Patológiai jellemzők

Az emlő patológiájában a papilláris karcinóma kifejezés az elváltozások morfológiailag heterogén csoportját foglalja magában, amelyek mindegyike közös növekedési mintázatot mutat, amelyet a hámsejtekkel bélelt, ágas-bogas fibrovaszkuláris szárak jelenléte jellemez. Az emlő rosszindulatú papilláris daganatai számos mikroszkopikusan elkülönülő elváltozást foglalnak magukban, beleértve az intraduktális papillómában kialakuló ductus carcinoma in situ (DCIS), papilláris DCIS, enscapsulált papilláris carcinoma, szolid papilláris carcinoma és invazív papilláris carcinoma. Az emlő valamennyi rosszindulatú papilláris proliferációjából hiányzik az ép myoepithelialis sejtréteg a papillákon belül, ami fontos jellemző, és lehetővé teszi a jóindulatú intraduktális papillómáktól való megkülönböztetést.

Az egyébként jóindulatúnak tűnő intraduktális papillómák olyan proliferatív területeket mutathatnak, amelyek megfelelnek a DCIS kritériumainak, ha egy papilláris elváltozás kontextusán kívül figyelhetők meg. A DCIS ezen területei általában egységes megjelenésű sejtekből állnak, alacsony vagy közepes fokú nukleáris aytpiával, jellemzően szolid vagy cribriform növekedési mintázattal. Jelenleg nincsenek általánosan elfogadott irányelvek a DCIS papilloma diagnosztizálására. A javasolt kritériumok közé tartozik a 3 mm-nél nagyobb méretű DCIS jelenléte, valamint a papilláris elváltozás legalább egyharmadát, de kevesebb mint 90%-át kitevő DCIS. Az ezeket a küszöbértékeket nem teljesítő, atipikus jellegzetességeket mutató papilláris elváltozásokat atipikus papillómáknak minősítették. Ezzel szemben mások azt támogatják, hogy az érintett terület méretétől vagy kiterjedésétől függetlenül a papillómában kialakuló DCIS diagnózisát állítsák fel.

A papilláris DCIS-t a neoplasztikus hámmal bélelt fibrovaszkuláris háncsok jelenléte jellemzi (1. ábra). Az alapjául szolgáló, korábban fennálló jóindulatú papillóma jellegzetességei nincsenek jelen. A bélő hám jellemzően monomorf, rétegzett oszlopos sejtekből áll; megfigyelhetők azonban szolid, cribriform vagy mikropapilláris proliferációk is. A sejtmagok általában alacsony vagy közepes fokúak. A papillák nem tartalmaznak myoepithelialis sejteket, bár a DCIS más morfológiai típusaihoz hasonlóan az érintett járat perifériáján megmarad egy myoepithelialis réteg. Az elváltozások gyakran multifokálisak és perifériás eloszlásúak.

A tokozott papilláris karcinóma, más néven intracisztás papilláris karcinóma, a cisztásan tágult ductust érintő, magányos, központi elhelyezkedésű rosszindulatú papilláris proliferációra használt kifejezés. Histológiailag az elváltozás jól körülhatárolt, az érintett járatot vastag rostos kapszula veszi körül (2. ábra). A csatornát vékony, myoepithelialis sejteket nem tartalmazó fibrovaszkuláris szárak töltik ki. A hámproliferáció különböző mintázatai figyelhetők meg, beleértve a rétegzett orsósejtes, cribriform és szolid elrendeződéseket. Ezekre az elváltozásokra jellemző az alacsony vagy közepes nukleáris fokozat, ritkán figyelhető meg magas fokú nukleáris atípusos. Bár morfológiailag jól körülhatárolható és hagyományosan a DCIS egyik változatának tekintik, immunhisztokémiai vizsgálatok nem tudták következetesen kimutatni a myoepithelialis sejtréteg jelenlétét a tokozott papilláris karcinómák perifériáján. A myoepithelsejtek hiánya néhány kutatót arra a felvetésre késztetett, hogy sok kapszulázott papilláris karcinóma nem in situ elváltozás, hanem inkább invazív karcinóma, körülírt csomós szövettannal. Más szerzők azonban úgy vélik, hogy a kapszulázott papilláris karcinómákat a környező myoepithelsejtek hiánya ellenére in situ karcinómáknak kell tekinteni, mivel a kapszulázott papilláris karcinómák többségének perifériáján ép bazálmembrán található, amit a IV-es típusú kollagén expressziója mutat, valamint ezen elváltozások klinikailag indolens viselkedése is bizonyított.

A kapszulázott papilláris karcinómák egy kisebbsége invazív karcinóma komponenst is tartalmazhat (kapszulázott papilláris karcinómában kialakuló invazív karcinóma). Az invazív komponensre jellemző az infiltratív megjelenés, az elváltozás rostos kapszuláján túli kiterjedéssel és a kapcsolódó stromális reakcióval (3. ábra). Az invazív területek általában nem mutatnak papilláris jellegzetességeket, hanem inkább a másként nem meghatározott invazív ductalis carcinoma morfológiáját mutatják. A beburkolt papilláris karcinómák és a hozzájuk társuló invázió esetében jelenleg azt javasolják, hogy a stádiumbeosztást csak az invazív komponens mérete alapján határozzák meg, a tumor beburkolt komponensének figyelembevétele nélkül, a túlkezelés elkerülése érdekében. Ilyen körülmények között a félreértések elkerülése és a megfelelő klinikai kezelés biztosítása érdekében a végleges diagnózis felállításakor inkább csak a karcinóma egyértelmű invazív fókuszának méretét kell megadni; például: “invazív ductus carcinoma, másként nem meghatározott (x cm), amely egy beágyazott papilláris karcinómával társulva keletkezett.”

A tömör papilláris karcinóma mikroszkóposan jól körülírt, sűrűn sejtes, kiterjedt hámsejtes csomók formájában jelenik meg (4. ábra). A daganatos sejtek ovális vagy orsó alakúak, alacsony vagy közepes fokú nukleáris atípiát mutatnak, és monoton megjelenésűek (5. ábra). Sok esetben neuroendokrin jellegzetességeket mutatnak, amelyeket az argyrofília és a kromogranin A immunreaktivitás jellemez. A társuló intracelluláris és extracelluláris mucin szintén gyakori lelet. Bár nincsenek jelen diszkrét papilláris struktúrák, jellemzően megfigyelhető egy mögöttes fibrovaszkuláris strómahálózat, ami alátámasztja az elváltozás papillárisnak való besorolását, a szolid morfológiai megjelenés ellenére. Érdekes módon, míg a szolid papilláris karcinóma csomós megjelenését kezdetben a nagy vagy kitágult csatornákat érintő proliferáló daganatos sejteknek tulajdonították, immunhisztokémiai vizsgálatok egyes esetekben kimutatták a myoepithelialis sejtek hiányát a csomók perifériáján. A tokozott papilláris karcinómához hasonlóan a myoepithelialis sejtek nyilvánvaló hiánya a szolid papilláris karcinómák egy részhalmazában arra a feltételezésre késztetett, hogy a szolid papilláris karcinómák invazív, tolódó határokkal rendelkező tumorokat jelenthetnek, nem pedig tisztán in situ intraduktális elváltozásokat. A szolid papilláris karcinómákat gyakran kísérik invazív karcinóma társult területei. Az invazív komponens leggyakrabban mucinosus vagy neuroendokrin jellegű karcinómaként jelentkezik, bár az invazív karcinóma más szövettani típusai is megfigyelhetők.

Az invazív papilláris karcinóma kifejezést a kizárólag papilláris morfológiát mutató, infiltráló emlőkarcinómáknak tartjuk fenn, és meg kell különböztetni a korábban leírt egyéb rosszindulatú papilláris elváltozásoktól. Az így definiált invazív papilláris karcinómák rendkívül ritkák. A tokozott és tömör papilláris karcinómákat jelenleg nem sorolják az invazív papilláris karcinómák közé, bár a korábban tárgyaltak szerint e daganatok egy alcsoportja alacsony fokú, expanzív típusú inváziót mutató karcinómát jelenthet. Az invazív papilláris karcinóma nem tévesztendő össze az invazív mikropapilláris karcinómával, amely klinikailag és patológiailag különálló entitás. Az invazív papilláris karcinómával ellentétben az invazív mikropapilláris karcinóma morfológiailag nélkülözi a valódi fibrovaszkuláris magokat, és szilárd fészkekbe vagy tubulusokba rendeződött neoplasztikus sejtek jellemzik, amelyeket tiszta terek vesznek körül (6. ábra). Az invazív papilláris karcinóma és a mikropapilláris karcinóma megkülönböztetése lényeges klinikai következményekkel jár, mivel az utóbbi az emlőrák agresszív formájának tekinthető, amely gyakran jár nyirokér-invazióval és axilláris nyirokcsomó-metasztázisokkal.

A mell papilláris elváltozásainak patológiai jellemzése elsősorban morfológiai megfontolásokon alapul. Különösen a fibrovaszkuláris papillákon belüli myoepithelsejtek elvesztése a legfontosabb jellemző a malignus papilláris proliferációk azonosítása és a benignus intraduktális papillómáktól való elkülönítésük szempontjából. A myoepithelialis sejteket azonban gyakran nehéz megkülönböztetni a rutinszerű hematoxilin és eozin festésű preparátumokon. Ezért az immunhisztokémiát gyakran használják kiegészítésként a myoepithelialis sejtek jelenlétének és eloszlásának értékelésére az emlő papilláris daganataiban. A papillómák a myoepithelsejtek határozott, egységes festődését mutatják az elváltozás alkotó papilláin belül, valamint az érintett járat perifériáját összefüggő módon körülvéve (7. ábra). Ezzel szemben a rosszindulatú papilláris proliferációkból általában hiányzik a myoepithelsejtekhez kapcsolódó antigének immunhisztokémiai expressziója a papilláris processusokon belül, bár az immunreaktivitás fókuszos vagy foltos területei jelen lehetnek a DCIS esetében, amely egy már meglévő jóindulatú intraduktális papillómán belül keletkezik. A papilláris DCIS, a tokozott papilláris karcinóma és a szolid papilláris karcinóma perifériáján nem következetesen mutathatók ki myoepithelialis sejtek, és részleges, diszkontinuus vagy hiányzó festődés figyelhető meg ezekben az elváltozásokban (8. ábra). Számos marker létezik a myoepithelialis sejtek azonosítására, amelyek közül a leghasznosabbak közé tartozik a kalponin, a simaizom myozin nehézlánc és a p63. Az egyes markerek változó érzékenységet mutatnak, és különböző mértékű keresztreaktivitást mutatnak a myoepithelialis sejtektől eltérő sejttípusokkal, például a stromális myofibroblasztokkal, pericitákkal és érrendszeri simaizomsejtekkel, ami potenciálisan megnehezítheti a pozitív festődés értelmezését. A legtöbb laboratórium ezért a nehéz papilláris elváltozások értékelésénél több myoepithelialis sejtmarkert tartalmazó panelt alkalmaz.