A tizenöt éves Jason éjfélkor biceg be az A&E-be monoklival, felrepedt ajakkal és fájdalommal az állkapcsában, legrosszabb esetben az állkapocs bal szöge körül. Óvatosan beszél arról, hogy mi történt vele. Nem hajlandó megadni a teljes nevét, és nem akarja, hogy felhívják a szüleit. Cigarettaszagot érez a ruháján, és azon tűnődik, hogy talán ittas lehet. Azt mondja, hogy zsibbad, amikor az állához ér, de nagyon fájdalmas volt, amikor a váróteremben megpróbált chipset enni.

Előfordulási gyakoriság

Az arcsérüléses gyermekeknél ritkán törik el egy csont; ezt annak tulajdonítják, hogy a koponya az archoz képest nagyobb méretű (az arccsontok számára némi védelmet nyújt), valamint annak, hogy a gyermekek kisebb valószínűséggel vesznek részt olyan tevékenységekben, amelyek az arccsontokat törik (verekedés/támadás, motoros vagy nagy sebességű kerékpáros balesetek, jelentős esések). Úgy gondolják továbbá, hogy a ki nem tört fogakból származó stabilitás, a csontok megnövekedett rugalmassága és a bőségesebb arcizomzat is védelmet nyújt. Mindezek a tényezők inkább a fiatalabb gyermekekre igazak, és az életkor előrehaladtával csökkennek, így nem meglepő módon az idősebb gyermekek és fiatalok esetében az arctörések valószínűbbé válnak.

A gyermekkori arcsérülések kb. 1-15%-ában törések keletkeznek. Ha törés következik be, a leggyakoribb törött csont az állkapocs.

Az állkapocscsonttörésekkel érintett közel 9000 18 év alatti gyermek és fiatal nagy amerikai kohorszában az átlagos megjelenési életkor 14 év volt, és háromnegyedük 13-18 év közötti tinédzsereknél fordult elő. Mint sok más sérülés esetében, az állkapocscsonttörések is szignifikánsan gyakoribbak voltak a férfiaknál. A mandibuláris törések azonban ritkák. Ez a kohorsz a 18 év alattiak összes sürgősségi ellátásának mindössze 0,03%-át tette ki.

Sérülésmechanizmus

A 12 év alattiak alsó állkapocscsonttöréseinek körülbelül egyharmadát okozza Amerikában az esés (kissé torzítva a lányok által, akik fiatalabb korban nagyobb valószínűséggel szenvednek sérülést) és 16%-át a közúti közlekedési baleset. A 13-18 éveseknél a leggyakoribb ok a támadás volt (39,9%), és ezek a betegek nagyobb valószínűséggel voltak férfiak. További gyakori okok voltak a kerékpáros balesetek és a sportolás. Egy kisebb, 64 esetből álló kohorszban az esetek több mint felét közúti baleset okozta, amit az esetek egyötödében az esések követtek, ami talán tükrözi a betegek fiatalabb (1,7 hónapos és 14 éves kor közötti) eloszlását.

A törések típusai

A mechanizmus némileg előre jelzi a sérülést. A fiatalabb gyermekek nagyobb valószínűséggel szenvednek kondiláris törést, amelyet akkor szenvednek el, amikor az áll alatt érkező közvetlen ütés az állkapocsból felsugárzik a kondilusokba, például az állra eséskor. Az áll közepén érkező közvetlen ütés, ahogyan az epilepszia vagy szinkópa esetén megfigyelhető, amikor elesés következik be anélkül, hogy megpróbálnák elkapni magukat, mindkét mandibuláris condylus és a központi symphysis “gárdista törését” eredményezheti.

A serdülőknél ezzel szemben sokkal szélesebb a sérülések skálája, a leggyakoribb a szögnél (17,6%), amelyet a condylus és a ramus követ. Ez tükrözheti a támadásból és a gépjárműbalesetekből származó különböző ütésszögeket. A serdülőknél az alsó állkapocs szögtörések körülbelül felét támadás okozza, összhangban az “állkapocsba akasztott kampó” valószínű landolási helyével.”

Előadás

Az alsó állkapocstörés tünetei és jelei közé tartozik a fájdalom, a malocclusion, a fogsérülés és az arc sérülései, különösen a fül körül és a hallójáratban.

A paraesztézia legjellemzőbben a mentális ideg (az V. agyideg mandibuláris ágának – a trigeminális idegnek – egy ága) sérüléséből eredhet, amely az áll elülső vége felé a mentális foramenon keresztül lép ki. Ezért akkor számíthatunk paraesztéziára, ha az ütközés és/vagy a törés meglehetősen középen, a mentális protuberancia felé történik. A mentális ideg által ellátott területek, amelyek érzést veszíthetnek, az alsó íny, az alsó ajak és az áll feletti bőr.

A nyelvideg (amely a nyelv elülső kétharmadának érzékszervi innervációját biztosítja) vagy a hosszú bukkális ideg (amely a száj bukkális membránjának, az orcáknak az érzékszervi innervációját biztosítja) sérülése is lehetséges.

Törések kontra ficamok

Az alsó állkapocs temporomandibuláris ízületben bekövetkező ficam ritkán fordul elő kisgyermekeknél. Ha azonban előfordul, könnyen felismerhető a száj teljes zárási képtelenségéről – ami nyálfolyással, étkezési képtelenséggel és beszédzavarral jár. A traumás ficam olyan esetekben fordulhat elő, amikor a trauma lefelé irányuló hatással volt a részben nyitott szájra. A kombinált törés/kiugrás általában súlyosabb traumára utal.

Nagyon ritka esetekben a TMJ ficam spontán, trauma nélkül is bekövetkezhet. Franciaországban két ilyen esetet írtak le. Tekintettel a ritkaságra, a szerzők azt javasolják, hogy a gyermekkori állkapocsficamot a kötőszöveti betegség, a dystonikus mozgászavarok vagy az epilepszia megfontolására kell indítani.

Törés nélküli egyszerű ficam esetén az állkapocs áthelyezhető bimanuális intraorális nyomás alkalmazásával inferior, majd dorsalis irányban. Ez a “hagyományos” technika annyira sikeres, hogy több mint 3000 éve ugyanúgy végzik, és ez az egyik olyan technika, amelyet az ókori egyiptomi “Edwin Smith” papiruszon leírtak. Az egyiptomiaknak azonban nem volt monopóliumuk az állkapocscsont-redukcióra: egy 10 ml-es fecskendővel vagy mérsékelt állkapocs-nyomással az állkapocs gyakran szedáció nélkül is áthelyezhető idősebb serdülőknél.

Felmérés

A nagy erejű trauma után jelentkező betegeknél természetesen elsődleges prioritásként elsődleges felmérés és szükség szerinti újraélesztés szükséges. Feltételezve, hogy betegünk stabil, és csak az állkapocs sérüléseit kell felmérnünk, akkor a szokásos mozgásszervi séma szerint haladhatunk: Look, Feel, Move, Neurovascular Status.

Look

• Az arc bármilyen nyilvánvaló aszimmetriája?
• A véraláfutás és a duzzanat utalhat a törés lehetséges helyére
• Az állon/alatt érkező ütés jelei condylus-zúzódástörés(ek)re utalhatnak
• A sebben lévő idegen testek megváltoztathatják a kezelést

.

A száj belsejének ellenőrzése

• A fogsérüléseket fel kell jegyezni, a maradandó fogak sérülései pedig sürgősségi fogorvost igényelnek
• Ne feledkezzen meg arról, hogy idegen testek lehetnek a szájban
• Szájon belüli…szájüregi szakadások miatt ez nyílt törésnek minősülhet
• A foghordozó területen keresztül történő bármilyen törés nyílt törésnek minősül

Nézze meg a fül belsejét

• A kondiláris törések vérzést vagy zúzódást okozhatnak a hallójárat elülső falán

Tapintsa meg

• Tapintsa meg a csontokat lépések után, pontszerű érzékenységet vagy instabilitást – ideális esetben a tapintás külső ÉS belső-orális, ha a gyermek ezt elviseli
• A mandibula manuális vizsgálata segíthet a szimmetria eltéréseinek megtalálásában

Mozgás

• A beteget meg kell kérni, hogy harapjon, és meg kell kérdezni a fájdalomról, valamint meg kell figyelni a (mal)okklúziót. Egy kisgyermek számára könnyebben érthető lehet egy nyelvleeresztő harapás, mint a semmire való harapó mozdulat. A gyermek alapfokú okklúziója a fogazati fejlődési stádiumától függően nem biztos, hogy egyenes, ezért a szülőkkel ellenőrizzük, hogy a normálisnak megfelelőnek tűnik-e
• Az állkapocsmozgások során tapintsuk meg a temporomandibuláris ízületet, hogy érezzük a condylusok esetleges oldalirányú mozgását

.

• Trizmus lehet jelen, ami gyakran izomgörcsöt jelent
• Az a páciens, aki a száj mindkét oldalán a fogai közé tud harapni egy nyelvnyomót, és ellenáll annak, hogy a klinikus megpróbálja kihúzni, nem valószínű, hogy törése van – egy 12 gyermekpáciensből álló mintában, ez 100%-ban érzékenynek és 88-nak bizonyult.9%-ban specifikus a törésekre (CT-vel diagnosztizálva)

Neuro

• Az áll, alsó ajak zsibbadása, alsó íny vagy a fogak zsibbadása a legvalószínűbb (mentális ideg), a nyelv és az arc zsibbadása is lehetséges (nyelvi és hosszú bukkális ideg)
• A teljes koponyaideg funkciót fel kell mérni és dokumentálni kell, amennyire csak lehetséges a beteg életkorához és kogníciójához képest

Más megfontolandó pontok

Trauma érte a nyakat?

Győződjön meg róla, hogy kizárta a légutak veszélyeztetettségét közvetlen trauma, vérömleny vagy idegen testek formájában, valamint a c-gerinc sérüléseit, amelyek az állkapocstöréses gyermekek kb. 4%-ánál együttesen fordulnak elő. A jelentősen sérült alsó állkapocs befolyásolhatja az újraélesztés során alkalmazott állkapocstolások hatékonyságát.

Volt fejsérülés?

Az állkapocscsonttöréses gyermekek legfeljebb 8,5%-ánál írtak le koponyasérülést. Imahara és munkatársai 2008-as tanulmányában az állcsontsérülést szenvedett gyermekek több mint egynegyedénél találtak koponyaalapi törést. Vegye be a fejsérülés bármely aggályos jellemzőjének szűrését az értékelésbe, és vizsgálja meg, ha vörös zászlós jelek vannak jelen.

Vannak-e olyan elveszett fogak, amelyeket nem tudunk kimutatni?

Figyeljen a mellkas röntgenvizsgálatára, ha vannak arra utaló jelek, hogy az eset során elveszett fogak aspirálódhattak ki.

Mi a helyzet a másodlagos és harmadlagos felmérésekkel?

Wolfswinkle és munkatársai (2013) azt találták, hogy az állkapocstörést szenvedett betegek 75%-ának van valamilyen másfajta sérülése, köztük 8%-nak van egy második arctörése.

Vizsgálatok

Ha a törés klinikai gyanúja magas, képalkotásra lesz szükség. Ha sima röntgenfelvételt használunk, akkor választhatunk egy körülbelül hat filmből álló “mandibula-sorozat” vagy egy panorámafelvétel (ortopantomogram vagy Panorex) közül. A sima felvételek mindkét lehetősége a beteg együttműködését igényli, ezért tudatos kisgyermekek számára nem biztos, hogy alkalmas. A CT természetesen gazdagabb részleteket ad, de több sugárzást igényel – valószínűleg akkor lesz rá szükség, ha bonyolultabb törések esetén nyílt sebészeti beavatkozást terveznek.”

kezelés

A beteg kezdeti kezelése a traumás protokollok szerint történjen. Feltételezve, hogy a beteg egyébként stabil, a beteg ED kezelése a diagnózisra és a fájdalomcsillapításra összpontosít, majd a szakorvosi állcsont- és arcsebészeti csoporthoz irányít. A nyílt törések széles spektrumú antibiotikumokat igényelnek

A gyermekgyógyászatban leggyakrabban konzervatív kezelést alkalmaznak. A jelentős malokklúzió nélküli kondiláris törések (mivel a fiatalabb és női betegeknél gyakrabban fordulnak elő) jellemzően jól gyógyulnak konzervatív megközelítéssel. Ez néha nem sebészeti stabilizációt is jelenthet a terület körül.

A gyermeknek a továbbiakban szüksége lehet a gyermekgyógyászati MDT közreműködésére a fájdalomkezelés, a hidratálás és a táplálkozás támogatása érdekében, mivel az állcsontsérülés fájdalmat és félelmet okozhat a szájon át történő táplálkozás körül. Általában lágy diétára van szükség, valamint szájöblítésre, hogy csökkentsék a fertőzés kockázatát a szájüregen belüli vágások vagy műtéti bemetszések esetén.

A funkcionális rehabilitáció magában foglalja a nagy nyalókákkal végzett mozgásterjedelmi gyakorlatokat, vagy azt a kihívást, hogy a gyermek több egymásra helyezett nyelvnyelőt illesszen a szájába. Ez az állkapocsfizioterápia segít csökkenteni az ankylosist és a TMJ diszfunkciót. Ez különösen fontos a hosszan tartó immobilizálás után vagy a fiatalabb gyermekeknél, akik a sérülést követően esetleg nehezebben mozognak normálisan.

A törések kis része formálisabb sebészeti rögzítést igényel. A fogazati stádiumtól függően stabil fogak használhatók a rögzítéshez (fogak közötti drótozás). A síneket az ínyen keresztül vezetett circum-mandibuláris drótokkal lehet a csonthoz rögzíteni. Egyes törések formális maxillomandibuláris rögzítést igényelnek, amely során az állkapcsot a maxillához rögzítve stabilizálják – a köznyelvben “az állkapocs drótozásának” nevezik. Ez jelentős hatással van a táplálkozásra, mivel a betegnek teljesen folyékony étrendre van szüksége, amíg a drótok a helyükön vannak.

Egyes esetekben nyílt reponálásra és belső rögzítésre van szükség, bár a nagyobb reponálás ritka a gyermekbetegeknél, akiknél a csont rugalmassága miatt nagyobb valószínűséggel alakulnak ki greenstick-törések. Valamilyen külső vagy belső stabilizációra nagyobb valószínűséggel van szükség többszörös törések esetén, mivel az állkapocs állandó használatban van, így a funkció a stabilitástól függ.

Potenciális szövődmények

• Osteomyelitis, különösen nyílt törések esetén
• Hosszú távú paraesthesia lehetséges – ha ez az ajkakat, az ínyt vagy a nyelvet érinti, hatással lehet a beszédre vagy az étkezésre
• Malocclusio – mind a sérülésből, mind a gyógyuló terület korlátozott növekedéséből adódóan. Gyakoribb az egyoldali töréseknél. Fogszabályozási vizsgálatot igényel.
• Tempo-mandibuláris ízületi diszfunkció, beleértve mind a csontos ankylosist, mind a funkcionális nehézségeket

A ne felejtsd el a biteket…

• Ez egy nyílt törés? (Ellenőrizte már teljesen a szájüregben?)
• Vannak fogsérülések?
• Van foghúzódási rendellenesség?
• Elégedett a mechanizmussal? Vagy van valamilyen biztonsági aggály?

Kiválasztott hivatkozások

Owusu JA, Bellile ES, Moyer JS et al. Patterns of Pediatric Mandible Fractures in the United States. JAMA Facial Plastic Surgery. 2016; 18(1):37-41

Ghasemzadeh A, Mundinger GS, Swanson EW et al.Treatment of Pediatric Condylar Fractures: A 20-Year Experience. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(6):1279-1288

Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al. Patterns and Outcomes of Pediatric Facial Fractures in the United States: A National Trauma Data Bank felmérése. J Am Coll Surg. 2008; 207(5 ):710-716

Neiner J, Free R, Caldito G. Tongue blade bite test predicts mandible fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(2):121-124

Gelesko S, Markiewicz MR és Bell MB. Felelős és körültekintő képalkotás az arctörések diagnosztikájában és kezelésében. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013; 25(4): 545-560

Sicard L, O’Hana D, Khonsari OH et al. Bilaterális temporomandibularis ízületi ficam gyermekeknél. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; 76(11): 2307-2315

Forshaw RJ. A temporomandibularis ízületi ficam redukciója: egy ősi technika, amely kiállta az idők próbáját. British Dental Journal. 2015; 218:691-693

Wolfswinkle E, Hollier L, Monson L et al. Management of pediatric mandible fractures. Otolaryngol Clin N Am. 2013; 46:791-806

https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb

összes hozzászólása

Minden hozzászólása