedinců s duševními problémy. Dopad rodinných problémů v rozvojových zemích je však modifikován také odlišným chováním rodin ve východních kulturách. Arabská rodina vede záležitosti svých zdravých i nemocných členů stejně. Přestože rozšířené rodinné domácnosti byly z velké části nahrazeny nukleárními rodinami, ty si udržují „funkční“ rozšířenou rodinu častými návštěvami, telefonickými kontakty, obchodními a majetkovými partnerstvími a dohodami o sňatcích v rámci své větší rodinné sítě. Funkční rozšířená rodina poskytuje náhradu za ztrátu nebo nepřítomnost rodičů, zprostředkování v konfliktech (včetně manželských a mezigeneračních), přednostní zaměstnávání příbuzných a pomoc s výdaji na zdravotní péči. Předpéče a následná péče o nemocné patří v arabských zemích k rodinným povinnostem (El-Islam, 2001).

Ženy v arabské kultuře jsou však od dětství vystaveny různým kontrolám chování. Jejich chování je neustále pod drobnohledem a kritikou, ať už ze sociálních, nebo náboženských důvodů (Okasha et al., 1994). Ženy s duševním onemocněním jsou obzvláště znevýhodněnou skupinou, s níž jsou ve srovnání s běžnou populací spojeny rodinné dysfunkce a nízká spokojenost s kvalitou života. Kromě toho rodinám více záleží na léčbě jejich pacientů-mužů než žen, což odráží El Ghamry et al. (2010), kteří zjistili, že u jejich studie pro rodinnou psychoedukaci rodiny pacientů-mužů dvakrát častěji souhlasily se zapojením do studie (66,7 % oproti 33,3 %). Rodinná intervence je nákladově efektivní terapeutickou metodou, která může zlepšit fungování rodiny i kvalitu života (Okasha et al., 1994).

V egyptské společnosti hraje stejně jako v jiných společnostech důležitou roli stigma, které je často spojeno s odnětím sociální podpory, demoralizací a ztrátou sebeúcty a může mít dalekosáhlé dopady na každodenní fungování, zejména na pracovišti. Stigma ovlivňuje také rodinu. Stažení a izolace ze strany členů rodiny v důsledku stigmatu jsou spojeny se snížením velikosti sociální sítě a emoční podpory, zvýšenou zátěží, sníženou kvalitou života a zhoršením zdravotních poruch (Phelan, 1998).

Organizace většiny rodin prochází řadou změn, včetně odcizení sourozenců, vyostření nebo dokonce zahájení manželského konfliktu, vážných neshod ohledně podpory versus kontroly chování, a dokonce i rozvodu. Téměř každá rodina prochází určitým stupněm demoralizace a sebeobviňování, které mohou někteří kliničtí lékaři neúmyslně posilovat (Gabbard, 2009).

Tyto kritické rodinné a psychosociální faktory pravděpodobně vedou ke vzniku a relapsu psychózy prostřednictvím obecné a konstituční citlivosti na vnější podněty a velkého rozporu mezi složitostí a intenzitou podnětů a kognitivní kapacitou. Kognitivní deficity, změny chování pacienta, účinky psychózy na rodinu a charakteristické rodinné styly zvládání se sbíhají a vytvářejí vnější stresy, které vyvolávají spirálovitý a zhoršující se proces, který končí závažnou psychózou. Tyto faktory jsou potenciálními cíli pro rodinnou psychoedukaci (Gabbard, 2009).

Výzkumy prováděné v posledních třech desetiletích podpořily na důkazech založené praktické pokyny pro řešení potřeb rodinných příslušníků v oblasti informací, klinického vedení a trvalé podpory. Jedním ze zjištění je, že změna klíčových typů negativních interakcí při současném uspokojování potřeb členů rodiny výrazně zlepšuje výsledky pacientů a rodinnou pohodu (Dixon et al., 2000).

Rodinná intervence mění kritické vlivy prostředí tím, že; snižuje okolní sociální a psychologické stresy, snižuje stresory z negativních a intenzivních rodinných interakcí, buduje bariéry proti nadměrné stimulaci, tlumí účinky negativních životních událostí (Mueser & Glynn, 1999). Jedná se o nákladově efektivní terapeutickou modalitu, která může zlepšit fungování rodiny i kvalitu života (Ragheb et al., 2008).

Rodinná intervence u těžkých psychiatrických syndromů – psychotických poruch a těžkých poruch nálady – byla stanovena jako jedna z nejúčinnějších dostupných léčebných metod, která doplňuje, ale téměř zdvojnásobuje léčebné účinky léků. Často se podřazuje pod pojem rodinná psychoedukace a jedná se o metodu zapojení rodinných příslušníků pacienta, dalších pečovatelů a přátel do akutního i probíhajícího léčebného a rehabilitačního procesu (Gabbard, 2009).

Psychosociální léčebná doporučení týmu pro výzkum výsledků schizofrenie z roku 2009 poskytují komplexní souhrn současných psychosociálních léčebných intervencí založených na důkazech pro jedince se schizofrenií (Kreyenbuhl et al..), 2010).

Poskytnutí rodinného psychoedukačního programu vzorku egyptských rodin pacientů se schizofrenií mělo zřejmě pozitivní dopad na pacienty se schizofrenií a jejich pečovatele. To potvrzuje skutečnost, že pečovatelé v experimentální skupině vykázali celkové významné zlepšení postojů a zisk znalostí, které nebyly zjištěny u kontrol. Kromě toho došlo u pacientů k významnému klinickému zlepšení, pokud jde o symptomatologii a dodržování léčby. Také kvalita života a sociální fungování pacientů se výrazně zlepšily (El Ghamry et al., 2010). Výsledky Husseina et al. (2006) a Abolmagda et al. (2004) byly v souladu s těmito výsledky, neboť Hussein et al. zjistil významné zlepšení sociálního fungování skupiny pacientů s případem v průběhu dvouletého sledování a Abolmagd et al. zjistil zjevné zlepšení výkonu v mnoha položkách domén kvality života u pokusné skupiny ve srovnání s kontrolní skupinou. Rozdíl mezi oběma skupinami byl statisticky významný.

Pro potřeby rodinných příslušníků se vyvinulo několik modelů rodinné terapie: individuální rodinné konzultace (Wynne, 1994), odborně vedená rodinná psychoedukace (Anderson et al., 1986) ve formátech pro jednu rodinu a pro více rodin (McFarlane, 2002), modifikované formy tradičnějších rodinných terapií (Marsh, 2001) a řada odborně vedených modelů krátkodobého rodinného vzdělávání (někdy označovaných jako terapeutické vzdělávání) (Amenson, 1998). K dispozici jsou také informační a podpůrné kurzy nebo skupiny vedené rodinou, jako jsou kurzy a skupiny Národní aliance pro duševní nemoci (Pickett-Schenk et al., 2000).

Pokrok dosažený v oblasti formálních rodinných intervencí na Západě však obecně nebyl paralelní s podobným pokrokem v rozvojových zemích. V mnoha takových zemích jsou rodiny tradičně partnery v péči o jedince se schizofrenií. Přesto se jim nedostalo výhod rodinných intervencí založených na důkazech. Zdá se, že většinu takových důkazů z rozvojových zemí tvoří hrstka randomizovaných kontrolovaných studií, většinou z Číny (Kulhara et al., 2009).

Egypťané si necení dlouhodobé uzavírání nemocných členů rodiny do ústavů nebo nemocnic. V egyptské kultuře, stejně jako jinde v arabském/muslimském světě, připadá primární odpovědnost za nemocné rodině, nikoli společnosti jako celku, a už vůbec ne psychiatrickému zařízení, alespoň do doby, než rodina přestane být schopna tuto péči poskytovat. Egyptské rodiny věří, že je jejich povinností a právem být pečovateli o nemocného člena rodiny (Okasha, 1991).

V egyptské kultuře má tedy rodinná terapie jiný vzorec. Je akceptováno, že závislost přesahuje dětství a dokonce i dospívání. Rozšířené rodiny jsou v egyptské společnosti mnohem více zastoupeny, což naznačuje potřebu adekvátního, odlišného zaměření a rozšířeného vedení. Kdo má být zahrnut jako člen rodiny, aby se mohl účastnit terapie, je předmětem diskuse. Může se jednat o členy, kteří nejsou s pacientem v pokrevním příbuzenství, ale představují určitě významné etiologické i nápravné faktory (El-Rakhawy, 2001).

To nevyhnutelně povede ke značnému zatížení rodin a nepřímo ovlivní klinický stav pacientů. Proto je rodinná psychoedukace považována za rozhodující pomoc egyptským rodinám. Přesto bylo v této oblasti dosud provedeno jen několik studií. Patří mezi ně skupinové vzdělávací intervence s pečovateli, které podle všeho zlepšují postoje pečovatelů a snižují jejich zátěž (El-Shafei et al., 2002), a také vykazují snížení míry relapsu u pacientů a zlepšení kvality jejich života (Abolmagd et al., 2004).

El Ghamry et al. (2010) použili strukturovaný psychoedukační program ve formě individuálních rodinných sezení v bifokálním formátu, kterých se účastnili jak pacienti, tak jejich pečovatelé, na rozdíl od El-Shafie et al. (2002), kde se skupinových rodinných sezení účastnili pouze příbuzní.

Behaviorální rodinný psychoedukační program použitý v práci El-Ghamry et al.’2010) sestával ze 14 sezení podávaných po dobu šesti měsíců, což je považováno za dlouhodobou rodinnou intervenci, která zahrnuje vzdělávací sezení, interaktivní trénink komunikačních dovedností a interaktivní trénink dovedností řešení problémů, zatímco ostatní egyptské studie podávaly vzdělávací sezení (Abolmagd et al., 2004; El-Shafie et al., 2002; Hussein et al., 2006).

.