Oro över flytningar från slidan är orsaken till många konsultationer hos allmänläkaren. De flesta orsakerna är fysiologiska flytningar och vaginala infektioner. Anamnesen på en kvinna som presenterar sig med vaginala flytningar bör omfatta följande:

• Egenskaper hos flytningarna (färg, konsistens, varaktighet).
• Förekomst av eventuella associerade symtom (smärta, klåda, feber).
• Eventuella utlösande faktorer (före menstruation, efter samlag).
• Anamnesen om preventivmedel, reproduktiva förhållanden och sexuell historia (om relevant).
• Eventuella samtidiga medicinska tillstånd.

Undersökningen bör omfatta:

• Abdominalundersökning (för eventuell lokal ömhet).
• Vulvalundersökning.
• Bimanuell vaginalundersökning.
• Spekulumundersökning.

Vabbar bör tas vid behov, beroende på anamnesen och de kliniska fynden.

1. Fysiologisk flytning
Fysiologisk flytning varierar med menstruationscykeln och kan förändras av hormonella eller intrauterina preventivmedel.

Det är vanligtvis luktfritt och klart.

Det är oftast en uteslutningsdiagnos.

Faktorer som ökar volymen av flytning är bland annat sexuell upphetsning, cervikal ektropion och ägglossning. Vid tidpunkten för menarche sker en ganska plötslig ökning av den fysiologiska flytningen.

Graviditet kan också orsaka en ökning av den normala fysiologiska flytningen. Efter menopausen minskar den normala mängden vaginala flytningar när östrogennivåerna sjunker.

Den normala kommensala bakterien i slidan är lactobacillus, som metaboliserar glykogen i det vaginala epitelet för att producera mjölksyra, vilket skapar en sur miljö.

Bearbetning är vanligtvis lugnande. Om en cervikal ektropion orsakar överdrivet flytningar kan kauteri (till exempel genom kryoterapi) övervägas som ett behandlingsalternativ.

2. Infektiösa och icke-infektiösa orsaker
Anamnesen och undersökningen är viktig för att utesluta följande orsaker till vaginala flytningar:

• Främmande kroppar (till exempel kvarlämnade tamponger, kondomer).
• Kemiska irriterande ämnen (till exempel spermicider, glidmedel).
• Cervikal ektropion och polyper.
• Maligniteter (vulva, vagina, cervix, endometrium).
• Atrofisk vaginit.
• Efter gynekologisk kirurgi (kan kvarstå i upp till sex veckor).

Abnormala vaginala flytningar orsakas oftast av en infektion.1

Dessa kan vara icke-sexuellt överförda eller sexuellt överförda.

Symtom som tyder på en infektion är klåda, ömhet, lukt eller rikliga flytningar.

3. Vulvovaginal candidiasis
Vulvovaginal candidiasis orsakas av en överväxt av jäst, vanligtvis Candida albicans. C albicans är egentligen en normal vaginal kommensalorganism som finns hos 10-20 procent av asymtomatiska kvinnor. Behandling är därför endast indicerad om en kvinna har symtom.

Förutsättande faktorer för tröst är bland annat nyss insatta bredspektrumantibiotika, lokala irriterande ämnen (t.ex. tvål eller spermiedödande medel) och användning av tajta syntetiska kläder. Riskfaktorer för tröst är bland annat diabetes, järnbrist, kortikosteroidanvändning och immunbrist.

4. Bakteriell vaginos
Bakteriell vaginos är den vanligaste infektiösa orsaken till vaginala flytningar. Dess prevalens har rapporterats vara 5 procent i en grupp asymtomatiska collegestudenter, 12 procent hos gravida kvinnor som besöker en förlossningsklinik och 30 procent hos kvinnor som genomgår graviditetsavbrott.

Det är vanligare än tröst. Den presenterar sig klassiskt med ett tunt vitt eller grått vattnigt flytningar med en stötande fiskliknande lukt. Detta flytningar kan vara mycket rikligt hos vissa kvinnor. Men upp till 50 procent av fallen är faktiskt symtomfria.

Bakteriell vaginos kännetecknas av en överväxt av anaeroba organismer som ersätter den normala laktobacillen. Detta leder till att pH-värdet i slidan ökar. Vanliga organismer är Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma hominis och Mobiluncus.

Bakteriell vaginos är vanligare hos kvinnor:

• med en tidigare ålder för första samlag;
• med ett högre antal sexpartners;
• av afrikanskt ursprung;
• som röker;
• som använder intrauterint preventivmedel.

Upplösande faktorer är bl.a. menstruation (blod är alkaliskt), samlag (sperma är alkaliskt), byte av sexualpartner, vilket kan förändra vaginans normala flora, och överdriven tvättning, vilket också kan förändra vaginans normala flora. Behandling är endast indicerad hos kvinnor som uppvisar symtom. Bakteriell vaginos kan förekomma och även remittera spontant.

Diagnosen av candida och bakteriell vaginos kan baseras på symtom, pH-värde och tecken.2 Provtagningar är inte alltid nödvändiga.

5. Sexuellt överförbara infektioner
Chlamydia trachomatis är den vanligaste bakteriella STI:n i Storbritannien.3 Även om den vanligtvis är asymtomatisk kan den visa sig med onormal vaginal blödning, vaginala flytningar, dyspareuni eller dysuri.

Neisseria gonorrhoeae är den näst vanligaste bakteriella STI:n i Storbritannien. Upp till 50 procent av de drabbade kvinnorna har vaginala flytningar, detta är vanligtvis med en associerad cervicit. Det kan också förekomma bäckensmärtor och dysuri.

Trichomonas vaginalis är en flagelliserad protozoon som vanligtvis orsakar ett tunt skummande gult flytningar med en stötande fiskliknande lukt. Det finns ofta associerad vaginit och dysuri. Många kvinnor är dock symtomfria. Vid undersökning kan det finnas ett jordgubbsliknande utseende på livmoderhalsen.

Diagnosen av en STI bör leda till adekvat patientutbildning och rådgivning. Andra STI bör också undersökas och kontaktspårning bör genomföras.

Behandlingen av vaginala flytningar beror naturligtvis på den underliggande orsaken.

• Dr Newson är allmänläkare i West Midlands

• Boka nu för att delta i konferensen MIMS Women’s Health in Primary Care conference, Manchester, 16 november 2010 www.mimswomenshealthconference.com

Nyckelpunkter

• Vaginala flytningar är ett mycket vanligt symtom.
• Anormala vaginala flytningar kan vara förknippade med andra symtom.
• Bakteriell vaginos är den vanligaste infektionsorsaken.
• Diagnos av candida och bakteriell vaginos kan ställas utifrån kliniska symtom.
• STI bör screenas för, om det är lämpligt.

1. Sammanfattningar av klinisk kunskap. Vaginala flytningar. 2009. www.cks.nhs.uk/vaginal_discharge/management/scenario_vaginal_discharge#-367639

2. Health Protection Agency. Hantering av onormala vaginala flytningar hos kvinnor. Snabbreferensguide för primärvården för konsultation och anpassning. Health Protection Agency 2007.

3. FFPRHC och BASHH. Behandling av kvinnor i reproduktiv ålder som besöker en annan inrättning än en gynekologisk klinik och som klagar över vaginala flytningar. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; 32(1): 33-42.