Tabell II.

Vilket är det lämpliga inledande diagnostiska tillvägagångssättet för att identifiera den specifika underliggande sjukdomen?

Svaren på följande nyckelfrågor kan styra utvärderingen och behandlingen av patienter med dysfagi.

• 1. Finns det symtom på orofaryngeal dysfunktion? Oropharyngeal dysfagi bör misstänkas hos patienter som klagar över något av följande symtom: (1) Svårigheter att initiera en sväljning, (2) nasofaryngeal regurgitation, (3) kvävning och hosta vid sväljning, och (4) en känsla av att restmaterial finns kvar i svalget efter sväljning. Om något av dessa symtom är framträdande kan utvärdering för orofaryngeal dysfunktion föregå tester för esofageala störningar. Videofluoroskopi, där en rörelseinspelning görs av sväljningar med bariumsuspensioner och bariumbelagda material, är en utmärkt teknik för att bedöma orofaryngeal funktion. Beroende på det dominerande symtomet kan patienter med orofaryngeal dysfagi kräva utvärdering av en neurolog eller otolaryngolog.

• 2. Är dysfagin för fast föda, vätskor eller både och? Sjukdomar i esofagusslemhinnan och extrinsiska komprimerande sjukdomar orsakar dysfagi genom att förtränga esofaguslumen. Sådana förträngningar begränsar i allmänhet inte passagen av vätskor och därför orsakar dessa sjukdomar typiskt sett dysfagi endast vid fast föda. Dysfagi för både fasta livsmedel och vätskor tyder på att det rörelsestörningar i matstrupen, särskilt achalasi, föreligger. Vid achalasi finns det ingen peristaltik i matstrupen för att driva fram svalt material, och det finns en ihållande sammandragning av den nedre esofagala sfinktern, vilket orsakar en fullständig mekanisk obstruktion av den distala matstrupen.

• 3. Var uppfattar patienten att det intagna materialet fastnar? Patienter med dysfagi på grund av en lesion som förtränger esofaguslumen uppfattar ofta att svalt material fastnar på eller ovanför lesionens nivå. Det är mycket ovanligt att patienterna upplever att det sväljda materialet fastnar på en nivå som är betydligt lägre än obstruktionen. En anamnes om att maten fastnar ovanför suprasternal notch är därför av ringa värde när det gäller att lokalisera obstruktionen, eftersom denna känsla kan orsakas av en lesion som är belägen var som helst från svalget till den mest distala matstrupen. Om patienten lokaliserar obstruktionen till en punkt under suprasternal notch är det dock mycket troligt att dysfagin beror på en sjukdom i esofagus.

• 4. Är dysfagin intermittent eller progressiv? En nedre esofagusmucosal (Schatzki) ring orsakar vanligtvis dysfagi som är intermittent och icke-progressiv. Däremot orsakar esofagusstrikturer vanligtvis dysfagi som progredierar i frekvens och svårighetsgrad. Benigna strikturer utvecklas vanligtvis långsamt (under en period av månader till år) och är förknippade med minimal viktförlust. Maligna esofagusstrikturer orsakar vanligtvis snabbt framskridande dysfagi (under en period av veckor till månader) med betydande viktförlust.

• 5. Finns det en historia av kronisk halsbränna? Halsbränna är kardinalsymptomet vid gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), och en historia av kronisk halsbränna tyder på att dysfagi kan bero på refluxesofagit eller en peptisk esofagusstriktur. Halsbränna är dock inte specifikt för GERD, och patienter med achalasi eller eosinofil esofagit upplever också ofta detta symtom.

• 6. Har patienten tagit mediciner som sannolikt kan orsaka piller esofagit? Ett antal läkemedel som tas i tablettform är potentiellt frätande för matstrupen och kan orsaka ulceration med strikturbildning om de har långvarig kontakt med matstrupens slemhinna. Vanliga orsaker till piller esofagit är vissa antibiotika (t.ex. doxycyklin), kaliumkloridpreparat, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), kinidinpreparat och alendronat.

• 7. Finns det en anamnes på bindvävssjukdomar? Bindvävssjukdomar som sklerodermi, reumatoid artrit och systemisk lupus erythematosus är ofta förknippade med dysmotilitet i esofagus.

• 8. Är patienten immunsupprimerad? Infektiös esofagit förekommer ofta hos patienter vars immunsystem har blivit allvarligt nedsatt på grund av infektion med humant immunbristvirus, avancerad malignitet eller organtransplantation med administrering av potenta immunosuppressiva läkemedel. De flesta esofagusinfektioner orsakas av en eller en kombination av endast tre organismer: candida, cytomegalovirus och herpes simplex-virus. Odynofagi (smärta vid sväljning) är vanligtvis det dominerande symtomet för patienter med infektiös esofagit, men de flesta patienter upplever även dysfagi.

• 9. Finns det en historia av besök på akutmottagningen på grund av matimpaktion? Även om praktiskt taget alla de esofagala slemhinne- och extrinsiska sjukdomar som anges i tabell II kan kompliceras av matimpaktion är denna komplikation särskilt karakteristisk för eosinofil esofagit. Dessutom har patienter med eosinofil esofagit ofta en historia av atopiska sjukdomar som astma, eksem och allergisk rinit.

Endoskopisk utvärdering

Endoskopisk utvärdering rekommenderas för praktiskt taget alla patienter med dysfagi som misstänks vara av esofagealt ursprung för att: (1) fastställa eller bekräfta en diagnos, (2) söka bevis på esofagit, (3) utesluta malignitet och (4) genomföra behandling när det är lämpligt (t.ex. esofagal dilatation).

Endoskopisten kan ta biopsiprover av esofagala lesioner som kan fastställa diagnosen neoplasm eller specifika infektioner. Endoskopi har till stor del ersatt bariumsväljning för den första utvärderingen av dysfagi, och bariumsväljning behövs inte alls hos de flesta patienter med dysfagi. Trots detta kan en bariumsväljning vara till hjälp i vissa situationer, särskilt när man försöker beskriva de anatomiska förhållandena mellan matstrupen och de omgivande organen.

Endoskopisk undersökning

Kan inte påvisa några avvikelser hos patienter med dysfagi. Rollen av empirisk esofagusdilatation för sådana patienter är omdiskuterad. Ett antal rapporter har påstått att denna praxis kan vara fördelaktig. Begränsade, prospektiva kliniska studier har dock inte visat någon klar fördel med empirisk dilatation, och American Society of Gastrointestinal Endoscopy förespråkar inte denna metod. Empirisk esofagusdilatation förblir dock en vanlig klinisk praxis bland gastroenterologer i samhället.

Vad är det diagnostiska tillvägagångssättet om denna initiala utvärdering misslyckas med att identifiera orsaken?

Ösofagusmanometri anses generellt sett vara det gyllene standardtestet för att diagnostisera esofageala motilitetsstörningar som achalasi. Vanligtvis är endoskopi det första diagnostiska testet för patienter med dysfagi, och esofageal manometri utförs för att bekräfta det endoskopiska intrycket att det finns en motilitetsstörning, eller om endoskopin inte avslöjar några mukosala/mekaniska avvikelser som kan förklara dysfagin.

Vad finns det för bevis?

Achem, SR, Devault, KR. ”Dysfagi vid åldrande”. J Clin Gastroenterol. vol. 39. 2005. 357-71.

Bulat, RS, Orlando, RC. ”Oropharyngeal dysphagia”. Curr Treat Options Gastroenterol. vol. 8. 2005. 269-74.

Kahrilas, PJ, Smout, AJ. ”Esophageal disorders”. Am J Gastroenterol. vol. 105. 2010. pp. 747-56.

Olson, JS, Lieberman, DA, Sonnenberg, A. ”Empiric dilation in non-obstructive dysphagia”. Dig Dis Sci. vol. 53. 2008.

Pandolfino, JE, Fox, MR, Bredenoord, AJ, Kahrilas, PJ. ”High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities”. Neurogastroenterol Motil. vol. 21. 2009. 796-806.

Spechler, SJ, Castell, DO. ”Klassificering av oesofageala motilitetsavvikelser”. Gut. vol. 49. 2001. pp. 145-51.

Spechler, SJ. ”American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus”. Gastroenterology. vol. 117. 1999. 229-33.