Awulsja jest definiowana jako całkowite przemieszczenie zęba z jego panewki w kości wyrostka zębodołowego w wyniku urazu (Andreasen, et al., 2003) i jest jednym z najpoważniejszych urazów stomatologicznych. Szacuje się, że awulsja zęba stałego stanowi od 0,5% do 16% wszystkich urazów zębów (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Najczęściej występuje w wieku od 7 do 14 lat i dotyczy siekaczy centralnych szczęki (Trope, 2011).

Andreasen, et al. (2003), stwierdzili, że w uzębieniu stałym szczyt zachorowań u chłopców przypada na 9 do 10 rok życia, kiedy to energiczne zabawy i zajęcia sportowe stają się bardziej popularne (Ryc. 2) – scenariusz podobny do tego, z jakim spotkała się autorka.

Przedstawienie przypadku

Ten artykuł ma na celu omówienie doraźnego postępowania u 10-latka, który wybił górny siekacz centralny 45 minut przed zgłoszeniem się do gabinetu stomatologicznego.

W celu ustalenia najlepszego sposobu postępowania w tym przypadku bardzo ważne jest zebranie dokładnego wywiadu medycznego, stomatologicznego i dotyczącego wypadku. Autor wykorzystałby dokumentację kliniczną, która pozwala na rejestrację danych klinicznych i historycznych związanych z urazem, zapewniając, że żadna istotna informacja nie została pominięta (Andreasen, et al., 2003). Innym ważnym powodem prowadzenia dobrej dokumentacji stomatologicznej w przypadkach urazów jest możliwość podjęcia działań prawnych ze strony rodzica, opiekuna lub pacjenta.

Istnieją różne opcje postępowania w tym przypadku (Ryc. 5). Najprostszym rozwiązaniem długoterminowym jest ponowne zasadzenie. W 1980 roku Andreasen stwierdził, że u małp, w idealnych warunkach, może dojść do całkowitego wygojenia miazgi i więzadła okołozębowego (PDL) replantowanych zębów. Sukces replantacji zależy jednak od docenienia i współpracy z procesami biologicznymi człowieka.

Tabela 1 ilustruje czynniki, które należy rozważyć w optymalnym postępowaniu z pacjentem. Autor rozważy każdy z tych czynników, aby ustalić, jak najlepiej leczyć tego 10-letniego chłopca. Celem leczenia jest przywrócenie prawidłowej pozycji zęba (estetyczny kształt, kolor i kontur dziąsła) oraz funkcji zęba (możliwość nacinania pokarmu bez bólu i ruchomości).

Czynniki związane z zębem
Zdrowie miazgi i więzadła przyzębia (PDL) są kluczowymi tkankami, które wpływają na rokowanie w przypadku wyrżniętego zęba (Andreasen, et al., 2003). Komórki PDL mają decydujące znaczenie dla ponownego umieszczenia zęba w zębodole. Gdy uszkodzenie więzadła jest zbyt duże, gojenie następuje poprzez kościozastępstwo, a ząb jest zastępowany przez kość i tracony w ciągu kilku lat. Jest to tak zwane „gojenie kostne”/ankyloza/resorpcja zastępcza (RR) (Andreasen, 2007). Komórki miazgi pomagają zwalczać infekcje, martwicę i z kolei zapobiegają resorpcji zapalnej (Andreasen, et al., 2003).

Natychmiast po awulsji, zarówno komórki miazgi jak i PDL zaczynają cierpieć na uraz niedokrwienny, który może być pogorszony przez wysuszenie, bakterie i chemiczne czynniki drażniące. Czynniki te powodują utratę żywotności komórek PDL i odwodnienie komórek miazgi, które są bezcenne dla przetrwania zęba (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). Rycina 3 ilustruje, że wraz ze wzrostem czasu suchego pozazębodołowego, zarówno gojenie miazgi, jak i PDL ulega zmniejszeniu.

Numeryczne badania Andreasen, et al., w 1995 r. wykazały, że wynik leczenia jest silnie uzależniony od:

• Czasu pozapęcherzykowego
• Podłoża do przechowywania

Andreasen, i wsp. (1995), wykazali w badaniu klinicznym, że natychmiastowa replantacja (w ciągu 5 minut) była jednym z najbardziej krytycznych czynników niezbędnych do regeneracji PDL i powrotu do normalnej funkcji. Andersson i Bodin (1990) odkryli, że zęby replantowane w ciągu 15 minut mają korzystne długoterminowe rokowanie, a większość zębów replantowanych w ciągu 10 minut nie doświadczyła resorpcji.

Ostatnio stwierdzono, że przechowywanie na sucho przez okres dłuższy niż 15 minut powoduje, że komórki prekursorowe po stronie korzeniowej PDL nie są w stanie się rozmnażać i różnicować w fibroblasty (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Nawet jeśli awulsyjny ząb zostanie umieszczony w płynnym medium przed replantacją, powoduje to niekorzystną „naprawę” w przeciwieństwie do korzystnej „regeneracji” i prowadzi do ankylozy, resorpcji korzenia i ostatecznej utraty zęba (Donaldson, Kinirons, 2001).

W związku z tym, w idealnym przypadku replantacja w miejscu urazu prowadzi do najlepszego długoterminowego rokowania. Stąd też niezbędna jest edukacja lub informacja na temat opieki nad urazami zębów wśród nauczycieli, trenerów, opiekunów, rodziców, personelu medycznego, a przede wszystkim stomatologów. Badania przeprowadzone w 2001 r. przez Blakytny i wsp, wykazały, że przyczyny niechęci do replantacji wśród nauczycieli, trenerów i opiekunów były następujące:

• Nieodpowiednie przeszkolenie
• Niechęć do wywołania bólu/strachu u dziecka
• Obawa przed zakażeniem krwiopochodnym
• Obawa przed nieprawidłową wymianą
• Obawa przed konsekwencjami prawnymi

Podłoże do przechowywania
Podłoże do przechowywania przed replantacją ma ogromny wpływ na resorpcję korzenia i gojenie miazgi.

Autor dysponuje 45 minutami suchego czasu pozazębodołowego. W związku z tym podczas zbierania wywiadu i badania, jeśli awulsyjny ząb nie znajduje się w wilgotnym środowisku, autor natychmiast umieszcza go w świeżym mleku zapakowanym w lód, aby zapobiec dalszemu wysychaniu. Należy ostrożnie obchodzić się z zębem, aby uniknąć dalszego uszkodzenia PDL.

Powikłania takie jak resorpcja korzenia stanowią duże zagrożenie dla rokowania zęba z częstością występowania od 50% do 76%, gdy warunki kliniczne są dalekie od idealnych (Andreasen, et al., 1995).

• Ślina własna pacjenta: Zdaniem autora każdy przypadek powinien być oceniany indywidualnie. Należy wziąć pod uwagę ryzyko aspiracji/połykania. Należy również zwrócić uwagę, że może to nie być przyjemne dla dziecka po urazie.
• Mleko pakowane w lód: Utrzymuje zdolność komórek prekursorowych do reprodukcji dwa razy dłużej niż mleko w temperaturze pokojowej (Kenny, et al., 2003).
• Zrównoważony roztwór soli Hanka: zrównoważony izotoniczny roztwór soli rekonstytuuje zubożone metabolity komórkowe. Niełatwo dostępny.
• Podłoże do hodowli tkanek (ViaSpan®): Podłoże do hodowli tkanek. Niedostępne.
• Substancje bioaktywne (pochodna macierzy szkliwa, Straumann® Emdogain™): Ułatwiają regenerację PDL. Wymagane dalsze badania.

Woda z kranu jest niezadowalającym medium, ponieważ rozrywa komórki PDL poprzez osmozę (DPB, 1999).

Dojrzałość atypowa
Korzeń górnego siekacza centralnego kończy swoje formowanie, gdy dziecko ma 10 lat. Wytyczne, którymi autor będzie się kierował w leczeniu tego zęba, zależą od tego, czy wierzchołek korzenia jest otwarty czy zamknięty. W tym konkretnym przypadku autor przyjmie, że wierzchołek jest otwarty.

Rycina 4 pokazuje, że replantowane niedojrzałe zęby miały mniej niż 50% przeżywalności po 10 latach. Więcej zębów przeżyło z zamkniętymi wierzchołkami (Andreasen, et al., 2003). Barrett i Kenny (1997) również stwierdzili, że replantowane siekacze z otwartymi wierzchołkami miały znacznie zmniejszoną przeżywalność, a względne ryzyko niepowodzenia było 4,2 razy większe w przypadku niedojrzałych niż dojrzałych siekaczy. Autor zakłada, że ząb, który uległ awulsji, jest wolny od próchnicy i w dobrym stanie przyzębia, a ściana wyrostka zębodołowego jest nienaruszona.

Czynniki wpływające na pacjenta

Ten uraz awulsyjny wystąpił w wieku, który jest kluczowy dla wzrostu twarzy i rozwoju psychologicznego pacjenta. Wzrost szczęki zmienia się wyraźnie wraz z indywidualnym wzrostem, który nie jest automatycznie związany z wiekiem chronologicznym. Liczne badania wykazały, że trudno jest określić idealny czas na wszczepienie implantów w odniesieniu do wzrostu szczęki (Lux, et al., 2012).

Optymalnym czasem na wszczepienie implantów jest moment zakończenia wzrostu, który można określić poprzez wykonanie powtarzanych cefalografii/radiografii. Można to zaplanować, rozważając wszczepienie implantów, jednak gdy pacjent zgłasza się nieplanowanie z awulsyjnym zębem, klinicysta nie ma tego przywileju czasu po swojej stronie.

Ryzykiem replantacji u tego rosnącego chłopca jest ankyloza i późniejsze zaburzenie wzrostu wyrostka zębodołowego skutkujące infraokluzją. Niemniej jednak, w opinii autora, nawet utrzymanie zęba w celu zachowania otaczającej kości przez kilka lat jest uważane za sukces.

Kawanami, et al. (1999), stwierdzili, że młode dziewczęta miały wyższe ryzyko infrapozycji niż młodzi chłopcy. Jednak nowsze badania przeprowadzone przez Petrovica i współpracowników w 2010 roku nie potwierdziły tego stwierdzenia. Konieczne są dalsze badania, aby zgłębić ten interesujący obszar.

Replantacja jest przeciwwskazana, jeśli pacjent jest w stanie immunosupresji. W takim przypadku konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym i ścisłe przestrzeganie terminów wizyt kontrolnych. Autor zakłada, że chłopiec jest sprawny, zdrowy i nie przyjmuje żadnych leków. Wizyty kontrolne są koniecznością w przypadku awulsyjnej replantacji ze względu na potencjalne powikłania w postaci resorpcji zapalnej, ankylozy (związanej z infraokluzją), zewnętrznej zapalnej resorpcji korzeni szyjki zęba (ECIR) i przebarwień. Należy to podkreślić w rozmowie z pacjentem i jego rodzicami lub opiekunami.

Autor zakłada, że nie ma innych poważnych urazów, które uzasadniałyby preferowane leczenie ratunkowe. Rycina 5 to schemat blokowy przedstawiający konsekwencje i możliwości leczenia w przypadku przesadzenia w porównaniu z brakiem przesadzenia.

Autor ma również dylemat etyczny, czy przesadzić, czy nie. Obowiązki autorów w zakresie opieki to (General Dental Council, 2005):

• Stawiaj interesy pacjentów na pierwszym miejscu i działaj w celu ich ochrony.
• Szanuj godność i wybory pacjentów.

W związku z tym proces podejmowania decyzji powinien obejmować rodzica(ów) i dziecko. Powinni oni rozumieć, że decyzja musi być podjęta szybko i pociągnie za sobą konsekwencje (Ryc. 5).

Celem replantacji tego wciąż rozwijającego się (niedojrzałego) zęba jest umożliwienie ewentualnej rewaskularyzacji miazgi i dalszego rozwoju korzenia. Ze względu na czas schnięcia poniżej 60 minut i po uwzględnieniu wszystkich powyższych czynników, autor czuje się zobowiązany do replantacji zęba. Pomimo niższego wskaźnika sukcesu prognostycznego, nadal istnieje szansa na przeżycie. Dlatego też, jeśli rodzic i dziecko wyrażą zgodę, autor dokona replantacji.

Należy podkreślić, że jeśli istnieją oczywiste oznaki niepowodzenia, zalecane jest leczenie kanałowe. Ponadto, ryzyko resorpcji zastępczej i późniejszej utraty zęba jest wysokie (jak omówiono wcześniej, 45 minutowy czas suszenia, brak mokrego nośnika, otwarty wierzchołek i zwiększone ryzyko infraokluzji związanej z ankylozą). Zalety i wady replantacji u tego 10-letniego chłopca wymieniono w tabeli 2.

Istnieją liczne wytyczne opublikowane w celu postępowania z awulsyjnymi zębami (przykłady obejmują American Association of Endodontists, Dental Trauma Guide, International Association of Dental Traumatology, British Society of Paediatric Dentistry oraz wytyczne z Journal of Clinical Pediatric Dentistry), z których wszystkie są podobne w treści i powszechnie przestrzegane, aby pomóc lekarzowi w zapewnieniu optymalnej opieki w odpowiednim czasie.

Jednakże wszystkie te wytyczne mają poważną wadę. Żadna z nich nie została przetestowana w formalnym badaniu klinicznym ani nie dostarczyła informacji o konkretnych wynikach – tzn. nie ma wielu dowodów na poparcie protokołów (omówionych później). W tym przypadku autor będzie postępował zgodnie z wytycznymi American Association of Endodontists (AAE) (2004).

Postępowanie krok po kroku w tym przypadku przedstawiono na rycinie 6.

Porównanie wytycznych

Wytyczne Dental Trauma Guide są sprzeczne z wytycznymi AAE w następujących aspektach.

Zniesienie szyny w ciągu 2 tygodni w porównaniu z 1 tygodniem
Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Hinckussa i Messera (2009) wykazał, że istnieją niejednoznaczne dowody na związek pomiędzy krótkoterminowym szynowaniem (14 dni) a zwiększonym prawdopodobieństwem funkcjonalnego gojenia przyzębia, akceptowalnym gojeniem lub zmniejszonym rozwojem resorpcji zastępczej. Wymagane są dalsze badania – do tego czasu autor przestrzegałby wytycznych AAE.

Mikrosfery chlorowodorku minocykliny zamiast doksycykliny
Badania na zwierzętach wykazały, że oba te antybiotyki zwiększają rewaskularyzację. The Dental Trauma Guide opiera się na badaniach przeprowadzonych przez Cvek, et al. (1990) oraz Yanpiset i Trope (2000), którzy stwierdzili korzyści ze stosowania doksycykliny odpowiednio w zębach małp i psów.

W 2004 roku Ritter, et al. stwierdzili, że zęby psów pokryte minocykliną przed replantacją okazały się skuteczne. Przypuszcza się, że pozytywne efekty przy stosowaniu antybiotyków wystąpią również u ludzi. Wymagane są dalsze badania.

Mniej częste kontrole

Powikłania i postępowanie długoterminowe (otwarty wierzchołek)

Powikłania replantacji są częste. Resorpcja związana z infekcją (IRR) może być wykryta już po 2 tygodniach od replantacji. Ankyloza może być zdiagnozowana 2 miesiące później, jednak częściej wykrywa się ją po 6 miesiącach (Andreasen, et al., 1994). Dlatego wizyty kontrolne są kluczem do skutecznego leczenia.

Resorpcja związana z infekcją
Jeśli obecne są oczywiste objawy (Ryc. 6), autor nadal postępowałby zgodnie z wytycznymi AAE i przeprowadziłby natychmiastową ekstyrpację miazgi oraz długotrwały opatrunek z wodorotlenku wapnia. Status lamina dura i obecność wodorotlenku wapnia byłyby oceniane co 3 miesiące aż do apeksyfikacji.

W przeciwieństwie do tego Trope (2011) zaleca procedurę dezynfekcji z użyciem potrójnej pasty antybiotykowej i procedurę rewitalizacji „nieżywotnej”. Jeśli ta technika zawiedzie, zalecana jest bardziej tradycyjna technika apeksyfikacji z długotrwałym użyciem wodorotlenku wapnia lub korka wierzchołkowego z MTA.

Należy zauważyć, że IRR może być zatrzymany przez poprzedzające leczenie, które usuwa źródło zapalenia, ale ankyloza może nadal występować z powodu nieodwracalnego uszkodzenia PDL. W niektórych badaniach wykazano, że obecność wodorotlenku wapnia może zwiększać występowanie ankylozy (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Ankyloza i infraokluzja
Ankyloza i infraokluzja jest prawdopodobną konsekwencją dla tego 10-letniego, rosnącego chłopca. Ankyloza może prowadzić do infraokluzji i trudnych ekstrakcji; Obie te metody są niepożądane, ponieważ pozostawiają duży ubytek policzkowy, co powoduje poważne problemy estetyczne przy ostatecznym uzupełnieniu protetycznym.

Najnowsza technika „dekoronacji” oparta jest na badaniach eksperymentalnych i klinicznych i okazała się dość skutecznym sposobem postępowania z zębem ankylosed (Cohenca, Stabholz, 2007). Autor zastosowałby tę technikę, gdyby 10-latek znalazł się w takiej sytuacji.

Gdy ząb jest infraokluzyjny na około 2 mm, należy usunąć koronę i zatopić korzeń poniżej połączenia cementowo-szkliwnego (CEJ), pozostawiając korzeń, który będzie powoli zastępowany przez kość, co zapobiegnie zapadaniu się zębodołu. Ponadto kość będzie teraz rosła ponad zanurzonym korzeniem do poziomu CEJ sąsiednich zębów.

W ten sposób wysokość i szerokość architektury kości i dziąseł zostaje zachowana, co pozwala na estetyczną rehabilitację protetyczną. Inne powikłania to resorpcja powierzchniowa (samoograniczająca się) i ECIR (stosunkowo rzadkie).

Zamknięty wierzchołek

Nie ma szans na rewaskularyzację i zwiększone ryzyko IRR. Dlatego istnieją dwie główne różnice w protokole leczenia, aby temu zapobiec:

• Początkowanie leczenia endodontycznego 1 tydzień po replantacji
• Wyższa dawka penicyliny

Podsumowanie

Autor opisał natychmiastowe i długoterminowe postępowanie z awulsyjnym zębem. Oderwany ząb stawia przed leczącym stomatologiem wiele pytań. Najbardziej znaczącym czynnikiem sukcesu jest natychmiastowa replantacja, zarówno w celu wygojenia miazgi, jak i przyzębia.

Badania wykazały braki w wiedzy na temat postępowania w przypadku awulsji. Autor uważa, że istnieje potrzeba wprowadzenia kampanii edukacyjnych w celu poszerzenia wiedzy na temat protokołów postępowania w nagłych wypadkach oraz zapobiegania urazom w pierwszej kolejności.

.