Rodzina i psychiatria

Jakość relacji rodzinnych kształtuje i wpływa na społeczny, psychologiczny i biologiczny rozwój i funkcjonowanie jej członków. Może to być szczególnie istotne dla osób z problemami zdrowia psychicznego. Jednak wpływ problemów rodzinnych w krajach rozwijających się jest również modyfikowany przez odmienne zachowania rodzin w kulturach wschodnich. Rodzina arabska prowadzi sprawy zarówno swoich zdrowych, jak i chorych członków. Chociaż rodziny wielopokoleniowe zostały w dużej mierze zastąpione przez rodziny nuklearne, te ostatnie utrzymują „funkcjonalną” rodzinę wielopokoleniową poprzez częste wizyty, kontakty telefoniczne, partnerstwa biznesowe i majątkowe oraz aranżowanie małżeństw w ramach większej sieci rodzinnej. Funkcjonalna rodzina rozszerzona zapewnia substytucje w przypadku utraty lub nieobecności rodziców, mediacje w konfliktach (w tym małżeńskich i międzypokoleniowych), preferencyjne zatrudnienie krewnych, pomoc w wydatkach na opiekę zdrowotną. Przed i po opiece nad chorymi są obowiązki rodzinne w krajach arabskich (El-Islam, 2001).

Jednakże kobiety w kulturze arabskiej są narażone od dzieciństwa na różne kontrole zachowań. Ich zachowanie jest stale kontrolowane i krytykowane z powodów społecznych lub religijnych (Okasha i in., 1994). Kobiety cierpiące na choroby psychiczne są grupą szczególnie upośledzoną, z dysfunkcją rodziny w porównaniu z normalną populacją i niską satysfakcją z jakości życia. Ponadto rodziny bardziej troszczą się o leczenie swoich pacjentów płci męskiej niż żeńskiej, co odzwierciedlają dane El Ghamry i wsp. (2010), którzy stwierdzili, że w ich badaniu dotyczącym psychoedukacji rodzinnej rodziny pacjentów płci męskiej dwukrotnie częściej zgadzały się na udział w badaniu (66,7% w porównaniu z 33,3%). Interwencja rodzinna jest opłacalną metodą terapeutyczną, która może poprawić zarówno funkcjonowanie rodziny, jak i jakość życia (Okasha i in., 1994).

Niezmiennie, podobnie jak w innych społeczeństwach, rola piętna w społeczeństwie egipskim jest również istotna, ponieważ często wiąże się z wycofaniem wsparcia społecznego, demoralizacją i utratą poczucia własnej wartości, a także może mieć daleko idące skutki dla codziennego funkcjonowania, zwłaszcza w miejscu pracy. Stygmatyzacja dotyka również rodzinę. Wycofanie i izolacja ze strony członków rodziny w wyniku napiętnowania wiążą się ze zmniejszeniem wielkości sieci społecznej i wsparcia emocjonalnego, zwiększonym obciążeniem, obniżeniem jakości życia i zaostrzeniem zaburzeń medycznych (Phelan, 1998).

Organizacja większości rodzin ulega różnorodnym zmianom, w tym alienacji rodzeństwa, zaostrzeniu lub nawet zapoczątkowaniu konfliktu małżeńskiego, poważnej różnicy zdań dotyczącej wsparcia i kontroli zachowania, a nawet rozwodowi. Prawie każda rodzina przechodzi pewien stopień demoralizacji i samooskarżenia, które mogą być nieumyślnie wzmacniane przez niektórych klinicystów (Gabbard, 2009).

Te krytyczne czynniki rodzinne i psychospołeczne mogą prowadzić do pojawienia się i nawrotu psychozy poprzez ogólną i konstytucjonalną wrażliwość na bodźce zewnętrzne, a także dużą rozbieżność pomiędzy złożonością i intensywnością bodźców a możliwościami poznawczymi. Deficyty poznawcze, zmiany behawioralne u pacjenta, wpływ psychozy na rodzinę i charakterystyczne style radzenia sobie w rodzinie zbiegają się, generując zewnętrzne stresy, które wywołują spiralny i pogarszający się proces kończący się dużą psychozą. Czynniki te stanowią potencjalne cele psychoedukacji rodzinnej (Gabbard, 2009).

Badania przeprowadzone w ciągu ostatnich trzech dekad poparły oparte na dowodach naukowych wytyczne dotyczące praktyki w zakresie zaspokajania potrzeb członków rodziny w zakresie informacji, poradnictwa klinicznego i stałego wsparcia. Jednym z wniosków jest to, że zmiana kluczowych typów negatywnych interakcji, przy jednoczesnym zaspokojeniu potrzeb członków rodziny, radykalnie poprawia wyniki pacjentów i dobrostan rodziny (Dixon i in., 2000).

Interwencja rodzinna zmienia krytyczne wpływy środowiskowe poprzez: redukcję otaczającego stresu społecznego i psychologicznego, redukcję czynników stresogennych wynikających z negatywnych i intensywnych interakcji rodzinnych, tworzenie barier dla nadmiernej stymulacji, buforowanie skutków negatywnych wydarzeń życiowych (Mueser & Glynn, 1999). Jest to efektywna kosztowo metoda terapeutyczna, która może poprawić zarówno funkcjonowanie rodziny, jak i jakość życia (Ragheb i in., 2008).

Interwencja rodzinna w ciężkich zespołach psychiatrycznych – psychotycznych i ciężkich zaburzeniach nastroju – została uznana za jedną z najskuteczniejszych dostępnych metod leczenia, uzupełniającą, ale prawie podwajającą efekty leczenia farmakologicznego. Często określana terminem psychoedukacja rodzinna, jest metodą włączania członków rodziny pacjenta, innych opiekunów i przyjaciół w ostry i trwający proces leczenia i rehabilitacji (Gabbard, 2009).

Zalecenia zespołu badawczego ds. wyników leczenia psychospołecznego w schizofrenii z 2009 r. stanowią kompleksowe podsumowanie aktualnych, opartych na dowodach naukowych interwencji w zakresie leczenia psychospołecznego osób ze schizofrenią (Kreyenbuhl i in., 2010).

Dostarczenie rodzinnego programu psychoedukacyjnego do próby egipskich rodzin pacjentów ze schizofrenią wydaje się mieć pozytywny wpływ na pacjentów ze schizofrenią i ich opiekunów. Potwierdza to fakt, że opiekunowie w grupie eksperymentalnej wykazali ogólną znaczącą poprawę postaw i przyrost wiedzy, które nie zostały wykryte w grupie kontrolnej. Ponadto, stwierdzono znaczącą poprawę kliniczną u pacjentów w odniesieniu do symptomatologii i przestrzegania zasad leczenia. Również jakość życia pacjentów i ich funkcjonowanie społeczne uległy znacznej poprawie (El Ghamry i in., 2010). Wyniki badań Hussein i wsp. (2006) oraz Abolmagd i wsp. (2004) były zgodne z tymi rezultatami, ponieważ Hussein i wsp. stwierdzili znaczącą poprawę funkcjonowania społecznego w grupie badanej w ciągu 2 lat obserwacji, a Abolmagd i wsp. stwierdzili wyraźną poprawę wyników w wielu domenach jakości życia w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną. Różnica między obiema grupami była istotna statystycznie.

Rozwinęło się wiele modeli terapii rodzinnej w celu zaspokojenia potrzeb członków rodziny: indywidualne konsultacje rodzinne (Wynne, 1994), profesjonalnie prowadzona psychoedukacja rodzinna (Anderson i in., 1986) w formatach grup jedno- i wielorodzinnych (McFarlane, 2002), zmodyfikowane formy bardziej tradycyjnych terapii rodzinnych (Marsh, 2001) oraz szereg profesjonalnie prowadzonych modeli krótkoterminowej edukacji rodzinnej (czasami określanej jako edukacja terapeutyczna) (Amenson, 1998). Dostępne są również prowadzone przez rodzinę zajęcia informacyjne i wspierające lub grupy, takie jak te prowadzone przez National Alliance on Mental Illness (Pickett-Schenk i in., 2000).

Jednakże postępy poczynione w dziedzinie formalnych interwencji rodzinnych na Zachodzie nie były na ogół równoległe z podobnymi postępami w krajach rozwijających się. W wielu takich krajach rodziny są tradycyjnie partnerami w opiece nad osobami chorymi na schizofrenię. Jednak nie otrzymały one korzyści wynikających z interwencji rodzinnych opartych na dowodach naukowych. Większość takich dowodów z krajów rozwijających się wydaje się składać z garstki randomizowanych badań kontrolowanych, głównie z Chin (Kulhara i in., 2009).

Egipcjanie nie cenią długotrwałego zamykania chorych członków rodziny w instytucjach lub szpitalach. W kulturze egipskiej, podobnie jak w całym świecie arabskim/muzułmańskim, główna odpowiedzialność za chorego spoczywa na rodzinie, a nie na całym społeczeństwie, a już na pewno nie na zakładzie psychiatrycznym, przynajmniej do czasu, gdy rodzina nie jest już w stanie zapewnić tej opieki. Egipskie rodziny wierzą, że ich obowiązkiem i prawem jest być opiekunami dla chorego członka rodziny (Okasha, 1991).

Tak więc, w kulturze egipskiej, terapia rodzinna ma inny wzór. Zależność jest akceptowane do rozszerzenia poza dzieciństwem, a nawet poza dorastania. Rozszerzone rodziny są znacznie bardziej reprezentowane w społeczeństwie egipskim, co wskazuje na potrzebę odpowiedniej, innej orientacji i rozszerzonego zarządzania. Kto ma być włączony jako członek rodziny do udziału w terapii jest kwestią dyskusyjną. Może to obejmować członków bez relacji krwi z pacjentem, ale którzy reprezentują zdecydowanie istotne czynniki etiologiczne, jak również zaradcze (El-Rakhawy, 2001).

Nieuchronnie będzie to prowadzić do znacznego obciążenia rodzin i odwrotnie wpływają na stan kliniczny pacjentów. Dlatego też psychoedukacja rodzinna jest postrzegana jako krytyczna pomoc dla egipskich rodzin. Pomimo tego, tylko kilka badań zostało przeprowadzonych w tej dziedzinie do tej pory. Należą do nich grupowe interwencje edukacyjne dla opiekunów, które wydają się poprawiać postawy opiekunów i zmniejszać ich obciążenie (El-Shafei i in., 2002), a także wykazują zmniejszenie częstości nawrotów u pacjentów i poprawę jakości ich życia (Abolmagd i in., 2004).

El Ghamry i wsp. (2010) zastosowali ustrukturyzowany program psychoedukacyjny w formie indywidualnych sesji rodzinnych, w formacie dwuogniskowym, w których uczestniczyli zarówno pacjenci, jak i ich opiekunowie, w przeciwieństwie do El-Shafie i wsp. (2002), gdzie w grupowych sesjach rodzinnych uczestniczyli tylko krewni.

Behawioralny rodzinny program psychoedukacyjny zastosowany w badaniu El-Ghamry i wsp.(2010) składał się z 14 sesji prowadzonych przez sześć miesięcy, co jest uważane za długoterminową interwencję rodzinną, obejmującą sesje edukacyjne, interaktywne sesje szkoleniowe w zakresie umiejętności komunikacyjnych oraz interaktywne sesje w zakresie umiejętności rozwiązywania problemów, podczas gdy w innych badaniach egipskich prowadzono sesje edukacyjne (Abolmagd i in., 2004; El-Shafie i in., 2002; Hussein i in., 2006).