Un adolescent de quinze ans nommé Jason boitille dans l’A&E à minuit avec un œil noir, une lèvre fendue et une douleur à la mâchoire, la pire autour de l’angle gauche de la mandibule. Il est réservé sur ce qui lui est arrivé. Il est réticent à donner son nom complet ou à ce qu’on appelle ses parents. Vous sentez une odeur de cigarette sur ses vêtements et vous vous demandez s’il n’est pas en état d’ébriété. Il dit qu’il est engourdi lorsqu’il touche son menton mais que c’était vraiment douloureux lorsqu’il a essayé de manger des chips dans la salle d’attente.

Incidence

Les enfants souffrant de blessures faciales se fracturent rarement un os ; cela a été attribué à la plus grande taille du crâne par rapport au visage (offrant une certaine protection aux os du visage) ainsi qu’à la diminution de la probabilité que les enfants s’engagent dans des activités qui fracturent les os du visage (combats/agressions, accidents de moto ou de vélo à grande vitesse, chutes importantes). On pense également que la stabilité des dents non érigées, l’élasticité accrue des os et l’adiposité faciale plus généreuse ont un effet protecteur. Tous ces facteurs sont plus vrais chez les jeunes enfants et diminuent avec l’âge, donc sans surprise, les fractures faciales deviennent plus probables chez les enfants plus âgés et les jeunes.

Les fractures sont subies dans environ 1 à 15% des blessures faciales pédiatriques. Lorsqu’une fracture est subie, l’os cassé le plus courant est la mandibule.

Dans une grande cohorte américaine de près de 9000 enfants et jeunes de moins de 18 ans présentant des fractures de la mandibule, l’âge moyen de présentation était de 14 ans, les trois quarts survenant chez des adolescents de 13 à 18 ans. Comme pour de nombreuses blessures, les fractures mandibulaires étaient significativement plus fréquentes chez les garçons. Les fractures mandibulaires sont toutefois rares. Cette cohorte ne représente que 0,03% de toutes les visites aux urgences chez les moins de 18 ans.

Mécanisme de la blessure

En Amérique, environ un tiers des fractures de la mandibule chez les moins de 12 ans sont causées par des chutes (légèrement biaisées par les filles qui sont plus susceptibles de subir des blessures lorsqu’elles sont plus jeunes) et 16% par des accidents de la route. Chez les 13-18 ans, la cause la plus fréquente est l’agression (39,9%) et ces patients sont plus souvent des hommes. Les autres causes fréquentes étaient les accidents de vélo et les sports. Dans une cohorte plus petite de 64 cas, plus de la moitié ont été causés par des accidents de la route, suivis par des chutes dans un cinquième des cas, ce qui reflète peut-être leur skew de patients plus jeunes (de 1,7 mois à 14 ans).

Types de fractures

Le mécanisme est quelque peu prédictif de la blessure. Les enfants plus jeunes sont plus susceptibles de subir une fracture condylienne, subie lorsqu’un coup direct provenant du dessous du menton rayonne jusqu’aux condyles, comme lors d’une chute sur le menton. Un impact direct au centre du menton, comme on le voit dans les cas d’épilepsie ou de syncope lorsqu’il y a une chute sans tentative de se rattraper, peut entraîner une « fracture de garde » des deux condyles mandibulaires et de la symphyse centrale.

En revanche, les adolescents présentent un éventail beaucoup plus large de blessures, la plus fréquente se situant à l’angle (17,6 %), suivie du condyle et du ramus. Cela peut refléter les différents angles d’impact des agressions et des accidents de véhicules. Environ la moitié des fractures de l’angle mandibulaire chez les adolescents sont causées par une agression, en accord avec le lieu d’atterrissage probable d’un « crochet à la mâchoire ».

Présentation

Les symptômes et les signes d’une fracture mandibulaire comprennent la douleur, la malocclusion, les lésions dentaires et les lacérations faciales en particulier autour de l’oreille et dans le canal auditif.

La paresthésie peut survenir le plus typiquement d’une perturbation du nerf mental (une branche de la branche mandibulaire du nerf crânien V – le nerf trijumeau), qui émerge à travers le foramen mental vers l’extrémité antérieure du menton. On peut donc s’attendre à une paresthésie si l’impact et/ou la fracture sont assez centraux vers la protubérance mentale. Les zones alimentées par le nerf mental qui peuvent perdre toute sensation sont la gencive inférieure, la lèvre inférieure et la peau au-dessus du menton.

Des lésions du nerf lingual (qui fournit une innervation sensorielle aux deux tiers antérieurs de la langue) ou du nerf buccal long (qui fournit une innervation sensorielle aux membranes buccales de la bouche, aux joues) sont également possibles.

Fractures versus luxations

La luxation de la mandibule au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire est rare chez le jeune enfant. Cependant, lorsqu’elle se produit, elle peut être facilement identifiée par l’incapacité totale de fermer la bouche – associée à la bave, à l’incapacité de manger et à la difficulté de parler. Une dislocation traumatique peut se produire dans les cas où le traumatisme a eu un impact vers le bas sur une bouche partiellement ouverte. Des fractures/dislocations combinées indiquent généralement un traumatisme plus grave.

Dans de très rares occasions, la dislocation de l’ATM peut se produire spontanément sans traumatisme. Deux cas de ce type ont été décrits en France. Compte tenu de leur rareté, les auteurs suggèrent que la mandibule luxée chez l’enfant devrait inciter à envisager une maladie du tissu conjonctif, des troubles du mouvement dystonique ou une épilepsie.

Dans une simple luxation sans fracture, la mandibule peut être relocalisée en appliquant une pression intra-orale bimanuelle inférieure puis dorsale. Cette technique « traditionnelle » est si performante qu’elle est conduite de la même manière depuis plus de 3000 ans et c’est l’une des techniques décrites sur l’ancien papyrus égyptien « Edwin Smith ». Les Égyptiens ne détenaient cependant pas le monopole de la réduction de l’ATM : avec une seringue de 10 ml ou une poussée modérée de la mâchoire, la mandibule peut souvent être relocalisée sans avoir besoin de sédation chez les adolescents plus âgés.

Assessment

Bien sûr, les patients se présentant après un traumatisme à fort impact nécessitent en priorité un examen primaire et une réanimation si nécessaire. En supposant que notre patient est stable et que nous devons seulement évaluer les blessures de la mandibule, nous pouvons alors procéder selon le schéma musculo-squelettique standard : regarder, sentir, bouger, état neurovasculaire.

Look

• Aucune asymétrie évidente du visage ?
• Les ecchymoses et les gonflements peuvent donner des indices sur les emplacements possibles des fractures
• Des signes d’impact sur/sous le menton peuvent suggérer une ou des fractures par écrasement du condyle
• La présence de corps étrangers dans la plaie peut modifier la prise en charge

.

Vérifier l’intérieur de la bouche

• Les blessures dentaires doivent être notées et les blessures aux dents permanentes nécessitent un dentiste d’urgence
• Ne pas oublier que des corps étrangers peuvent se trouver dans la bouche
• Des lacérations intra-orale peuvent en faire une fracture ouverte
• Toute fracture à travers une région portant une dent est classée comme une fracture ouverte

Regardez à l’intérieur des oreilles

• Les fractures condyliennes peuvent provoquer des saignements ou des ecchymoses sur la paroi antérieure du canal auditif

Palpez

• les os pour toute marche, une sensibilité ponctuelle ou une instabilité – idéalement, la palpation devrait être à la fois externe ET intra-orale si l’enfant peut le tolérer
• L’examen bimanuel de la mandibule peut aider à trouver des déviations dans la symétrie

Mouvement

• Il faut demander au patient de mordre et l’interroger sur la douleur tout en observant la (mal)occlusion. Un jeune enfant peut avoir plus de facilité à comprendre le fait de mordre un abaisse-langue que de faire un mouvement de morsure sur rien. L’occlusion de base chez un enfant peut ne pas être droite en fonction de son stade de développement dentaire, il faut donc vérifier avec les parents s’ils ont la même apparence que la normale
• Palper l’articulation temporomandibulaire pendant les mouvements de la mâchoire pour sentir tout mouvement latéral des condyles

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• Un trismus peut être présent, ce qui représente souvent un spasme musculaire
• Un patient qui peut mordre un abaisse-langue entre ses dents de chaque côté de la bouche et résister au clinicien qui essaie de le retirer a peu de chances d’avoir une fracture – dans un échantillon de 12 patients pédiatriques, cet examen s’est avéré sensible à 100% et spécifique à 88.9% spécifiques pour les fractures (diagnostiquées sur le CT)

Neuro

• Les engourdissements du menton, de la lèvre inférieure, de la gencive inférieure ou des dents sont les plus probables (nerf mental) avec un engourdissement de la langue et de la joue également possible (nerf lingual et buccal long)
• La fonction complète des nerfs crâniens doit être évaluée et documentée autant que possible pour l’âge et la cognition du patient

Autres points à considérer

Y a-t-il eu un traumatisme au cou ?

Assurez-vous d’avoir exclu une compromission des voies respiratoires, sous forme de traumatisme direct, d’hématome ou de corps étranger, et des lésions du rachis cervical, qui coexistent chez environ 4% des enfants présentant des fractures de la mandibule. Une mandibule significativement endommagée peut affecter l’efficacité des poussées de la mâchoire pendant la réanimation.

Y avait-il un traumatisme crânien ?

Des traumatismes intracrâniens ont été décrits chez jusqu’à 8,5 % des enfants ayant une fracture de la mandibule. Une étude réalisée en 2008 par Imahara et al a trouvé des fractures de la base du crâne chez plus d’un quart des enfants présentant des blessures de la mandibule. Incluez le dépistage de toute caractéristique inquiétante de traumatisme crânien dans votre évaluation et enquêtez si des signaux d’alarme sont présents.

Y a-t-il des dents perdues qui ne sont pas comptabilisées ?

Envisagez une radiographie pulmonaire s’il y a des indices que des dents perdues pourraient avoir été aspirées pendant l’incident.

Qu’en est-il des enquêtes secondaires et tertiaires ?

Wolfswinkle et al (2013) ont trouvé que 75% des patients avec des fractures de la mandibule ont un autre type de blessure, dont 8% ont une deuxième fracture faciale.

Investigations

Si la suspicion clinique d’une fracture est élevée, une imagerie sera nécessaire. Si l’on utilise des radiographies simples, on a alors le choix entre une « série mandibulaire » composée d’environ six films, ou une vue panoramique (orthopantomogramme ou Panorex). Les deux options de radiographies simples nécessitent la coopération du patient, ce qui peut ne pas convenir aux jeunes enfants conscients. Le CT, bien sûr, donne des détails plus riches mais nécessite plus de radiations – il est susceptible d’être nécessaire si une intervention chirurgicale ouverte est prévue pour des fractures plus complexes.

Management

La gestion initiale du patient doit être conforme aux protocoles de traumatologie. En supposant que le patient soit par ailleurs stable, la prise en charge aux urgences du patient se concentrera sur le diagnostic et le contrôle de la douleur, puis l’orientation vers l’équipe chirurgicale spécialisée maxillo-faciale. Les fractures ouvertes nécessitent des antibiotiques à large spectre

Une gestion conservatrice est le plus souvent utilisée en pédiatrie. Les fractures condyliennes (comme celles qui sont plus souvent subies chez les patients plus jeunes et les femmes) sans malocclusion significative guérissent généralement bien avec une approche conservatrice. Celle-ci peut parfois utiliser une stabilisation non chirurgicale autour de la zone.

Pour la suite, l’enfant peut avoir besoin de l’apport de la PCT pédiatrique pour soutenir la gestion de la douleur et l’hydratation et la nutrition, car une blessure de la mâchoire peut entraîner une douleur et une peur entourant la prise orale. Un régime alimentaire mou est généralement nécessaire, ainsi qu’un bain de bouche pour réduire les risques d’infection avec toute lacération intra-buccale ou incision chirurgicale.

La rééducation fonctionnelle comprend des exercices d’amplitude de mouvement avec de grosses sucettes ou en mettant l’enfant au défi de faire entrer des abaisse-langues plus empilés dans sa bouche. Cette physiothérapie de la mâchoire permet de réduire l’ankylose et le dysfonctionnement de l’ATM. Ceci est particulièrement important après une immobilisation prolongée ou chez les jeunes enfants qui peuvent être plus réticents à bouger normalement après leur blessure.

Un petit nombre de fractures nécessitera une fixation chirurgicale plus formelle. Selon le stade dentaire, des dents stables peuvent être utilisées pour la fixation (câblage inter-dentaire). Les attelles peuvent être maintenues à l’os par des fils circon-mandibulaires passés à travers les gencives. Certaines fractures nécessitent une fixation maxillomandibulaire formelle, qui consiste à stabiliser la mandibule en l’attachant au maxillaire – ce que l’on appelle familièrement « la fermeture de la mâchoire ». Cela a des implications importantes pour la nutrition, car le patient devra suivre un régime entièrement liquide pendant que les fils sont en place.

Occasionnellement, une réduction ouverte et une fixation interne sont nécessaires, bien qu’une réduction majeure soit rare chez les patients pédiatriques, dont l’élasticité osseuse signifie qu’ils sont plus susceptibles de subir des fractures en bois vert. Une certaine forme de stabilisation, qu’elle soit externe ou interne, est plus susceptible d’être nécessaire lorsque des fractures multiples sont présentes, car la mâchoire est en utilisation constante, donc la fonction repose sur la stabilité.

Complications potentielles

• Ostéomyélite, en particulier dans les fractures ouvertes
• Une paresthésie à long terme est possible – si cela affecte les lèvres, les gencives ou la langue, cela peut avoir un impact sur la parole ou l’alimentation
• Malocclusion – à la fois à cause de la blessure et de la croissance limitée dans la zone de guérison. Plus fréquente dans les fractures unilatérales. Nécessite une évaluation orthodontique.
• Dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire comprenant à la fois une ankylose osseuse et des difficultés fonctionnelles

Les bits à ne pas oublier…

• S’agit-il d’une fracture ouverte ? (Avez-vous vérifié entièrement l’intérieur de la bouche ?)
• Y a-t-il des blessures dentaires ?
• Y a-t-il une malocclusion ?
• Etes-vous satisfait du mécanisme ? Ou y a-t-il un problème de sauvegarde ?

Références sélectionnées

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https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb

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