Um homem de 54 anos com diabetes mellitus tipo 2 e cirrose hepática secundária à infecção pelo vírus da hepatite B foi admitido no Departamento de Gastroenterologia da Faculdade Clínica Médica da Universidade de Yangzhou, província de Jiangsu, China, em 21 de Fevereiro de 2011, devido a dor abdominal. O paciente tinha uma história de 3 dias de conjuntiva amarela e urina. Em 22 de Fevereiro de 2011, a ressonância magnética abdominal (RM) e a colangiopancreatografia de ressonância magnética (MRCP) mostraram um diâmetro máximo do ducto biliar comum (CBD) de 13 mm com uma área de sinais de intensidade heterogênea na porção distal do CBD sugestiva de pedras de CBD (Figura 1A), e ductos biliares intra-hepáticos normais. Houve discreta obstrução na ampola duodenal (Figura 1B), cirrose hepática e alargamento do baço. Testes laboratoriais de rotina mostraram níveis séricos elevados de bilirrubina direta (DBIL) (42,5 μmol/l, faixa normal 1,7 a 7,8 μmol/l), bilirrubina total (TBIL) (62,7 μmol/l, faixa normal 5.7 a 23,5 μmol/l), aspartato aminotransferase (AST) (91 U/l, faixa normal de 0 a 50 U/l), alanina aminotransferase (ALT) (206 U/l, faixa normal de 0 a 50 U/l) e CA19-9 (821.03 U/ml, faixa normal <35 U/l); níveis séricos normais de amilase (62 U/l, faixa normal 30 a 110 U/l) e alfa-fetoproteína (AFP) (6,17 ng/ml, faixa normal 0 a 7 ng/ml); e um nível normal de amilase urinária (326 U/l, faixa normal 32 a 641 U/l). A dilatação endoscópica por balão papilar (EPBD) foi realizada em 23 de fevereiro de 2011, e o relatório do procedimento descreveu a extração de uma pedra lamacenta da CDB. Oito dias após a EPBD, o nível de plasma CA19-9 era de 469,56 U/ml, e a função hepática tinha melhorado com DBIL 10,6 μmol/l, TBIL 16,4 μmol/l, AST 36 U/l, e ALT (70 U/l). O relato de um seguimento de MRCP realizado em outro hospital, em um momento em que o paciente estava assintomático, descreveu cirrose nodular, aumento da vesícula biliar, dilatação leve dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, áreas irregulares de baixo sinal na CDB que foram interpretadas como pedras de CDB (Figura 2), e uma massa de 1,1 cm de diâmetro com bordas claras na porção lateral do lobo esquerdo do fígado que estava hipointensa nas imagens ponderadas em T1 e levemente hiperintensa nas imagens ponderadas em T2. A equipe consultada (cirurgião, oncologista de radiação, oncologista médico e radiologista) considerou que a massa hepática poderia ser um nódulo benigno e deveria ser monitorada.

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Ressonância magnética achados em 22 de fevereiro de 2011. (A) Imagem de recuperação de inversão de tempo curto, mostrando um ducto biliar comum ligeiramente dilatado. Foram observadas áreas isointensas heterogêneas (seta branca) na porção distal do ducto biliar comum, sugerindo pedras do ducto biliar comum. (B) Colangiopancreatografia de ressonância magnética, mostrando discreta obstrução na ampola duodenal (seta branca curta). O ducto biliar comum e o ducto pancreático estavam ligeiramente dilatados (setas brancas longas).

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Ressonância magnética achados em 25 de Abril de 2011. Colangiopancreatografia por ressonância magnética, mostrando áreas irregulares de hipointensos no ducto biliar comum (setas brancas) com dilatação óbvia dos ductos biliares distais. G, vesícula biliar; L, fígado.

O paciente não voltou ao hospital até recidiva da pancreatite 5 meses depois. Ele foi hospitalizado por PA e icterícia obstrutiva em 21 de setembro de 2011. Na admissão, a ultrassonografia abdominal mostrou cirrose hepática com uma área de 27 × 38 mm de ecogenicidade heterogênea no lobo esquerdo e uma vesícula biliar espessada e irregular contendo pedras lamacentas. A CDB estava dilatada (9 a 16 mm de diâmetro), com áreas de ecos densos e com manchas referidas como pedras lamacentas, e o ducto biliar intra-hepático esquerdo também estava levemente dilatado. A RM e MRCP abdominal no dia seguinte à admissão mostrou colecistite, pedras na vesícula biliar, uma massa no lobo esquerdo do fígado com margens pouco claras que estava isointense em sequências de recuperação com tempo de inversão curto (Figura 3A), defeitos de preenchimento na CDB sugestivos de pedras (Figura 3B), dilatação dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, pancreatite e cirrose hepática. Em 5 de outubro de 2011, a tomografia computadorizada (TC) abdominal mostrou uma massa irregular, de baixa densidade, medindo 27 × 38 mm no lobo esquerdo do fígado, e uma CDB dilatada com pedras lamacentas. A TC contrastada mostrou aumento não homogêneo da massa hepática e dilatação dos dutos biliares intra-hepáticos. A densidade de contraste dos cálculos da CDB foi semelhante nas fases arterial e venosa portal, variando de 15 a 22 unidades Hounsfield (HU).

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Ressonância magnética achados em 21 de setembro de 2011. (A) Imagem de recuperação de inversão de tempo curto, mostrando uma massa isointense irregular, com margens pouco claras (setas brancas curtas) no lóbulo esquerdo do fígado. Havia fluido ao redor do pâncreas (setas brancas) indicando pancreatite, e leve dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos (seta branca longa). (B) Curto tempo de inversão de inversão de imagem distal ao plano de imagem (A), mostrando um ducto biliar comum dilatado com defeito de enchimento isointense (seta branca).

Testes laboratoriais de rotina mostraram altos níveis séricos de amilase (1.423 U/l), DBIL (136.1 μmol/l), TBIL (141,2 μmol/l), AST (223 U/l), ALT (366 U/l), e CA19-9 (2041 U/ml); um nível elevado de amilase urinária (6.826 U/l); e um nível sérico normal de AFP (6,36 ng/ml). O paciente apresentava dor epigástrica aguda, febre e icterícia. O alto nível sérico de amilase e os achados da TC abdominal indicaram um diagnóstico de AP.

Porque a pancreatite não era grave e a condição do paciente melhorou gradualmente, não foi realizada colangiopancreatografia retrógrada endoscópica de emergência (CPRE). Após a estabilização da pancreatite, a exploração cirúrgica do abdômen foi realizada em 10 de outubro de 2011. Devido à história de cirrose hepática secundária à infecção pelo vírus da hepatite B, havia uma alta probabilidade de que a massa hepática fosse carcinoma hepatocelular. Planejamos realizar coleistectomia e exploração do canal biliar, com diagnóstico intra-operatório da natureza da massa hepática. A exploração intra-operatória mostrou cirrose nodular do fígado, uma vesícula biliar edematosa, um grande número de cálculos vesicais lamacentos e um tumor não encapsulado no lobo esquerdo do fígado medindo 45 × 35 × 25 mm. Uma embolia branco-acinzentada macia (45 × 11 × 9 mm) foi extraída da CDB distal, e foram observados resíduos tumorais branco-acinzentados no ducto biliar intra-hepático esquerdo. A biópsia intra-operatória e o exame de secção congelada mostraram CHC com CBDE tumoral. Foram realizadas hemihepatectomia esquerda, colecistectomia e exploração do ducto biliar. O exame anatomopatológico pós-operatório da peça cirúrgica confirmou CHC moderadamente diferenciado no lóbulo esquerdo do fígado e do CBDE. As margens cirúrgicas estavam livres de células tumorais.

O nível sérico de CA19-9 diminuiu para 81,20 U/ml até o 13º dia após a cirurgia, e o paciente recebeu alta hospitalar no 35º dia após a cirurgia. O paciente morreu posteriormente de insuficiência hepática em outro hospital em 12 de fevereiro de 2012.