Abstract

Opisujemy rzadki przypadek niemowlęcia, które urodziło się z licznymi anomaliami wrodzonymi, w tym z brakiem powiek. Pacjent miał wiele cech dysmorficznych odpowiadających ciężkiemu fenotypowi zespołu ablepharon-macrostomia (AMS), w tym rybopodobny wygląd ust, szczątkowe uszy, brak owłosienia na ciele, cienką skórę, brak brodawek sutkowych, rozdęcie brzucha i nieprawidłowości w budowie narządów płciowych. W chwili zgłoszenia się do szpitala stwierdzono ciężką keratopatię ekspozycyjną, powodującą duże obustronne jałowe owrzodzenia, które zakończyły się stopieniem rogówki obu oczu. Zastosowano przeszczep błony owodniowej, aby spróbować utrzymać integralność powierzchni rogówki. Jednakże, z powodu późnej prezentacji, rogówki nie można było uratować. Ostatecznie przeprowadzono rozległą chirurgiczną rekonstrukcję obu powiek i obustronną penetrującą keratoplastykę, aby chronić powierzchnie oka i jednocześnie próbować zmaksymalizować potencjał wzrokowy. Wczesne przeszczepienie błony owodniowej może być wykonane przy łóżku chorego i może pomóc w zachowaniu oka u pacjentów z ciężkimi deformacjami powiek do czasu przeprowadzenia bardziej ostatecznego leczenia.

© 2015 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Raport przypadku

Pięciodniowe niemowlę płci żeńskiej zostało przeniesione ze szpitala zewnętrznego w celu dalszej opieki okulistycznej i noworodkowej. W wywiadzie prenatalnym stwierdzono złą opiekę prenatalną i spożywanie alkoholu w czasie ciąży. Dziewczynka urodziła się w 37 tygodniu bez komplikacji. Urodzeniowa masa ciała mieściła się w 3. percentylu i stwierdzono wiele poważnych wad rozwojowych (ryc. 1a, b). W badaniu wstępnym zaobserwowano liczne anomalie oczne, w tym między innymi ablepharon z małą średnicą rogówki i odsłonięciem rogówki (ryc. 1b). Inne nieprawidłowości w budowie twarzy to pochyłe czoło, hiperteloryzm, spłaszczony mostek nosowy, makrostomia, mikrognatia, zdeformowane płatki uszne, cienka górna warga z długim filarem oraz zmniejszone owłosienie skóry głowy i brwi (ryc. 1a). Miała również nieobecne sutki, nieprawidłowe napięcie skóry na całym ciele z brakiem włosów lub lanugo oraz nieprawidłowe genitalia.

Nie było rodzinnego wywiadu w kierunku genetycznych lub ocznych zaburzeń u matki, ale wywiad ojcowski ujawnił doniesienie o wcześniejszym dziecku przez innego partnera z wrodzoną wadą serca i nieokreślonym brakiem części jednego ramienia. Badanie ogólnoustrojowe, w tym echokardiogram, wykazało drożny otwór owalny (patent foramen ovale) z prawidłowymi komorami, przedsionkami, zastawkami oraz funkcją skurczową i rozkurczową. Badania ultrasonograficzne jamy brzusznej (nerki, śledziona, pęcherz moczowy) i głowy były prawidłowe. Badanie genetyczne wykazało prawidłową standardową analizę chromosomalną z wyjątkiem prawidłowego wariantu mutacji 9p12q13 obserwowanego w każdej komórce. Mikromacierz chromosomalna i kariotyp były prawidłowe.

Podczas wstępnego badania okulistycznego stwierdzono typową awersję do światła obu oczu. Występowała pełna ruchliwość zewnątrzgałkowa, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 10 mm Hg mierzone za pomocą Tonopena (Reichert, Depew, N.Y., USA). W badaniu zewnętrznym zaobserwowano brak powiek, rzęs i brwi oraz skąpy mięsień okrężny (orbicularis) obecny z retrakcją ciała szklistego podczas mrugania (ryc. 1b). W obu oczach widoczne było wyraźne nastrzyknięcie i chemoza spojówek. W rogówce stwierdzono ubytek nabłonka o wielkości odpowiednio 5 i 6 mm OD i OS, obustronną opakerację rogówki i 60% jej ścieńczenie w obu oczach. Średnice rogówki wynosiły 7 mm OD i 8 mm OS. Nie uwidoczniono komory przedniej, tęczówki ani soczewki. Badanie ultrasonograficzne B-scan nie wykazało żadnych nieprawidłowości w obrębie tylnego odcinka oka. Posiew rogówki na bakterie tlenowe, beztlenowe, grzyby i pałeczki kwasooporne był negatywny, a w barwieniu metodą Grama nie uwidoczniono żadnych organizmów. Kriokonserwowane błony owodniowe zostały umieszczone na obu rogówkach przy łóżku chorego.

Pomimo agresywnego smarowania nastąpiła migracja błony owodniowej, po której nastąpiło stopniowe ścieńczenie rogówek, a następnie ich całkowite stopienie w obu oczach (ryc. 1c). Pacjent został przyjęty do natychmiastowej penetrującej keratoplastyki w obu oczach, jak również pełnej grubości rekonstrukcji powiek, w tym rozległej conjunctivoplastyki z rekonstrukcją fornixu, przeszczepu pełnej grubości skóry na górne powieki z okolicy postauricularnej i tymczasowej tarsorrhafii w obu oczach (rys. 1d). Patologia obu rogówek z barwieniem metodą Grama i Giemsy potwierdziła keratopatię jałową (ryc. 2).

Po 1 tygodniu u pacjentki stwierdzono spłaszczenie komory przedniej i nieszczelność rany OS, w związku z czym wykonano natychmiastową rewizję rany. Badanie kontrolne po 5 i pół miesiąca wykazało, że pacjentka była w stanie śledzić światło dwuocznie. Miała łagodne zamglenie prawego przeszczepu rogówki i łagodną koniunkcję lewego przeszczepu. Miała jednak wystarczającą powiekę z porażeniem Bella, aby utrzymać nawilżenie globulek za pomocą suplementacji smarem (ryc. 3). Ogólnoustrojowo pacjentka nie mogła prawidłowo się rozwijać z utratą masy ciała wymagającą założenia zgłębnika żołądkowego.

Dyskusja

AMS jest niezwykle rzadkim zaburzeniem opisanym po raz pierwszy przez McCarthy’ego i Westa w 1977 roku, którego najczęstszymi cechami są brak powiek, skąpe lub brak włosów, duże, przypominające rybę usta (makrostomia), anomalie uszu i narządów płciowych oraz zbędna, szorstka skóra. Do 2011 roku w literaturze światowej opisano mniej niż 20 przypadków AMS. U zdecydowanej większości tych pacjentów badania chromosomalne były prawidłowe. Zgłoszono możliwość mutacji na chromosomie 18. Ostatnio zidentyfikowano mutację de novo genu TWIST2, który znajduje się na chromosomie 2 i jest zaangażowany w różnicowanie komórek mezenchymalnych. Nasza pacjentka miała mutację inwersji chromosomu 9p12q13 obserwowaną w każdej komórce o nieznanym znaczeniu. Jej matka miała historię używania alkoholu podczas ciąży, co mogło lub nie mogło przyczynić się do tego zespołu.

Są różne nasilenia AMS. Stevens i Sargent zrelacjonowali 3 przypadki AMS jak również 10-letnią kontynuację na poprzednio zrelacjonowanym pacjencie. Pacjenci ci mieli podobne ustalenia do naszego pacjenta, w tym niską wagę urodzeniową, brak powiek, skąpe lub nieobecne włosy (brwi/orzęsy), makrostomię, anomalie uszu, nieprawidłową genetykę, zbędną skórę i nieprawidłowe uszy. Dwa z 3 przypadków miały znaczną chemozę i keratopatię odsłonięcia rogówki prowadzącą do znacznego ograniczenia widzenia (<20/400), podobnie jak u naszego pacjenta. 10-letnie dziecko i 27-letni dorosły w tej serii przypadków z AMS mieli znaczną ekspozycję rogówki przy urodzeniu i przeszli operację powiek, a następnie przeszczep skóry w celu rekonstrukcji powiek w ciągu pierwszych tygodni życia. Brancati i wsp. stwierdzili podobne wyniki u 46-letniej kobiety. Przypadek, który opisujemy tutaj wydaje się być ciężkim fenotypem w porównaniu z poprzednimi doniesieniami o AMS i jest pierwszym, który opisuje fenotyp mikrokornei.

W tym raporcie przedstawiamy nowy przypadek AMS z unikalnym leczeniem ekspozycji rogówki z przeszczepem błony owodniowej, który nie był dostępny w czasie innych doniesień. Nasz pacjent miał znaczące oczne komplikacje związane z ekspozycją, które mogły być zapobiegnięte z wcześniejszą interwencją. Podkreślamy znaczenie wczesnego leczenia i potencjalnych nowych dróg interwencji, jednocześnie uznając trudności, jakie można napotkać podczas leczenia pacjentów z ciężką ekspozycją spowodowaną nieprawidłowościami powiek. W tym przypadku zastosowaliśmy przeszczep błony owodniowej, który utrzymał powierzchnię rogówki przez krótki okres czasu. U takich pacjentów korzystne może być natychmiastowe wszczepienie dużego przeszczepu owodniowego, co daje więcej czasu na koordynację działań zespołu wielospecjalistycznego lub organizację transportu do innego szpitala. Na każde oko należy również założyć twardą osłonę, aby zapobiec kontaktowi z powierzchnią rogówki. Podobna technika została opisana u niemowlęcia z częściową kryptoftalozą. Zaletą przeszczepu błony owodniowej jest to, że może on być umieszczony przy łóżku chorego, jak to miało miejsce w tym przypadku. Eliminuje to potrzebę znieczulenia lub korzystania z sali operacyjnej w przypadkach, w których może ona być niedostępna. Bez powiek i związanych z nimi gruczołów miąższowych ryzyko dekompensacji rogówki w wyniku ciężkiej keratopatii ekspozycyjnej może wystąpić bardzo szybko. Znaczenie tymczasowego leczenia za pomocą środków nawilżających oko i przeszczepu błony owodniowej podczas planowania bardziej trwałego rozwiązania, takiego jak rekonstrukcja powiek, pomoże zachować integralność rogówki i zwiększy prawdopodobieństwo osiągnięcia maksymalnego potencjału wzrokowego. U naszego pacjenta, z powodu skrajnego wysuszenia i ścieńczenia rogówki w chwili zgłoszenia, przy intensywnej terapii doszło jeszcze do stopienia rogówki. Przeszczep rogówki był nieunikniony, aby zachować oko w nadziei, że rehabilitacja wzrokowa będzie możliwa. Integralność rany pooperacyjnej była również zagrożona z powodu kruchości rogówki. Mogło to jednak wydłużyć czas do momentu, w którym pacjent wymagał operacji. W mniej poważnych przypadkach nieprawidłowości powiek przeszczepienie błony owodniowej może być realną alternatywą, która może zapobiec topnieniu rogówki wtórnemu do ekspozycji.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez nieograniczony grant NIH nr K08 EY024645 oraz działowy nieograniczony grant Research to Prevent Blindness.

Statement of Ethics

Opiekun pacjenta przedstawionego w tym przypadku wyraził pisemną zgodę na publikację zdjęć.

Oświadczenie o jawności

Autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.